引言

約有2%的兒童存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)辽剧。其中大多數(shù)為良性，包括炎性病變或?yàn)V泡腺瘤，但也有少部分為惡性腫瘤彰阴。

兒童甲狀腺對(duì)輻射和致癌因素特別敏感。這可能是兒童在就診已存在晚期甲狀腺癌的原因之一拍冠。與成人相比尿这，甲狀腺癌兒童在診斷時(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高，并且在診斷后10年內(nèi)的復(fù)發(fā)率也更高庆杜。不過(guò)甲狀腺癌患兒通常預(yù)后良好射众。

本專題將討論兒童因甲狀腺結(jié)節(jié)而就診時(shí)的評(píng)估以及甲狀腺癌的治療。先天性和獲得性甲狀腺腫以及甲狀腺囊腫都將單獨(dú)討論晃财。(參見(jiàn)“兒童先天性和獲得性甲狀腺腫”)

流行病學(xué)

一項(xiàng)美國(guó)西南部的研究發(fā)現(xiàn)叨橱，在11-18歲的學(xué)齡兒童中，有1.8%存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。20年后的一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)罗洗，相同受試者里只有0.45%仍存在結(jié)節(jié)愉舔，表明結(jié)節(jié)的消退率為75%[2]。在一項(xiàng)納入440例5-18歲雅典學(xué)齡兒童的研究中伙菜，超聲檢查發(fā)現(xiàn)有5.1%的兒童存在甲狀腺結(jié)節(jié)[3]轩缤。一項(xiàng)調(diào)查納入了40,302例居住在日本福島附近的嬰兒和兒童，以評(píng)估在2011年核泄漏事件發(fā)生不久后的基線結(jié)節(jié)發(fā)生率贩绕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢出的發(fā)生率為0.5%[4]火的。超聲的結(jié)節(jié)檢出率預(yù)計(jì)會(huì)高于觸診，但前者在該研究中較低淑倾，可能是表明這類日本兒童人群的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率低于不同地區(qū)或在不同基因構(gòu)成的兒童馏鹤。在一組無(wú)疑似甲狀腺疾病但接受了胸部對(duì)比增強(qiáng)CT檢查的兒童中，有1.4%存在甲狀腺結(jié)節(jié)踊淳，遠(yuǎn)低于成人中經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)的未察覺(jué)結(jié)節(jié)[5]假瞬。

兒童甲的狀腺結(jié)節(jié)大多為良性，但含惡性成分的結(jié)節(jié)比例可能高于成人(成人中通常為5%)迂尝。在已發(fā)表的病例系列研究中脱茉，惡性腫瘤的估計(jì)發(fā)生率差異很大，為10%-50%[6,7]垄开。過(guò)去的研究表明琴许，兒童結(jié)節(jié)中的癌癥發(fā)生率為10%-50%，但近期病例系列研究中的發(fā)生率應(yīng)該更低溉躲，特別是“偶然發(fā)現(xiàn)”的結(jié)節(jié)榜田。事實(shí)上，在上文提到的研究中锻梳，經(jīng)對(duì)比增強(qiáng)CT偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)中有5.7%存在惡性腫瘤箭券，與成人甲狀腺結(jié)節(jié)中的惡性腫瘤發(fā)生率相近，且明顯低于此前在兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤發(fā)生率[5]疑枯。以下數(shù)據(jù)也表明在兒童中估算出的惡性腫瘤發(fā)生率較低：1973-2004年的美國(guó)國(guó)家監(jiān)測(cè)辩块、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology and End Result, SEER)登記數(shù)據(jù)表明，甲狀腺癌兒科患者共1753例荆永，年發(fā)病率為0.54例/10萬(wàn)人[8]废亭。這相當(dāng)于患病率為每10萬(wàn)名1-18歲兒童中有10例患者。如果每100名兒童中有1.8例有孤立性結(jié)節(jié)具钥，但每10萬(wàn)名兒童只有10名發(fā)生癌癥豆村，那就表明180例孤立性結(jié)節(jié)中大約只有1例為甲狀腺癌(0.5%)。因此骂删，上文中較高的發(fā)生率較高可能是源自兒童中甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素增加者的“轉(zhuǎn)診偏倚”[9]掌动。

