來源:2018-05-07中國保險報

本文所稱保險欺詐危害“外溢性”是指保險欺詐行為在對保險行業(yè)內部承保公司及與之相關保險消費者造成經濟損失之外绪爸，對其他人湾碎、社會治理造成的損失。研究此問題奠货，目的在于切實提高保險公司和保險行業(yè)的風險經營能力介褥，減少基于牟取非正當保險利益而故意制造的風險事故，致力于和諧社會建設递惋。

本文以公開資料為素材柔滔，通過解讀相關保險監(jiān)管規(guī)定和剖析近年來非常典型的保險欺詐案件，試圖揭擺保險欺詐危害“外溢性”特征萍虽，對改善保險經營提出意見和建議睛廊。

基本分類：臨時起意和蓄謀已久

按照不同的標準，林林總總的保險欺詐案件可以有不同的分類杉编。按照實施保險欺詐行為主觀心理活動超全，可以分為臨時起意和蓄謀已久兩大類。

臨時起意邓馒。此類保險欺詐案件卵迂，往往是出險在先，欺詐念頭產生以及實施在后绒净，其中不存在惡意制造風險事故的情節(jié)。典型的案件：一是在健康保險中的帶病投保案件偿衰，詐騙者發(fā)現(xiàn)已經換上某種重大疾病挂疆，才開始投保相應險種，例如江蘇無錫帶病投保騙保案件（下文稱“案例一”）下翎；二是機動車輛出險后由適格的駕駛員“頂包”缤言，將存在酒駕、無證駕駛等情節(jié)的駕駛員臨時更換為有合法駕駛資格且在正常駕駛狀態(tài)的駕駛員视事；三是各類責任保險賠償案件中胆萧，偽造身份資料，將受害人身份由賠償標準低的修改為賠償標準高俐东。相對而言跌穗，此類欺詐案件危害的對象和客體主要是承保的保險公司，危害外溢性較小或者沒有虏辫。

蓄謀已久蚌吸。此類保險欺詐案件，保險欺詐實施人往往故意制造貌似符合條件的風險事故進行保險索賠砌庄。典型的案件：一是機動車輛保險中羹唠，以二手豪華車為道具奕枢，以車險中車損險為目標的車險詐騙案件。例如佩微，經央視等媒體報道的赤峰騙保案件（下文稱“案例二”）缝彬。二是意外傷害保險欺詐案件中，故意制造風險事故甚至存在故意剝奪他人生命的案件哺眯。例如谷浅，發(fā)生在江蘇常州的丈夫李某伙同同學周某故意殺害妻子廖某的騙保案件（下文稱“案例三”），發(fā)生在安徽省靈璧的騙保案件（主犯為保險從業(yè)人員族购，下文稱“案例四”）壳贪，發(fā)生在浙江臺州的故意碰瓷詐騙案件（下文稱“案例五”）。相對而言寝杖，此類欺詐案件危害的對象和客體除了承保的保險公司之外违施，嚴重威脅到他人生命，并且給社會治理平添了負擔瑟幕。所以磕蒲，應當引起高度警惕。

“外溢”透視：內因和外因

保險行業(yè)是一種經營風險的商業(yè)行業(yè)只盹，是一種風險管控工具辣往，是社會治理體系的重要組成部分。預防保險欺詐殖卑，對于維持自身正常經營站削、保護保險消費者合法權益和完善社會治理體系都具有積極作用。反之孵稽，出現(xiàn)保險欺詐许起，必然會傷害到上述3個方面的利益，也會反映出上述三方主體中存在的瑕疵甚至短板菩鲜。根據唯物辯證法的世界觀和方法論园细，保險欺詐的根源同時兼具內因和外因。

