Percutaneous?Preoperative?Biliary?Drainage?for Resectable Perihilar Cholangiocarcinoma: No Association with Survival and No Increase in Seeding Metastases?Ann Surg Oncol.?2015 Dec;22 Suppl 3:S1156-63. doi: 10.1245/s10434-015-4676-z ?. Epub 2015 Jun 30. IF=4.041
背景：
已有研究證實(shí)：對(duì)于胰頭癌所致的梗黃患者，術(shù)前積極給予減黃膝藕，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率鲸湃。而對(duì)于選用哪種減黃方式更有利，數(shù)據(jù)不多休偶。新英格蘭雜志關(guān)于是否減黃的臨床研究中梁厉，術(shù)前減黃組所選用的方式是ERCP下放置plastic stent，即內(nèi)引流和直接手術(shù)相比較踏兜。華西醫(yī)院2012年發(fā)表的meta分析中（doi: 10.1002/14651858.CD005444.pub3 ）词顾，主要研究目的也是術(shù)前是否減黃，其中對(duì)減黃方式進(jìn)行了亞組分析碱妆，分為PTBD（外引流）和ERCP stent（內(nèi)引流）肉盹，不管是PTBD還是ERCP stent較直接手術(shù)相比，都增加了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率疹尾，對(duì)于PTBD和ERCP stent兩者沒(méi)有比較上忍。2017年surgery發(fā)表的meta分析（doi: 10.1016/j.surg.2016.11.001? ），雖然題目指出preoperativebilliary stenting纳本，好像指的是內(nèi)引流窍蓝，但是文中對(duì)減黃方式?jīng)]有更詳細(xì)的論述。再Pubmed上查詢比較內(nèi)引流和外引流優(yōu)劣的文章時(shí)繁成，多數(shù)的研究對(duì)象都轉(zhuǎn)換為肝門(mén)部膽管癌吓笙，沒(méi)有查到在胰頭癌所致梗黃比較內(nèi)引流和外引流的文章。猜想：對(duì)于胰頭癌朴艰，多數(shù)數(shù)據(jù)已經(jīng)不推薦術(shù)前減黃观蓄，所以就更沒(méi)有必要探討具體選用哪種減黃方式了混移。這么想的話，難道肝門(mén)部膽管癌術(shù)前減黃較直接手術(shù)有好處侮穿，所以進(jìn)而再細(xì)分探討減黃方式歌径？
另外，上述關(guān)于是否術(shù)前減黃的研究亲茅，研究終點(diǎn)都集中在近期指標(biāo)：圍術(shù)期并發(fā)癥上面回铛，而對(duì)于腫瘤患者的遠(yuǎn)期療效，比如OS克锣、DFS等指標(biāo)茵肃，術(shù)前減黃是否可以改善，并無(wú)證據(jù)袭祟。
本文特點(diǎn)：研究對(duì)象是肝門(mén)部膽管癌患者验残，比較了內(nèi)引流EBD（endoscopic biliary drainage）和外引流PTBD的優(yōu)劣，研究終點(diǎn)為腫瘤相關(guān)遠(yuǎn)期指標(biāo)：OS巾乳。
需要明確的概念
EBD您没，內(nèi)鏡下膽管引流，內(nèi)鏡下可以是stent胆绊，也可以是ENBD氨鹏。仔細(xì)尋找論文中內(nèi)容，未見(jiàn)明確是哪一種引流方式压状。
減黃適應(yīng)癥：該論文中膽紅素膽道多少后需要減黃仆抵？
如何設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)
回顧性隊(duì)列研究retrospective cohort study。入組標(biāo)準(zhǔn)：可切除的肝門(mén)部膽管癌患者种冬，術(shù)前行EBD或PTBD引流減黃镣丑，研究終點(diǎn)：總生存期、腫瘤種植轉(zhuǎn)移碌廓。數(shù)據(jù)結(jié)果展示：表1入組基線特征传轰。圖1K-M生存曲線，表2腫瘤種植發(fā)生率谷婆。