SEER登記數(shù)據(jù)表明兒童甲狀腺癌的發(fā)病率在逐漸升高四啰，即31年間每年上升1.1%[8]。據(jù)另一項(xiàng)研究報(bào)道坏匪，兒童拟逮、青少年和青年在1984-2010年間的甲狀腺癌發(fā)病率每年增加3%-4%[10]。

發(fā)病機(jī)制

輻射 — 許多證據(jù)表明适滓，兒童甲狀腺比成人甲狀腺更容易受輻射致癌效應(yīng)的影響敦迄。若兒童因各種原因而暴露于外照射，或?yàn)榛羝娼鹆馨土龌蚱渌^頸部腫瘤而接受輻射治療凭迹，則成年期的甲狀腺結(jié)節(jié)和/或甲狀腺癌發(fā)病率較高[11-13]罚屋。一項(xiàng)研究對(duì)切爾諾貝利核泄漏事件期間(1986年4月)的18歲以下白俄羅斯居民進(jìn)行了隨訪，其發(fā)現(xiàn)該人群的腫瘤性結(jié)節(jié)比值比(odds ratio, OR)為3.28嗅绸，碘131的暴露劑量越高脾猛、發(fā)生暴露時(shí)的年齡越小，風(fēng)險(xiǎn)就越大[14]鱼鸠。還有證據(jù)顯示猛拴，在日本廣島和長(zhǎng)崎的原子彈爆炸幸存者中，兒童期輻射劑量是在成人期出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素[15]蚀狰。輻射誘導(dǎo)性甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制詳見(jiàn)其他專題愉昆。(參見(jiàn)“輻射誘發(fā)的甲狀腺癌”)

遺傳學(xué) — 有幾種遺傳綜合征都與甲狀腺癌有關(guān)：

Gardner綜合征是常染色體顯性遺傳病，由結(jié)腸腺瘤性息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)基因突變引起麻蹋，其特征為胃腸道家族性腺瘤性息肉和乳頭狀甲狀腺癌[16]跛溉。一篇關(guān)于129例家族性腺瘤性息肉患者的報(bào)道稱，有16%的患者存在乳頭狀甲狀腺癌扮授，且均為青年女性(<35歲)[17]芳室。 (參見(jiàn)“Gardner綜合征”)

Cowden綜合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征是常染色體顯性遺傳的磷酸酯酶和張力蛋白同源物(phosphatase and tensin homolog, PTEN)錯(cuò)構(gòu)瘤腫瘤綜合征，其特點(diǎn)是皮膚和其他組織的錯(cuò)構(gòu)瘤刹勃，以及甲狀腺癌易感性增加堪侯。一項(xiàng)meta分析通過(guò)181例成人和兒童Cowden綜合征患者發(fā)現(xiàn)，25%的患者存在良性腺瘤荔仁，7.3%存在濾泡狀癌伍宦，6.3%存在乳頭狀癌，1%存在髓樣癌[18].Cowden綜合征和Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征均與PTEN基因種系突變有關(guān)(參見(jiàn)“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”, section on ‘Cowden syndrome’和“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”, section on ‘Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome’)咕晋。兒科患者中與PTEN基因突變有關(guān)的臨床特征包括[19]：

?大頭畸形(100%)

?孤獨(dú)癥或發(fā)育遲緩(82%)

?陰莖雀斑或其他良性皮膚病變(60%)

?血管特征(如動(dòng)靜脈畸形或血管瘤)(29%)

?胃腸道息肉(14%)

Carney綜合征1型的特點(diǎn)是原發(fā)性色素沉著結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病(primary pigmented nodular adrenocortical disease, PPNAD)、其他內(nèi)分泌腫瘤(包括乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌)和非內(nèi)分泌腫瘤(如黏液瘤和乳腺腺瘤)[20]收奔。它與蛋白激酶A調(diào)節(jié)亞基1-型α基因(PPRKAR1α)突變相關(guān)掌呜。(參見(jiàn)“原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病所致庫(kù)欣綜合征”，關(guān)于‘Carney綜合征’一節(jié))

Werner綜合征的特征是可引起早衰癥狀的結(jié)締組織病坪哄，以及骨肉瘤质蕉、軟組織肉瘤和濾泡狀或乳頭狀甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加[20]势篡。(參見(jiàn)“骨肉瘤的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制模暗、臨床表現(xiàn)禁悠、診斷和組織學(xué)”)

