肺栓塞通常被認(rèn)為一種疾病進(jìn)行診治系洛，但事實(shí)上肺栓塞更是一種疾病的表現(xiàn)形式，導(dǎo)致肺栓塞的原因反而更應(yīng)引起醫(yī)師的重視略步。它不但決定患者本身的抗凝方案及預(yù)后描扯，還可能提示存在潛在的家族性VTE。特殊患者的功能篩查及遺傳篩查趟薄，對(duì)于該疾病群的預(yù)防尤為重要绽诚。

病史

67歲男性，因"發(fā)作性胸痛2月"入院杭煎。

現(xiàn)病史

患者于2個(gè)月前無誘因出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛恩够，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮"肺炎"羡铲，予抗感染治療后蜂桶，癥狀緩解不徹底，20余天前出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降也切，2天后出現(xiàn)痰中帶血扑媚。

既往史

5年前因下肢腫脹在協(xié)和醫(yī)院診斷為左下肢深靜脈血栓，曾予抗凝藥及穿著彈力襪治療雷恃，后自行停藥疆股。

個(gè)人史及家族史

已婚，職業(yè)為農(nóng)民褂萧；抽煙押桃、無飲酒史；久居本地。無藥物過敏史唱凯。家族史中羡忘，1兒下肢深靜脈血栓。

體格檢查

生命體征：無發(fā)熱磕昼，心率86次/分卷雕，血壓112/72 mmHg，呼吸頻率20次/分票从。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)局灶感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙漫雕；第Ⅱ至Ⅻ腦神經(jīng)正常。頸靜脈壓正常峰鄙。雙肺呼吸音稍粗浸间。心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。無腹型肥胖吟榴，觸診無壓痛魁蒜，無肝脾腫大。無杵狀指吩翻、無水腫兜看；雙側(cè)腓腸肌無壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常狭瞎。

問題1：患者入院后查D-二聚體為3232ng/mL细移，心電圖提示SⅠQⅢTⅢ，超聲心動(dòng)圖提示右室增大熊锭，以下哪項(xiàng)最支持肺栓塞的診斷弧轧？

A. D-二聚體升高

B. 心電圖提示SⅠQⅢTⅢ

C. Wells評(píng)分3分

D. 超聲心動(dòng)圖提示右室增大

正確答案：C. Wells評(píng)分3分。

專家解讀：急性肺栓塞不僅臨床表現(xiàn)缺乏特異性球涛，常規(guī)檢查如胸片劣针、心電圖、血?dú)夥治鲆诒狻⒊曅膭?dòng)圖等也缺乏特異性。而通過使用臨床可能性評(píng)估量表鸟廓，有助于提高肺栓塞診斷的臨床準(zhǔn)確性从祝。

常用的臨床可能性評(píng)估量表有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分，二者簡單易懂引谜，所需臨床資料易獲得牍陌，適合基層醫(yī)院。最近员咽，Wells和Geneva評(píng)分法則均進(jìn)一步簡化毒涧，更增加了臨床實(shí)用性，有效性也得到證實(shí)（詳見表1）（表2）贝室。

急性血栓形成時(shí)契讲，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D-二聚體的水平升高。D-二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高著拭，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT帅容。但其他情況也會(huì)使D-二聚體水平升高，如腫瘤银伟、炎癥你虹、出血、創(chuàng)傷彤避、外科手術(shù)等傅物，所以D-二聚體水平升高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。測(cè)定血漿D-二聚體的主要價(jià)值在于能排除急性肺栓塞琉预，尤其是低度可疑患者挟伙，而對(duì)確診無益。

急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)無特異性模孩〖饫可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ榨咐、aVF的ST段壓低和T波倒置介却，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深块茁，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)）齿坷，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞数焊、肺動(dòng)脈高壓永淌、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張共同作用的結(jié)果佩耳，多出現(xiàn)于嚴(yán)重急性肺栓塞的患者遂蛀。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，約見于40％的患者干厚。房性心律失常李滴，尤其心房顫動(dòng)也較多見。

超聲心動(dòng)圖在提示診斷蛮瞄、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值所坯。是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷急性肺栓塞的常用技術(shù)，而且便于急診使用挂捅。超聲心動(dòng)圖可提供急性肺栓塞的直接和間接征象芹助。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷状土，但陽性率低无蜂。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降声诸，右心室和（或）右心房擴(kuò)大酱讶，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動(dòng)脈干增寬等彼乌。但如未能發(fā)現(xiàn)直接征象泻肯，單純超聲心動(dòng)圖提示右心負(fù)荷過重并不能診斷肺栓塞。

問題2：患者心率 86次/分慰照，血壓112/72 mmHg灶挟，超聲心動(dòng)圖提示右室增大，心肌酶陰性毒租。肺栓塞的危險(xiǎn)分層主要關(guān)注哪些指標(biāo)稚铣？