研究終點(diǎn)的判斷需要列出判斷標(biāo)準(zhǔn)或方法需要在實(shí)驗(yàn)材料和方法中闡述慨蛙，總生存期比較好判斷，以診斷至死亡的時(shí)間纪挎；腫瘤種植轉(zhuǎn)移如何診斷確診期贫，難道長(zhǎng)了腫物就是腫瘤種植復(fù)發(fā)嗎，其他腹腔轉(zhuǎn)移灶是否與PTBD有關(guān)而統(tǒng)計(jì)在內(nèi)呢异袄？
本文為多中心回顧性研究通砍，分別在Amsterdam、芬蘭和MSKCC三個(gè)中心收集病例數(shù)據(jù)，列出入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)封孙。其中排除標(biāo)準(zhǔn)中排除了90天內(nèi)死亡的患者迹冤，90天內(nèi)死亡多考慮手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)，屬于近期指標(biāo)虎忌，故本文排除之泡徙。
關(guān)于術(shù)前減黃標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式等需要在方法中具體敘述的內(nèi)容膜蠢，本文直接引用其他文獻(xiàn)堪藐。仔細(xì)查找相關(guān)文獻(xiàn)，同樣關(guān)于EBD和引流指正沒(méi)有詳述挑围。
Patient selection for resection and preoperative management was similar between the 2 centers, as described previously16礁竞。
研究終點(diǎn)：首要終點(diǎn)是OS、次要終點(diǎn)是切除術(shù)后種植轉(zhuǎn)移率杉辙。種植轉(zhuǎn)移定義為：PTBD穿刺針道和/或腹壁切口腫瘤復(fù)發(fā)模捂。腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。
涉及隨訪的需要描述隨訪方式蜘矢，隨訪時(shí)做哪些檢查枫绅，用以評(píng)估是否發(fā)生研究終點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)術(shù)后每4-6個(gè)月做一次CT或MRI硼端，過(guò)程中，如果可疑復(fù)發(fā)隨時(shí)做影像學(xué)檢查寓搬，局部種植復(fù)發(fā)需要行病理明確診斷珍昨。
入組患者臨床基線特征
描述病例入組過(guò)程：根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間段，共搜索到344例句喷，再根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)镣典，66例沒(méi)有術(shù)前減黃、33例術(shù)后90天死亡唾琼，最后245例入組兄春。其中88例為PTBD組，157例EBD組锡溯「嫌撸基線特征表格，發(fā)現(xiàn)兩組基線非常不平衡祭饭，沒(méi)有可比性芜茵。遂采用propensity score法來(lái)校正差異，校正之后兩組具有可比性倡蝙。
不同減黃方式猪钮，對(duì)生存率的影響
首先按照傳統(tǒng)方法繪制兩組生存曲線筋栋，無(wú)差異；利用propensity score抵消混扎因素晴音，再次揮著生存曲線玻孟，仍舊無(wú)差異。不同減黃方式拂玻，對(duì)預(yù)后的影響無(wú)明顯差異酸些。
種植轉(zhuǎn)移率魄懂，共有7例發(fā)生種植復(fù)發(fā)，EBD組3例闯第，PTBD組4例市栗，都為腹壁切口瘢痕種植復(fù)發(fā)，未見(jiàn)有PTBD穿刺針道種植復(fù)發(fā)咳短。統(tǒng)計(jì)分析兩組無(wú)差異填帽，未見(jiàn)圖表。
傾向評(píng)分匹配方法：propensity score matching
通俗解釋：當(dāng)醫(yī)生好苦好累咙好，如果我當(dāng)初沒(méi)有選擇做醫(yī)生篡腌，是不是現(xiàn)在工作事業(yè)更美好呢？能不能設(shè)計(jì)一個(gè)實(shí)驗(yàn)勾效，證實(shí)一下選擇做醫(yī)生是否是更好的選擇呢嘹悼？要是有另外一個(gè)平行世界，我做其他職業(yè)而不是醫(yī)生层宫，然后比較一下兩個(gè)平行世界的人生杨伙，到底哪個(gè)更圓滿，就可以證實(shí)當(dāng)初的選擇是否正確萌腿。但是沒(méi)有平行世界限匣，那我只能在現(xiàn)實(shí)世界中找一個(gè)和我條件基本差不多的對(duì)照，比較他的人生和我的人生毁菱。要做實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的話米死，選取醫(yī)生組和非醫(yī)生組，而且兩組要求在基線條件盡量一致贮庞。