DICER1綜合征是常染色體顯性遺傳病，由DICER1基因種系突變導(dǎo)致兑宇，患者易發(fā)生多效性腫瘤碍侦，包括胸膜肺母細(xì)胞瘤、中胚層腎瘤隶糕、卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤和鼻軟骨間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤瓷产。一篇報(bào)道在145例患者中發(fā)現(xiàn)，13%存在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫枚驻，2%存在甲狀腺癌[21]濒旦。

多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)是與甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)有關(guān)的常染色體顯性遺傳病。MEN2有3種不同的亞型都與MTC相關(guān)：MEN2A再登、MEN2B及家族性甲狀腺髓樣癌(familial medullary thyroid cancer, FMTC)尔邓。它們都是由RET原癌基因突變所致。(參見(jiàn)“甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)锉矢、診斷及分期”和“多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征2型的分類與遺傳學(xué)”)

無(wú)以上綜合征的家族遺傳性甲狀腺非髓樣癌占甲狀腺癌的3%-9%梯嗽；連鎖分析已發(fā)現(xiàn)一些可能會(huì)促發(fā)這種易感性的基因位點(diǎn)[20]。有研究在423例甲狀腺癌患者中發(fā)現(xiàn)沈撞，4.7%存在透明質(zhì)酸結(jié)合蛋白2基因(hyaluronan-binding protein 2, HABP-2慷荔，抑癌基因)種系突變[22]。

其他 — 甲狀舌管囊腫兒童[23]和先天性甲狀腺腫兒童[24]中都已發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌病例 缠俺。慢性TSH刺激可能在此類患者中發(fā)揮了致病作用显晶。還有一些證據(jù)表明，自身免疫性甲狀腺疾病患者的甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加壹士，例如橋本甲狀腺炎[25]和Graves病[26-28]磷雇。(參見(jiàn)“兒童先天性和獲得性甲狀腺腫”，關(guān)于‘甲狀舌管囊腫’一節(jié))

組織病理學(xué)

與成人一樣躏救，兒童孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)的病因包括炎性病變唯笙、良性甲狀腺腺瘤(通常是濾泡性腺瘤)、甲狀腺囊腫和甲狀腺癌盒使。濾泡性腺瘤是最常見(jiàn)的腫瘤(表 1)崩掘。

在SEER登記數(shù)據(jù)庫(kù)的1753例兒童期甲狀腺癌中，乳頭狀甲狀腺癌占83%(乳頭狀癌為60%少办、乳頭狀癌的濾泡變異型為23%)苞慢、濾泡狀甲狀腺癌占10%、MTC占5%英妓，“其他”類型的甲狀腺癌占2%[8]挽放。乳頭狀癌的包裹性非浸潤(rùn)性濾泡變異型現(xiàn)在重新命名為“具有乳頭狀癌細(xì)胞核特征的非浸潤(rùn)性濾泡狀甲狀腺癌”[29]绍赛。

臨床表現(xiàn)

兒童分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)和MTC通常都表現(xiàn)為無(wú)癥狀的孤立性結(jié)節(jié)。絕大多數(shù)有結(jié)節(jié)兒童的甲狀腺功能正常辑畦。毒性腺瘤在兒童中比較少見(jiàn)吗蚌；出現(xiàn)時(shí)伴有甲亢的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征。

分化型甲狀腺癌—DTC包括乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌纯出。會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素包括男性蚯妇、頭頸部外照射史或核塵暴露史、結(jié)節(jié)快速增長(zhǎng)史潦刃、質(zhì)硬或固定的腫塊侮措、聲音嘶啞或吞咽困難，以及頸部淋巴結(jié)腫大乖杠。

與青少年和成人相比分扎，青春期前的甲狀腺癌患兒往往在就診時(shí)已有更晚期的疾病[30,31]。一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)來(lái)自9個(gè)大型醫(yī)學(xué)中心的540例兒童闡明了這一點(diǎn)胧洒，其發(fā)現(xiàn)71%-90%的兒童存在區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散畏吓，20%-60%有包膜外氣管浸潤(rùn)，30%累及喉返神經(jīng)[31]遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常累及肺(10%-28%)卫漫，其次是骨骼和腦菲饼。

甲狀腺髓樣癌(MTC)—MTC兒童通常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)，或者是在有家族成員被診斷為MTC時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)列赎， MTC一般是MEN2A或MEN2B的表現(xiàn)宏悦。MEN2B兒童可能有馬方樣體型、舌和結(jié)膜的黏膜神經(jīng)瘤包吝，以及有髓鞘(增厚的)角膜神經(jīng)饼煞。(參見(jiàn)“2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷”)