A. 收縮壓＜90mmHg持續(xù)15分鐘

B. 收縮壓下降≥40 mmHg持續(xù)15分鐘

C. 心肌酶升高

D. 超聲心動(dòng)圖提示右室增大

E. 以上皆是

正確答案：以上皆是。

專家解讀：對(duì)可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（住院病死率或30 d病死率）墅垮。初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)惕医，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為高危可疑急性肺栓塞算色。休克或持續(xù)低血壓是指收縮壓＜90 mmHg和（或）收縮壓下降≥40 mmHg抬伺，并持續(xù)15分鐘以上，排除新發(fā)心律失常灾梦、血容量下降峡钓、膿毒血癥。如無休克或持續(xù)性低血壓則為非高稳艉樱可疑急性肺栓塞能岩。此分層意義重大，需據(jù)此決定下一步的診療策略萧福。

超聲心動(dòng)圖及生物標(biāo)記物可以作為危險(xiǎn)分層的補(bǔ)充拉鹃，兩者如有陽性即考慮危險(xiǎn)分層為中危，其中兩者陽性考慮為中-高危统锤，一者陽性考慮為中-低危毛俏。

除了以上評(píng)估方式，ESC指南還提出可使用栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）評(píng)分進(jìn)行30天死亡率預(yù)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估饲窿。為了臨床使用方便，還有更為簡便的簡化版本焕蹄，詳見（表3）逾雄。該評(píng)分使低危患者更容易甄別，有利于篩選可耐受家庭治療的急性肺栓塞患者鸦泳。

問題3：患者接受了利伐沙班15mg Bid口服至3周银锻，而后序貫至利伐沙班20mg Qd至3個(gè)月，期間復(fù)查D-二聚體未見明顯升高做鹰。目前指南推薦可單藥用于中危肺栓塞急性期治療口服藥物有哪些击纬？

A. 華法林

B. 利伐沙班

C. 達(dá)比加群酯

D. 阿哌沙班

正確答案：B. D. 利伐沙班、阿哌沙班钾麸。

專家解讀：2014年ESC指南指出新型口服抗凝藥可替代華法林用于初始抗凝治療更振。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7 d（阿哌沙班）需增加口服劑量饭尝。

維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist肯腕，VKA）一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林钥平、硝芐丙酮香豆素实撒、苯丙香豆素、苯茚二酮等涉瘾，其中華法林國內(nèi)最常用知态。華法林通過抑制依賴維生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ立叛、Ⅸ负敏、Ⅹ）合成發(fā)揮抗凝作用。通常初始需與普通肝素囚巴、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用原在。為達(dá)到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素彤叉、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5 d以上庶柿，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素秽浇、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉浮庐。

達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用。

利伐沙班柬焕、阿哌沙班审残、達(dá)比加群及依度沙班共4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者。2015年利伐沙班在中國獲準(zhǔn)治療DVT預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證斑举，其他新型口服抗凝藥物尚無肺栓塞相關(guān)適應(yīng)證搅轿。

問題4：患者3個(gè)月后至我中心復(fù)查，行抗凝蛋白檢測(cè)提示蛋白S活性31%富玷¤捣兀抗凝血蛋白的檢測(cè)要求是既穆？

A. 肺栓塞發(fā)病10天內(nèi)

B. 使用低分子量肝素期間

C. 華法林抗凝期間

D. 停用華法林后2周

正確答案：D. 停用華法林后2周。

專家解讀：在靜脈血栓事件的急性期可因抗凝蛋白消耗雀鹃，出現(xiàn)抗凝蛋白水平的短暫下降幻工，故不推薦在VTE急性期進(jìn)行抗凝蛋白活性水平的檢測(cè)。

肝素抗凝治療可能會(huì)干擾抗凝血酶活性的檢測(cè)結(jié)果黎茎，建議停用肝素24 h以上進(jìn)行檢測(cè)囊颅。華法林抗凝治療常伴有蛋白C和蛋白S活性水平的下降，蛋白C和蛋白S活性的檢測(cè)應(yīng)在完成口服抗凝治療傅瞻，停用華法林至少2周以后進(jìn)行踢代。抗凝蛋白活性水平的檢測(cè)還易受其他獲得性因素（包括生理性因素）的影響俭正，出現(xiàn)一過性降低奸鬓。因此，一般不應(yīng)僅憑一次實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果確診遺傳性抗凝蛋白缺陷掸读。

問題5：患者兒子行抗凝蛋白檢測(cè)提示蛋白S活性26%串远，女兒行蛋白S活性37%。哪些患者及其親屬需要完善易栓癥的篩查儿惫？

A. 老年靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者

B. 無明確VTE家族史的患者

C. 有明確誘因的VTE

D. 復(fù)發(fā)性VTE

正確答案：D. 復(fù)發(fā)性VTE澡罚。

專家解讀：下列情況建議接受遺傳性易栓癥篩查：①發(fā)病年齡較輕（＜50歲）；②有明確VTE家族史肾请；③復(fù)發(fā)性VTE留搔；④少見部位（如下腔靜脈、腸系膜靜脈铛铁、腦隔显、肝、腎靜脈等）的VTE饵逐；⑤特發(fā)性VTE（無誘因VTE）括眠；⑥女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；⑦復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)倍权、胎兒發(fā)育停滯掷豺、死胎等）；⑧口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死薄声；⑨新生兒暴發(fā)性紫癜当船。