內因接校。有兩大根源：一是審核流于形式猛频。在案例二中，存在投保車輛價格虛高問題蛛勉，這是誘發(fā)車險欺詐的關鍵因素鹿寻；在案例三中，存在丈夫李某將受益人由人數眾多的法定受益人修改成丈夫本人為指定受益人的情節(jié)董习，這是驅使丈夫殺妻騙保的重要因素烈和。通過解析，反映了同一家保險公司內控制度和執(zhí)行存在完善的空間皿淋。二是行業(yè)信息封閉招刹。上述5個案件存在的共性情節(jié)恬试，是保險公司在收到報案材料以后才發(fā)現(xiàn)存在“多頭投保”情節(jié)疯暑。具體細節(jié)训柴，由于相關報道比較詳細，本文不再贅述妇拯。通過解析幻馁，反映了保險行業(yè)內部保險公司之間信息不共享，凸顯“信息孤島”現(xiàn)象外因越锈。案例一中仗嗦，被保險人為一名醫(yī)生，先后承保的保險公司無從獲悉其個人的健康檔案甘凭；案例四中稀拐，承保的保險公司無從順利獲悉交警部門出具的交通事故責任認定書。加強醫(yī)療丹弱、交通等社會管理系統(tǒng)建設德撬，方便各方面信息共享，自然鏟除此類保險欺詐案件產生的溫床躲胳。通過解析蜓洪，反映了社會治理體系中，各行業(yè)之間信息不對稱坯苹。

組合措施：管人員隆檀、管流程、重系統(tǒng)

既然保險欺詐的根源粹湃、危害是多元化的刚操，打擊保險欺詐也必須采取系統(tǒng)的組合措施，但是再芋，鑒于目前社會治理系統(tǒng)建設進程和保險行業(yè)的能力，打擊保險欺詐還是要首先立足于在保險行業(yè)內部改進經營和管理坚冀，主動去預防保險欺詐济赎。

一是加強人員管控，提高綜合素質记某。

合同是保險經營的重要載體司训，射幸性又是保險經營的核心特征。保險產品的性能是由保險責任和除外責任共同表述液南，介紹此類產品不能像電視機壳猜、汽車、飲料等實體產品滑凉，可以演示统扳、可以體驗喘帚；也不像銀行存貸款業(yè)務、中間業(yè)務等咒钟，可以非常直接地計算吹由；對于健康保險產品需要具備一定的醫(yī)學知識≈熳欤客觀上對從業(yè)人員的要求更高倾鲫。然而，伴隨著《保險法》（2015版）的修改萍嬉，取消了從業(yè)人員考試發(fā)證制度乌昔，加上個別保險機構在人員管理上的松懈，在保險銷售環(huán)節(jié)對于風險掌握程度不高壤追。所以磕道，加強人員培訓，也就需要擺到更加重要的位置大诸。培訓內容設計中捅厂，至少要求從業(yè)人員應當具備基本的職業(yè)道德。

二是加強流程管控资柔，提高經營能力焙贷。

流程管理是保險公司內控制度建設的關鍵內容。完善流程管理贿堰，也要借鑒保險欺詐中反映出的問題辙芍，進行針對性整改。結合案例二羹与，規(guī)范車險核保流程故硅；結合案例三，規(guī)范受益人變更流程纵搁；結合案例四吃衅，規(guī)范核賠流程。

三是加強技術改革腾誉，提高管理效力徘层。

在當前信息技術發(fā)展的基礎上，加大對信息系統(tǒng)建設認識和投入力度利职，輔助管理趣效。結合案例二，其實猪贪，車險領域的騙保在整個騙保案件中無論是數量還是金額都是遙遙領先跷敬，其中最主要的就是以豪華二手車為道具的車險欺詐。建議通過系統(tǒng)管理热押，在系統(tǒng)中預先設置好汽車折舊系數西傀，在原始數據正確的基礎上斤寇，自動會計算出投保車險折舊后的價值，就會避免此類欺詐案件的發(fā)生池凄。

魔高一尺抡驼，道高一丈。伴隨著保險業(yè)的發(fā)展肿仑，打擊保險欺詐案件任重道遠致盟，要遵循唯物辯證法的世界觀和方法論，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面尤慰，加強打擊蓄謀已久型的保險欺詐行為馏锡、遏制“外溢”欺詐案件發(fā)生，才能更好地發(fā)揮作用保險行業(yè)經濟補償和參與社會治理的作用伟端。