評(píng)估

癌癥的診斷過(guò)程包括甲狀腺功能檢查、甲狀腺閃爍成像诗越、超聲檢查和細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration, FNA)砖瞧。兒童的診斷過(guò)程和FNA適應(yīng)證與成人相似(流程圖 1)。但甲狀腺結(jié)節(jié)兒童的癌癥可能性略大于成人嚷狞。一項(xiàng)使用該診斷程序的研究發(fā)現(xiàn)块促，癌癥發(fā)生率在接受FNA檢查的兒童中為22%，而在采用相似診斷程序的成人中為14%[32]床未。(參見(jiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法與治療”)

甲狀腺功能檢查 — 兒童因甲狀腺結(jié)節(jié)而就診時(shí)竭翠，首先評(píng)估甲狀腺功能有所幫助。大多數(shù)患者的甲狀腺功能檢查結(jié)果正常薇搁，應(yīng)行頸部超聲進(jìn)一步評(píng)估斋扰。血清TSH濃度低的患者可能有高功能結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺閃爍成像及超聲進(jìn)一步評(píng)估。

甲狀腺閃爍成像 — 如果血清TSH低(提示高功能結(jié)節(jié))褥实，則應(yīng)行甲狀腺閃爍成像，通常使用碘123作為示蹤劑裂允。高功能結(jié)節(jié)在閃爍成像上表現(xiàn)為吸收增加區(qū)域损离，而腺體其他部位無(wú)吸收或者吸收減少。雖然大多數(shù)高功能結(jié)節(jié)為良性绝编，但病例系列研究顯示僻澎，偶然發(fā)現(xiàn)自主功能結(jié)節(jié)中存在乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌的兒童占8%-29%[33]。一項(xiàng)對(duì)兒童自主功能甲狀腺結(jié)節(jié)定義更為嚴(yán)格的研究發(fā)現(xiàn)(TSH抑制下的甲狀腺閃爍成像顯示結(jié)節(jié)自主攝取碘123且正常甲狀腺實(shí)質(zhì)攝取受抑制)十饥，活檢或切除結(jié)節(jié)中的癌癥發(fā)生率為0[34]窟勃。如果患兒的甲亢有臨床意義，則推薦行手術(shù)切除逗堵。有自主功能結(jié)節(jié)和亞臨床甲亢的患者應(yīng)推遲手術(shù)秉氧，但結(jié)節(jié)具有疑似乳頭狀甲狀腺癌的特征時(shí)應(yīng)考慮FNA[35]。

頸部超聲 — 下一步檢查通常是頸部超聲蜒秤。超聲有助于確定患者是存在單個(gè)還是多個(gè)結(jié)節(jié)汁咏，以及結(jié)節(jié)的大小。結(jié)節(jié)的某些超聲特性提示癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加作媚，如低回聲攘滩、邊界不規(guī)則且無(wú)包膜、微鈣化和血供增多[36,37]纸泡。另一方面漂问，數(shù)單純性囊腫很少癌變。

細(xì)針抽吸活檢 — FNA是區(qū)分良性病變和癌癥的最佳方法女揭。其長(zhǎng)期以來(lái)都用于評(píng)估成人結(jié)節(jié)蚤假，在兒童的診斷中也同樣準(zhǔn)確[38-40]。FNA需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)施和解讀田绑，其中通常包括放射學(xué)家和細(xì)胞病理學(xué)家勤哗。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association, ATA)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估指南推薦，所有患兒都應(yīng)接受超聲引導(dǎo)下FNA檢查掩驱，因這樣可以提高診斷準(zhǔn)確性[35]芒划。

制定首個(gè)相關(guān)指南的ATA工作組發(fā)現(xiàn)，成人中用于確定結(jié)節(jié)是否需要FNA的大小標(biāo)準(zhǔn)(>1-1.5cm)可能不適合處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童欧穴，因?yàn)樗麄兊募谞钕倏赡苤挥谐扇说囊话氪竺癖啤Ｒ虼嗽摴ぷ鹘M推薦“確定需要FNA的結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)綜合考慮超聲特征和臨床情況，而不是僅考慮結(jié)節(jié)大小”[35]涮帘。

