即將逝去的2018年，對(duì)于心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)講是收獲頗豐的一年伏伐。在這一年里绍些，國(guó)內(nèi)外多部重磅指南得到更新，這些指南加深了我們對(duì)于疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)昌妹，同時(shí)也深刻地影響著我們的臨床實(shí)踐。有句話說(shuō)得好：不讀指南的醫(yī)生不是好學(xué)生握截，小禾苗考慮到醫(yī)生大大們工作繁忙飞崖，面對(duì)連篇累牘的指南可能望洋興嘆，特為您奉上精簡(jiǎn)版的指南速覽谨胞，讓您抓住2018年的尾巴固歪，趕緊充下電，來(lái)年就可以裝逼胯努，不牢裳，就可以醫(yī)術(shù)更加精進(jìn)了。
話不多言叶沛，書(shū)歸正傳蒲讯。
2018年，國(guó)內(nèi)主要更新了兩部指南灰署，即《2018 年中國(guó)高血壓防治指南修訂版（征求意見(jiàn)稿）》和《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》判帮。兩部指南較之于前一版本都有不少重大改動(dòng)，小禾苗為您整理如下溉箕。
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先說(shuō)高血壓指南吧晦墙。
高血壓定義和危險(xiǎn)分層
在高血壓定義上，新指南未做出改變肴茄，仍沿用傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在末使用降壓藥物的情況下偎痛，診室 SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90mmHg。
根據(jù)血壓水平独郎、心血管危險(xiǎn)因素踩麦、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病對(duì)高血壓進(jìn)行的危險(xiǎn)分層策略也未有大的變動(dòng)氓癌。
降壓時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)
在高血壓的治療時(shí)機(jī)上谓谦，新版指南對(duì)不同危險(xiǎn)分層和合并癥的高血壓患者均給出了較為精細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn)，具體如下(圖1)：
高危和很高危的患者贪婉，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療反粥，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療；
中危患者才顿，可觀察數(shù)周莫湘，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式郑气，如血壓仍不達(dá)標(biāo)幅垮，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療；
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低挝沧椋患者忙芒，則可對(duì)患者進(jìn)行 1～3 個(gè)月的觀察，密切隨診讳侨，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)呵萨，評(píng)估靶器官損害情兄，改善生活方式跨跨，如血壓仍不達(dá)標(biāo)可開(kāi)始降壓藥物治療潮峦。
圖1.高血壓患者的降壓時(shí)機(jī)。注：中危高血壓患者如果血壓高于160/100mmHg應(yīng)立即開(kāi)始降壓治療
普通高血壓患者的降壓目標(biāo)為140/90mmHg勇婴。新指南在原有指南基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化了各類高血壓人群的目標(biāo)值跑杭，對(duì)臨床工作具有很大的指導(dǎo)價(jià)值。
老年高血壓
65～79 歲的普通老年人咆耿，血壓 ≥ 150/90 mmHg 時(shí)推薦開(kāi)始藥物治療（I，A）爹橱，≥ 140/90 mmHg 時(shí)可考慮藥物治療（Ⅱa萨螺，B）；≥ 80 歲的老年人愧驱，SBP ≥ 160 mmHg 時(shí)開(kāi)始藥物治療（Ⅱa慰技，B）。
65～79 歲的老年人组砚，首先應(yīng)降至＜150/90 mmHg吻商；如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa糟红，B）艾帐。≥ 80 歲的老年人應(yīng)降至＜150/90 mmHg（Ⅱa盆偿，B）柒爸。
老年高血壓治療的主要目標(biāo)是 SBP 達(dá)標(biāo)，但也應(yīng)該重視根據(jù)共病和體質(zhì)情況事扭，個(gè)體化確定血壓起始治療水平和治療目標(biāo)值捎稚。
高血壓伴腦卒中（啟動(dòng)治療及目標(biāo)血壓）
穩(wěn)定性卒中：血壓高于140/90mmHg即應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（Ⅱa，B）。
急性出血性卒中：新指南指出血壓大于220mmHg者應(yīng)開(kāi)始降壓治療今野，且推薦靜脈降壓葡公，但血壓降低至何等水平并不明確，推薦控制目標(biāo)為160/90mmHg（Ⅱa条霜，B）催什。
急性缺血性卒中：血壓高于180/110mmHg開(kāi)始降壓。
