最近研讀糖尿病DKA的英國指南纠屋，發(fā)現(xiàn)一些我們以前不知道的故事涂臣。
首先，我們看看第八版內科學關于DKA的補堿治療的描寫：補堿指征為血pH<7.1售担，HCO3<5mmol/L赁遗。補堿過多過快，可產生不利影響族铆，包括腦脊液反常性酸中毒加重岩四、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性堿中毒等哥攘。如果大家手頭有第七版內科學的話剖煌，可以翻開看看，描寫得一模一樣逝淹，沒有改變過啊耕姊。
其實，關于DKA使用碳酸氫鈉的故事栅葡，1999年Viallon A等撰寫的論文Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis?發(fā)表在Crit Care Med茉兰，就已經闡明觀點：pH在6.83 - 7.03之間的嚴重DKA，在治療的第一個24h欣簇，使用碳酸氫鈉不能縮短改善pH规脸、血PCO2以及血糖的時間。
上圖中熊咽，實線是使用碳酸氫鈉組莫鸭，虛線是不使用組。兩組唯一有差別的是网棍，使用碳酸氫鈉組需要補充更多的鉀離子黔龟。
以上結果是1999年的，連續(xù)兩版教科書都視而不見袄溺琛！Ｎ±狻惑畴！
其實，對于不靠譜的教科書航徙，我更感興趣的是如贷，顱內的酸堿改變的結論是哪里來的？真的有醫(yī)生給DKA的病人做腰穿嗎？
結論是杠袱，真的有Ｉ性场！楣富！
Morris LR1986年的時候在Ann Intern Med發(fā)表了一篇論文凿掂。研究了21名pH在6.9 - 7.14的DKA患者。所有患者首診的時候纹蝴，都做了腰穿庄萎，了解腦脊液的酸堿度。因為倫理的問題塘安，他沒有反復做腰穿糠涛。但是，他發(fā)現(xiàn)在DKA的時候兼犯，血漿和腦脊液的電解質方面的差異忍捡。
這張表格說明，DKA患者腦脊液中碳酸氫鹽和pH值比血漿高切黔、血糖和酮體比血漿低砸脊，表明血腦屏障能有效地避免酸中毒對中樞神經系統(tǒng)的損傷，機制可能是碳酸氫鹽很難通過血腦屏障绕娘。文章中引用了1967年的一個實驗脓规，靜脈注射碳酸氫鹽，對腦脊液中的碳酸氫根影響甚微來佐證险领。而二氧化碳可以輕松通過血腦屏障侨舆，當靜脈使用碳酸氫鹽后，會造成相應的低通氣绢陌，升高二氧化碳分壓挨下，造成腦脊液的pH值下降。
因為倫理的問題脐湾，該研究只在6-8h的時候做了少部分患者的腦脊液pH值臭笆，發(fā)現(xiàn)使用碳酸氫鈉組的腦脊液pH值輕度下降，與對照組相比秤掌，p=0.05愁铺，因為樣本量的緣故，沒能做出結論闻鉴。
所以茵乱，真的不知道教科書的結論來自哪里？
順帶說一下孟岛，對于pH值低的DKA患者瓶竭，如果你覺得還是應該用碳酸氫鈉的話督勺，請注意，不是使用5%的碳酸氫鈉直接靜脈滴注的斤贰。教科書所寫的原話：應采用等滲碳酸氫鈉（1.25%-1.4%）溶液翻诉，或將5%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲溶液瑞驱，一般僅給1 - 2次奏司。
今天天氣出奇的悶熱拢军，坐在電腦前碼字有點兒微汗。現(xiàn)在已經夜深人靜块饺，屋外瓢潑大雨赞辩，據說明天開始天將涼爽，又到讀書的最佳季節(jié)啦......