所以我們會(huì)對(duì)結(jié)節(jié)具有以下特征的兒童行FNA活檢：

>1cm的實(shí)性或囊性/實(shí)性混合型結(jié)節(jié)(無(wú)論是否可觸及)拼苍。

結(jié)節(jié)<1.0cm但超聲結(jié)果高度提示癌癥，如微鈣化和鄰近頸淋巴結(jié)異常(增大)[41]。其他用于成人的超聲預(yù)測(cè)因素似乎不適合兒童疮鲫，如低回聲吆你、中心血供增多、邊緣不規(guī)則或結(jié)節(jié)縱橫比大于1 (表 2)俊犯。(參見(jiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法與治療”妇多，關(guān)于‘行FNA的超聲標(biāo)準(zhǔn)’一節(jié))

重復(fù)超聲檢查證實(shí)結(jié)節(jié)增大。

基因檢測(cè)

應(yīng)仔細(xì)評(píng)估甲狀腺非髓樣癌兒童有無(wú)PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征(Cowden或Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征)的臨床特征燕侠，包括大頭畸形者祖、發(fā)育遲緩、陰莖雀斑绢彤，以及其他皮膚良性病變七问。發(fā)現(xiàn)此類特征時(shí)應(yīng)檢測(cè)PTEN突變，尤其是存在大頭畸形的患者[19]茫舶。(參見(jiàn)上文‘遺傳學(xué)’和“PTEN hamartoma tumor syndromes, including Cowden syndrome”, section on ‘Pilarski et al diagnostic criteria’)

因甲狀腺結(jié)節(jié)而就診且有胃腸道息肉病史的兒童應(yīng)考慮檢測(cè)APC基因突變械巡，以明確有無(wú)家族性腺瘤性息肉(包括Gardner綜合征)。(參見(jiàn)“家族性腺瘤性息肉病的臨床表現(xiàn)與診斷”)

具有MTC風(fēng)險(xiǎn)(依據(jù)通常是有家族成員存在MTC)的兒童應(yīng)行RET原癌基因分析[42]饶氏。(參見(jiàn)“甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)坟比、診斷及分期”，關(guān)于‘遺傳性MTC’一節(jié))

FNA細(xì)胞學(xué)檢查顯示“濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤”或是“意義不明的非典型細(xì)胞(atypical cell of undetermined significance, ACUS)或意義不明的濾泡性病變(follicular lesion of undetermined significance, FLUS)”時(shí)(流程圖 1)嚷往，除了手術(shù)或隨訪觀察外葛账，還可以通過(guò)基因表達(dá)譜或特異性惡性腫瘤分子標(biāo)志物檢測(cè)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估。針對(duì)成人的研究報(bào)道了這兩種方法的敏感性和特異性[43,44]皮仁，但兒童的數(shù)據(jù)尚不充分籍琳，因此在開(kāi)展進(jìn)一步研究之前，不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)實(shí)施贷祈。FNA檢查顯示“濾泡狀腫瘤或可疑濾泡狀腫瘤”時(shí)趋急，我們一般推薦手術(shù)治療(甲狀腺葉切除術(shù))。結(jié)果顯示為ACUS或FLUS時(shí)势誊，我們一般在3-6個(gè)月后重復(fù)FNA呜达，但一些醫(yī)生和患兒家屬更傾向于手術(shù)切除。(參見(jiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法與治療”)

治療

良性甲狀腺結(jié)節(jié) — FNA結(jié)果顯示“良性”的患兒可接受監(jiān)測(cè)粟耻，即定期實(shí)施頸部觸診和超聲檢查查近。結(jié)節(jié)顯著增大時(shí)應(yīng)考慮復(fù)查FNA或手術(shù)切除(通常為腺葉切除術(shù))，因?yàn)檫@類“良性結(jié)節(jié)”中有一小部分含甲狀腺癌挤忙。若樣本檢查結(jié)果為“沒(méi)有診斷意義或者不合格”或者是“意義不明的異型性或FLUS”霜威，則應(yīng)復(fù)查FNA。結(jié)果為“濾泡性腫瘤”的樣本很有可能存在濾泡癌或乳頭狀癌的濾泡變異型(成人的風(fēng)險(xiǎn)為10%-25%)册烈，此時(shí)大多數(shù)家庭都會(huì)選擇讓孩子接受手術(shù)切除戈泼。

