年輕女教師的猝然離世令人惋惜忧换，但患者走進(jìn)急診搶救室20分鐘后就出現(xiàn)了心跳驟停的情況，甚至搶救了6小時(shí)都回天乏術(shù)潮改，這原因何在？
2015年4月1日12:18分腹暖，26歲的女老師曾思月因身體不適汇在，在母親的陪同下前往漳州市醫(yī)院就診，誰料到進(jìn)入急診搶救室后不久患者發(fā)生2次抽搐微服、意識(shí)喪失趾疚，ECG示室速（VT）、室顫（Vf）以蕴，急診醫(yī)生立即實(shí)施搶救糙麦，經(jīng)緩慢靜推利多卡因0.1 g，反復(fù)電復(fù)律丛肮、胸外按壓赡磅、氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、藥物應(yīng)用等措施后宝与，仍無法恢復(fù)至竇性心律焚廊，搶救至18:28，患者心跳呼吸無法恢復(fù)习劫，ECG呈一直線咆瘟，宣布臨床死亡。家屬稱患者主訴有類似感冒的不適癥狀诽里，發(fā)病前沒有什么既往史袒餐，家屬無法接受患者突然死亡的事實(shí)，懷疑醫(yī)院有醫(yī)療過錯(cuò)谤狡，提出醫(yī)療事故鑒定灸眼。
由于患者病情發(fā)展極快，而且需要反復(fù)除顫墓懂，考慮患者發(fā)病前一晚自覺有不適癥狀焰宣，筆者與認(rèn)識(shí)的醫(yī)生們一起討論，得出這是一例由暴發(fā)性心肌炎引起的心室電風(fēng)暴（VES）的結(jié)論捕仔。
心室電風(fēng)暴匕积，又稱室速風(fēng)暴、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）風(fēng)暴榜跌、交感風(fēng)暴闪唆，簡(jiǎn)稱電風(fēng)暴。是由于心電極度不穩(wěn)導(dǎo)致的最危重的惡性心率失常斜做，死亡率極高苞氮，是心源性猝死最重要的機(jī)制。2006年ACC/AHA/ESC的“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次對(duì)VES進(jìn)行明確定義瓤逼，即24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT和（或）Vf笼吟，間隔竇性心律库物，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。多見于ICD植入術(shù)后和急性或陳舊性心肌梗死患者贷帮，反復(fù)發(fā)作的VT和Vf可致血流動(dòng)力學(xué)障礙戚揭、死亡，預(yù)后不良撵枢。
VES的病因?qū)W
1民晒、冠心病、心力衰竭锄禽、ICD植入術(shù)后潜必；
2、遺傳性心律失常：原發(fā)性長(zhǎng)/短QT間歇綜合征沃但、Brugada綜合征磁滚、兒茶酚胺性敏感性多形性VT、家族猝死綜合征等宵晚；
3垂攘、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：情緒激動(dòng)、顱腦損傷淤刃、腦血管意外急性期晒他；
4、心肌惨菁帧：擴(kuò)張型心肌病陨仅、致心律失常性心肌病等；
5耕陷、電解質(zhì)紊亂：重度血鉀掂名、血鎂過低/過高据沈、重度酸中毒等哟沫；
6、藥物：腎上腺素锌介、異丙腎上腺素嗜诀、多巴胺、多巴酚丁胺等孔祸。
VES的根本發(fā)病機(jī)制是交感神經(jīng)過度興奮隆敢。交感神經(jīng)遍布全身，其激活可波及整個(gè)系統(tǒng)崔慧，引起各臟器的廣泛反應(yīng)拂蝎，但心臟和血管的反應(yīng)最敏感，交感神經(jīng)阻滯治療可有效地阻斷VES的發(fā)作惶室。交感神經(jīng)的激活呈惡性循環(huán)使VES加劇温自，當(dāng)機(jī)體受到外源性或內(nèi)源性兒茶酚胺刺激時(shí)玄货，體內(nèi)的兒茶酚胺濃度急劇增高，過量的兒茶酚胺與受體結(jié)合悼泌，使細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型最終改變導(dǎo)致大量鈉松捉、鈣離子內(nèi)流鉀離子外流引發(fā)各種惡性心律失常。同時(shí)馆里，希氏-浦肯野系統(tǒng)（HPS）傳導(dǎo)異嘲溃可能為VES提供電病理生理基礎(chǔ)。VES與HPS的折返鸠踪、觸發(fā)和/或自律性異位電沖動(dòng)有關(guān)丙者。HPS異位電沖動(dòng)不僅在VT/Vf時(shí)起重要的觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)作用，而且可逆向傳導(dǎo)营密，阻滯房室下傳蔓钟，促使VT/Vf反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為VES卵贱。