高血壓伴冠心病
所有患者血壓均應(yīng)控制在140/90mmHg一下（I蛔外，A）蛆楞，能耐受者，推薦進(jìn)一步降低至130/80mmHg（Ⅱa夹厌，B）豹爹，低壓最好不低于60mmHg（Ⅱb，C）矛纹。
高血壓伴心力衰竭
推薦控制在130/80mmHg以下（I臂聋，C）。
高血壓伴腎臟病
慢性腎臟不蚰稀（CKD）患者的降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為＜140/90 mmHg（I孩等，A），有白蛋白尿者為＜130/80 mmHg（Ⅱa采够，B）肄方。
建議 18～60 歲的 CKD 合并高血壓患者在 ≥ 140/90 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療（I，A)蹬癌。
妊娠高血壓
推薦血壓 ≥ 150/100 mmHg 時(shí)開(kāi)始藥物治療权她，治療目標(biāo)為 150/100 mmHg 以下（Ⅱb，C）逝薪。如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在隅要，也可考考慮 ≥ 160/110 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ，C）董济。
如為輕度高血壓步清，則更強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓虏肾、檢測(cè)尿常規(guī)等廓啊。
降壓藥物方面：
新指南指出常用降壓藥物包括 CCB、ACEI封豪、ARB崖瞭、利尿劑和 β 受體阻滯劑五類，均可作為初始和維持用藥的選擇撑毛，并再一次確定了聯(lián)合治療和單片復(fù)方制劑的地位书聚。
聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法唧领，大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高危人群雌续，往往初始治療即需要應(yīng)用 2 種降壓藥物斩个，如血壓超過(guò) 140/90 mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療驯杜。
單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)受啥。
指南推薦的降壓藥物選擇流程圖（圖2）
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接著說(shuō)2018年我國(guó)更新的第二部重磅指南---心衰指南。
總體來(lái)講鸽心，新版心衰指南更加突出了對(duì)與心衰“早診早治”的理念滚局，在心衰分類中增加了射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（ HFmrEF）；同時(shí)規(guī)范了慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)化治療顽频，增加了慢性心衰的診治流程圖藤肢，藥物治療中新增血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為I類推薦，同時(shí)提高了心衰非藥物治療方法的低危糯景。
新增心衰分型
按照射血分?jǐn)?shù)（EF）高低嘁圈，將心衰分為為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（ HFrEF，EF＜40％）蟀淮，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（ HFpEF最住， EF＞50％），以及射血分?jǐn)?shù)處于40％－49％臨界范圍的心衰（ HFmrEF）怠惶。HFmrEF概念的提出植根于心衰總體預(yù)后較差的現(xiàn)狀涨缚，有利于強(qiáng)化早期干預(yù)，以期延緩心衰的發(fā)生（圖1）策治。
新增慢性心衰的診斷流程圖
ARNI進(jìn)入中國(guó)指南
在心衰藥物治療方面脓魏，除了既往地位穩(wěn)固的金三角：ACEI/ARB，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑览妖，新版指南將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列為I類推薦：心功能II~III級(jí)，有癥狀的 HFrEF患者揽祥，若能夠耐受ACEI／ARB讽膏，則推薦以ARNI替代 ACEI／ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率拄丰。
心衰的非藥物治療
心衰的非藥物治療措施中府树，最重要的是心臟再同步化治療（CRT），新版指南對(duì)CRT植入的適應(yīng)癥略作修改料按，QRS波時(shí)限推薦由上版≥120 ms更新為≥130 ms奄侠，強(qiáng)調(diào)左束支圖形，并推薦左室多部位起搏可用于常規(guī)CRT無(wú)效者载矿。
另外垄潮，新指南首次推薦希氏束起搏可以作為心衰的非藥物治療方法，適應(yīng)證包括：左室導(dǎo)線植入失敗者；CRT術(shù)后無(wú)應(yīng)答的患者弯洗；房顫室率快且藥物難控制旅急、消融失敗或有禁忌癥；房顫慢室率需要依賴起博等牡整。
參考文獻(xiàn)：
1.《2018 年中國(guó)高血壓防治指南修訂版（征求意見(jiàn)稿）》藐吮。
2.《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》。