如果診斷性檢查的結(jié)果符合“毒性腺瘤”(TSH抑制、結(jié)節(jié)有碘123攝取而腺體其余部分不顯影)，那么我們通常推薦手術(shù)切除大猛，因?yàn)檫@些病變不太可能自行消退扭倾。年齡較大的青少年可選擇放射性碘(radioactive iodine, RAI)來(lái)消融毒性腺瘤。(參見(jiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法與治療”挽绩，關(guān)于‘處理’一節(jié))

分化型甲狀腺癌 — DTC包括乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌吆录。

在過(guò)去，兒童甲狀腺結(jié)節(jié)大多都是采取手術(shù)切除處理琼牧，因?yàn)獒t(yī)生感覺(jué)很多結(jié)節(jié)都含有癌癥。但隨著FNA活檢經(jīng)驗(yàn)的增加哀卫，以成人方式處理的兒童也越來(lái)越多[45]巨坊。(參見(jiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法與治療”)

兒童乳頭狀甲狀腺癌趨向于多灶性。因此此改，推薦初始手術(shù)采用甲狀腺全切或近全切除術(shù)[46]趾撵。一項(xiàng)包括1199例患者的分析發(fā)現(xiàn)，兒童的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于成人[47]共啃。據(jù)這項(xiàng)研究報(bào)道占调，喉返神經(jīng)損傷率在0-6歲兒童中為3.8%，在7-12歲兒童中為1.1%移剪，在13-17歲兒童中為0.6%[47]究珊。無(wú)需頸全清掃術(shù)。兒童手術(shù)必須是由做過(guò)大量手術(shù)且經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生進(jìn)行[48]纵苛。

盡管兒童DTC患者在就診時(shí)的癌變范圍比成人廣泛剿涮，但預(yù)后極好(參見(jiàn)下文‘預(yù)后’)。雖然DTC相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)較低攻人，但一項(xiàng)長(zhǎng)期研究報(bào)道取试，經(jīng)過(guò)30-50年隨訪后，死于第二原發(fā)性惡性腫瘤的人數(shù)要高于預(yù)期[49]怀吻。在這項(xiàng)全因死亡率分析中瞬浓，2/3的死亡是由非甲狀腺第二惡性腫瘤引起，其中3/4的患者接受過(guò)某種形式的術(shù)后治療性照射蓬坡。另一項(xiàng)研究納入了3850例兒科和青年DTC患者猿棉，其中1571例接受過(guò)放射性碘治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有26例患者出現(xiàn)了第二原發(fā)性惡性腫瘤屑咳，而預(yù)期的數(shù)目為18.3例(標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比為1.42)[50]铺根。第二原發(fā)性惡性腫瘤主要是唾液腺癌和白血病。認(rèn)識(shí)到這一問(wèn)題后乔宿，ATA指南工作組就將主要工作目標(biāo)定為確定哪些患者出需要積極治療位迂，并在不太可能獲益的兒童中限制過(guò)度治療[35]。為此，該工作組將甲狀腺癌分為了3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：

低風(fēng)險(xiǎn)–DTC局限于甲狀腺(通常原發(fā)性腫瘤<1cm)掂林，無(wú)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有少量該區(qū)淋巴結(jié)存在顯微鏡下轉(zhuǎn)移臣缀。

中等風(fēng)險(xiǎn)–中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或最低水平的頸部外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

高風(fēng)險(xiǎn)–區(qū)域性的廣泛DTC(外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)或局部浸潤(rùn)性DTC(腫瘤蔓延到甲狀腺包膜外)泻帮，無(wú)論有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移精置。

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)依據(jù)除了上文的術(shù)中所見(jiàn)DTC范圍外，還包括中等和高風(fēng)險(xiǎn)患者的術(shù)后碘123掃描結(jié)果锣杂，以及血清甲狀腺球蛋白濃度(低風(fēng)險(xiǎn)患者在甲狀腺激素治療下測(cè)定脂倦，中等和高風(fēng)險(xiǎn)患者在TSH刺激下測(cè)定)。血清甲狀腺球蛋白水平持續(xù)高水平(通常為>2ng/mL)的患者可能有殘余甲狀腺癌元莫。如果碘123掃描顯示有甲狀腺床外攝取赖阻，那接下來(lái)就應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確異常淋巴結(jié)的部位。影像學(xué)檢查通常首先采用超聲踱蠢，未識(shí)別出異常淋巴結(jié)時(shí)可以考慮SPECT/CT或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)CT或MRI火欧。異常淋巴結(jié)能夠手術(shù)切除時(shí)可采取手術(shù)【ソ兀患者有甲狀腺床外攝取且該部位無(wú)法切除時(shí)苇侵，或者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)時(shí)，應(yīng)行放射性碘治療企锌。