數(shù)學(xué)上如何定義兩個(gè)人的基線條件一致哲身、具有可比性呢？把所有可能的基本參數(shù)都收集齊全贸伐，比如性別勘天、年齡、家庭狀況、出生地點(diǎn)等等脯丝，以是否做醫(yī)生為因變量商膊，通過(guò)logistics回歸構(gòu)建如下預(yù)測(cè)模型，如果兩個(gè)人的Y足夠接近宠进，那么兩人的基線條件就判斷為一致具有可比性晕拆。
Y=a+x1*性別+x2*年齡+x3*家庭狀況+……（Y為是否做醫(yī)生的概率）
回顧性觀察性實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上，首先按照入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)收集干預(yù)組和對(duì)照組病例資料材蹬，根據(jù)收集的樣本先行l(wèi)ogistics回歸分析实幕，構(gòu)建回歸模型；然后利用回歸模型計(jì)算每一個(gè)入組病例的傾向評(píng)分（傾向接受干預(yù)措施的評(píng)分概率）堤器；之后兩組病例的傾向評(píng)分由高到低排序昆庇，可以按1：1，或者1：n的比例互相匹配入組闸溃，可能會(huì)剔除掉一些完全不能兩組匹配的病例整吆。這樣最終入組的兩組病例，在列表比較基線條件辉川，一般就會(huì)平衡表蝙。
傾向評(píng)分分析（propensity score analysis）
包含至少三種方法：匹配法（PS matching）、分層法（PS stratification）乓旗、回歸分析調(diào)整法（PS regression adjustment）府蛇。
匹配法PSM：通過(guò)logistics計(jì)算propensity score，然后在兩組之間按比例匹配數(shù)量屿愚，及上文解釋內(nèi)容欲诺。
分層法PSS：計(jì)算兩組PS，然后根據(jù)PS分層不同的亞組渺鹦，亞組內(nèi)基線條件達(dá)到平衡，亞組分析差異蛹含。
回歸調(diào)整分析：比較PTBD對(duì)總生存OS的影響毅厚，RCT研究中直接繪制兩組K-M生存曲線，統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算p值即可浦箱。另外也可以通過(guò)COX單因素回歸分析吸耿，計(jì)算OR比值和95%的CI。在觀察性研究中酷窥，本實(shí)驗(yàn)直接利用COX回歸分析計(jì)算各種因素的OR值咽安，以PTBD單因素COX分析，相當(dāng)于沒(méi)有校正PS的比較蓬推；如果加入兩個(gè)因素PTBD和PS妆棒，則PTBD的系數(shù)會(huì)發(fā)生改變，此系數(shù)即為校正之后的OR。
Our method of propensity score adjustment was straightforward. First, we estimated propensity scores for the probability of PTBD assignment on the basis of all observed baseline characteristics. Second, we analyzed OS with a Cox proportional hazards model including 2 variables: drainage method (PTBD vs. EBD only) and propensity score (continuous variable). This model adjusts the survival analysis conditional on the propensity score. Thus, the model calculates the effect of PTBD compared to EBD only given that the propensity scores (i.e., the observed baseline characteristics) are hold equal.
參考文獻(xiàn)：