已知存在遺傳性易栓癥的VTE患者的一級(jí)親屬在發(fā)生獲得性易栓疾病或存在獲得性易栓因素時(shí)建議進(jìn)行相應(yīng)遺傳性缺陷的檢測(cè)。

處理和預(yù)后

患者使用利伐沙班3個(gè)月足量療程后改為服用利伐沙班10mg Qd默辨，并輔以使用彈力襪德频，我院復(fù)查肺動(dòng)脈CTA示血栓基本消失，肺灌注/通氣顯像提示灌注較前明顯改善缩幸，超聲心動(dòng)圖未見明顯異常抱婉。

討論

肺栓塞的診治難點(diǎn)

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）是常見的心血管系統(tǒng)疾病档叔，也是常見的三大致死性心血管疾病之一桌粉。但由于癥狀不特異蒸绩、與眾多疾病有癥狀交叉，單一輔助檢查不能確診肺栓塞铃肯，病情危重與確診困難并存患亿，臨床實(shí)踐中未能提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)及重視，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中仍存在誤押逼、漏診或診斷不及時(shí)步藕，以及治療不規(guī)范的情況。

肺栓塞通常被認(rèn)為一種疾病進(jìn)行診治挑格，但事實(shí)上肺栓塞更是一種疾病的表現(xiàn)形式咙冗，導(dǎo)致肺栓塞的原因反而更應(yīng)引起醫(yī)師的重視。通過積極追述病史漂彤、詳盡評(píng)估病情雾消，可以篩查出有明確誘因及無明確誘因的肺栓塞患者。是否存在誘因挫望、誘因是否可以去除在制定抗凝治療策略上至關(guān)重要立润，除了可以做到針對(duì)病因的治療以外，還用于評(píng)估患者的抗凝療程媳板。譬如桑腮，針對(duì)抗磷脂綜合征患者，需酌情使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療蛉幸；針對(duì)高同型半胱氨酸血癥的患者破讨，可輔以維生素B及葉酸治療；低抗凝蛋白的患者奕纫，可能不適用華法林等等提陶。

針對(duì)不同的患者，抗凝強(qiáng)度與抗凝療程可能會(huì)有很大的區(qū)別若锁，盡管抗凝并非新鮮的話題搁骑，華法林應(yīng)用也將近50年的今日，仍有大量關(guān)于抗凝強(qiáng)度及療程的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行又固、被推翻仲器。由于血栓性疾病的臨床復(fù)雜性，伴隨密切隨診的個(gè)性化抗凝策略可能是這個(gè)領(lǐng)域的唯一出路仰冠。

教學(xué)點(diǎn)

1. 肺栓塞是臨床中常見的危重癥疾病乏冀，因臨床癥狀、一般輔助檢查不特異洋只，存在較大的診治困難辆沦，可根據(jù)Wells評(píng)分及Geneva評(píng)分進(jìn)行初步的臨床判斷昼捍，而后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、右心功能肢扯、生物標(biāo)記物等進(jìn)行危險(xiǎn)分層妒茬，并指導(dǎo)輔助檢查的選擇。

2. 新型口服抗凝藥可替代腸外抗凝藥物及維生素K抑制劑在急性VTE中使用蔚晨，其使用過程安全簡便乍钻，但目前國內(nèi)僅有利伐沙班有預(yù)防DVT導(dǎo)致的肺栓塞復(fù)發(fā)的適應(yīng)證。

3. 除了肺栓塞疾病本身的診治铭腕，還應(yīng)關(guān)注導(dǎo)致肺栓塞的原因银择，它不但決定患者本身的抗凝方案及預(yù)后，還可能提示存在潛在的家族性VTE累舷，特殊患者的功能篩查及遺傳篩查浩考，對(duì)于該疾病群的預(yù)防尤為重要。

★心在線·首席專家★

荊志成

主任醫(yī)師被盈，博士生導(dǎo)師析孽，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)科管理委員會(huì)副主任，兼血栓性疾病診治中心主任害捕，兼阜外醫(yī)院16病區(qū)主任绿淋，兼心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室固定PI。擅長領(lǐng)域：肺動(dòng)脈高壓尝盼、靜脈血栓形成與肺栓塞吞滞、先心病艾森曼格綜合征、房顫抗凝與卒中盾沫、心肌炎與心肌病裁赠。來源自心在線官微：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4ODE4NzAyMw==&mid=402991235&idx=1&sn=35dcc130db3deb5768fedea4f424349a&scene=1&srcid=0331GKDNhsG2SwW7FlfflmeI&from=singlemessage&isappinstalled=0#wechat_redirect