ATA工作組認(rèn)為榆浓，低風(fēng)險(xiǎn)患者(癌癥局限于甲狀腺，無(wú)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有少量該區(qū)淋巴結(jié)存在顯微鏡下轉(zhuǎn)移撕攒，并且血清甲狀腺球蛋白水平<2ng/mL)不需要碘131治療[35]哀军。“具有乳頭狀癌細(xì)胞核特征的非浸潤(rùn)性濾泡狀甲狀腺癌”也不適合碘131治療打却，因?yàn)樵撃[瘤極少?gòu)?fù)發(fā)[51]杉适。

行甲狀腺切除術(shù)后，中等或高風(fēng)險(xiǎn)DTC患兒要接受放射性碘治療柳击，以消融殘余甲狀腺組織或持續(xù)性疾苍惩啤；放射性碘治療可以降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率[52,53]捌肴。需要為隨訪診斷性檢查或消融殘余甲狀腺組織而實(shí)施放射性碘治療時(shí)蹬叭，重組人TSH預(yù)治療使患兒TSH水平適當(dāng)升高的能力與甲狀腺激素撤退法相當(dāng)[54]。一般來(lái)說(shuō)状知，患兒的TSH水平可在采用甲狀腺激素撤退法后的14日內(nèi)充分升高秽五，因此不需要在此間使用T3治療[55]。

兒童應(yīng)使用T4治療饥悴，以便將血清TSH濃度維持在正常值低限坦喘。ATA指南針對(duì)不同DTC風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別推薦的TSH目標(biāo)水平為：低風(fēng)險(xiǎn)組0.5-1.0mU/L盲再，中等風(fēng)險(xiǎn)組0.1-0.5mU/L，高風(fēng)險(xiǎn)組<0.1mU/L [35]瓣铣。

超聲檢查和血清甲狀腺球蛋白測(cè)定有助于監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)[35,56]答朋。(參見(jiàn)“分化型甲狀腺癌：血清甲狀腺球蛋白的作用”，關(guān)于‘臨床應(yīng)用’一節(jié))

甲狀腺髓樣癌 — 甲狀腺全切術(shù)是兒童MTC患者的首選[10]棠笑。(參見(jiàn)“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的治療”梦碗，關(guān)于‘甲狀腺切除術(shù)’一節(jié))

對(duì)于因RET基因突變而具有MTC高風(fēng)險(xiǎn)的兒科患者，推薦在嬰兒期或兒童期早期行“預(yù)防性”甲狀腺全切術(shù)[57]蓖救。對(duì)于無(wú)癥狀但RET基因陽(yáng)性的嬰兒或兒童洪规，“預(yù)防性”甲狀腺切除術(shù)的推薦年齡取決于風(fēng)險(xiǎn)水平，而該水平與RET基因突變有關(guān)循捺≌独患者存在風(fēng)險(xiǎn)較高的突變時(shí)(MEN2B)，推薦在1歲以內(nèi)行甲狀腺切除術(shù)巨柒。突變風(fēng)險(xiǎn)較低的患者(通常有家族性MTC或MEN2A)一般在兒童期早期進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)(表 3)。(參見(jiàn)“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的治療”柠衍，關(guān)于‘預(yù)防性手術(shù)’一節(jié))

其他甲狀腺癌 — 其他類型的甲狀腺癌在兒童中很罕見(jiàn)洋满，包括未分化原發(fā)性甲狀腺癌、原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺轉(zhuǎn)移癌珍坊。(參見(jiàn)“未分化甲狀腺癌”)

預(yù)后

盡管甲狀腺癌兒童患者在得到診斷時(shí)的疾病范圍更加廣泛牺勾，但即便是復(fù)發(fā)性疾病患者，生存率似乎也高于成人阵漏。以下研究闡明了這一點(diǎn)：

在前文提到的多中心回顧性研究中驻民，復(fù)發(fā)率為10%-35%，累及甲狀腺床履怯、區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處部位[31]回还。但在12-33年間，只有2.5%的患者死于該病叹洲。存在區(qū)域淋巴結(jié)播散并不影響生存柠硕。