圖示：交感興奮引發(fā)VES的示意圖
VES的發(fā)作預(yù)兆的ECG表現(xiàn)
1滥沫、竇性心動(dòng)過速、單形或多形室性期前收縮增多（急性心肌梗死患者出現(xiàn)R on T現(xiàn)象）键俱、ST段較前抬高或壓低兰绣、T波較前增高或增深、新出現(xiàn)U波異常等编振；
2缀辩、原發(fā)性（遺傳性）離子通道病可出現(xiàn)QTc間期更長(zhǎng)或更短、Burgada波踪央、Epsilon波或Osborn波更顯著等臀玄；
3、獲得性離子通道病可出現(xiàn)Niagara瀑布樣T波畅蹂、T波電交替或?qū)挻蠡谓∥蕖波電交替等；
4液斜、暈厥伴有室性期前收縮患者可合并三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律累贤、束支與分支阻滯或H-V間期延長(zhǎng)、H波分裂等少漆。
回到病例臼膏，雖然未能確認(rèn)搶救途中是否有恢復(fù)竇律的存在，但患者先后2次抽搐說明了患者出現(xiàn)了2次“阿-斯綜合征”（或稱心源性暈厥示损，指任何原因的心排出量突然銳減而引起的急性腦缺血綜合征）渗磅，根據(jù)現(xiàn)有資料來看，患者極有可能發(fā)生了2次VT和/或Vf，理論上符合VES的診斷始鱼。而且使用抗室性心律失常的常用藥——利多卡因论巍，以及反復(fù)電除顫都收效甚微這一點(diǎn)看，更加符合VES的特點(diǎn)风响。
VES的臨床特點(diǎn)
1嘉汰、VES的特征性表現(xiàn)是發(fā)作性暈厥、抽搐状勤；
2鞋怀、出現(xiàn)血壓升高、呼吸心率增快等交感興奮表現(xiàn)持搜；
3密似、常規(guī)抗心律失常藥物和電復(fù)律治療效果不佳，或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律葫盼，VT残腌、Vf反復(fù)發(fā)作。
VES的處理
1贫导、電復(fù)律/電除顫：在VES發(fā)作的急性期抛猫，電復(fù)律/電除顫是是恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施。但是光依賴電復(fù)律/電除顫是不行的孩灯，因?yàn)閂ES會(huì)反復(fù)出現(xiàn)VT/Vf闺金，那勢(shì)必會(huì)頻繁進(jìn)行電復(fù)律/電除顫，這樣會(huì)導(dǎo)致心肌損傷峰档，心肌細(xì)胞凋亡败匹，使心功能進(jìn)一步惡化，加重心律失常的發(fā)作讥巡。因此在電復(fù)律/電除顫的同時(shí)掀亩，要聯(lián)合藥物治療，在抑制VES的同時(shí)防止其復(fù)發(fā)欢顷。
2槽棍、藥物治療：前面說過，VES的主要發(fā)病機(jī)制是交感興奮吱涉，因而美托洛爾刹泄、艾司洛爾等β受體阻滯劑就成為首選藥物外里，也是單獨(dú)使用最有效的藥物怎爵，但要注意的是這類藥物會(huì)短時(shí)間內(nèi)使β受體完全抑制；次選藥物是胺碘酮盅蝗，對(duì)于心肌缺血引起的VES會(huì)有較好的療效鳖链，必要時(shí)可與β受體阻滯劑聯(lián)用，甚至加上第三種藥物（如利多卡因）聯(lián)合治療，但也有加重心律失常的可能芙委；對(duì)于特殊疾病如Brugada綜合征引起的VES逞敷，按情況選用異丙腎上腺素、奎尼丁灌侣、維拉帕米等治療推捐。
3、ICD植入：是目前治療和預(yù)防VES最佳的非藥物治療方法侧啼，尤其是對(duì)于不能完全驅(qū)除VES病因（如Brugada綜合征等遺傳性離子通道才Ｆ狻）的患者更加重要。但約有20%的ICD植入患者會(huì)出現(xiàn)VES復(fù)發(fā)痊乾，這時(shí)要找到并驅(qū)除誘因皮壁、酌情調(diào)整ICD參數(shù)并聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。
4哪审、針對(duì)病因和誘因的治療：血運(yùn)重建蛾魄、糾正電解質(zhì)紊亂、改善心功能等湿滓。
5滴须、其他：射頻消融短期療效較好，但長(zhǎng)期療效需要與藥物聯(lián)合應(yīng)用叽奥。
VES作為一種死亡率極高描馅、病程發(fā)展極快、預(yù)后不良的臨床重癥而线，會(huì)使許多醫(yī)生措手不及铭污，也希望死者家屬理性面對(duì)。
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