一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)36例來(lái)自同一醫(yī)學(xué)中心的乳頭狀甲狀腺癌兒童發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率為47%[58]运提』热幔患者最初接受甲狀腺次全切除術(shù)(18例)或全切術(shù)(18例)，其中23例還接受了術(shù)后放射性碘治療民泵。復(fù)發(fā)更常見(jiàn)于淋巴結(jié)受累患者和多發(fā)結(jié)節(jié)患者癣丧。5例行次全切除術(shù)的患者和12例行甲狀腺全切術(shù)的患者復(fù)發(fā)，中位時(shí)間為首次手術(shù)后7個(gè)月(1-43個(gè)月)栈妆。兩例復(fù)發(fā)位于甲狀腺床內(nèi)胁编，其他復(fù)發(fā)局限在淋巴結(jié)厢钧。17例復(fù)發(fā)疾病患者中有14例經(jīng)手術(shù)切除后行選擇性RAI消融成功治愈。在平均65個(gè)月(15-144個(gè)月)的隨訪期內(nèi)掏呼，復(fù)發(fā)患者無(wú)一死亡坏快。

荷蘭的一項(xiàng)全國(guó)性研究納入了170例在1970-2013年間接受治療的DTC患兒，經(jīng)過(guò)中位時(shí)間13.5年(0.3-44.7年)的隨訪后憎夷，總體生存率為99.4%[59]莽鸿。鑒于生存率非常高，作者認(rèn)為治療中的首要任務(wù)是最大程度降低治療并發(fā)癥拾给。

在關(guān)于1753例甲狀腺癌兒童隨訪31年的SEER登記報(bào)道中祥得，乳頭狀甲狀腺癌患者的5年、15年和30年生存率分別為98%蒋得、97%和91%级及。濾泡狀甲狀腺癌患者的5年、15年和30年生存率與之相近(分別為96%额衙、95%和92%)饮焦，但MTC患者的生存率較低(分別為95%、86%和15%) [8]窍侧。

一項(xiàng)研究為215例于1940-2008年間接受治療的乳頭狀甲狀腺癌兒童和青少年患者報(bào)道了長(zhǎng)期結(jié)局县踢，其發(fā)現(xiàn)在隨訪40年后，患者的病因特異性死亡率為2%[49]伟件。

學(xué)會(huì)指南鏈接

部分國(guó)家及地區(qū)的學(xué)會(huì)指南和政府指南鏈接參見(jiàn)其他專題硼啤。(參見(jiàn)“Society guideline links: Thyroid nodules and cancer”)

總結(jié)與推薦

約有2%的兒童和青少年存在可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，而0.5%-5%的患者有經(jīng)超聲檢查證實(shí)的結(jié)節(jié)斧账。大多數(shù)兒童的甲狀腺功能正常谴返，因此多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)并未引起癥狀。毒性腺瘤患兒會(huì)有甲亢的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征咧织。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變嗓袱。一項(xiàng)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在滿足細(xì)針抽吸活檢(FNA)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)患兒中习绢，22%為分化型甲狀腺癌索抓。(參見(jiàn)上文‘流行病學(xué)’和‘臨床表現(xiàn)’)

兒童甲狀腺癌與輻射暴露(如為了治療頭頸部癌)、Gardner綜合征和Cowden綜合征以及多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤綜合征2型(MEN2)相關(guān)毯炮。少數(shù)甲狀腺癌與甲狀舌管囊腫和伴有內(nèi)分泌功能障礙的先天性甲狀腺腫有關(guān)逼肯。(參見(jiàn)上文‘發(fā)病機(jī)制’)

大多數(shù)兒童甲狀腺癌為分化型(乳頭狀或?yàn)V泡狀)。約5%為甲狀腺髓樣癌(MTC)桃煎，其通常與MEN2相關(guān)篮幢。(參見(jiàn)上文‘組織病理學(xué)’)

甲狀腺結(jié)節(jié)患兒的評(píng)估中應(yīng)包括甲狀腺功能和甲狀腺超聲檢查。對(duì)于結(jié)節(jié)>1cm为迈，或結(jié)節(jié)<1cm但有可疑臨床情況或超聲特征的患者(表 2)三椿，我們會(huì)對(duì)病灶進(jìn)行FNA檢查缺菌。應(yīng)仔細(xì)評(píng)估甲狀腺非髓樣癌患兒有無(wú)磷酸酯酶和張力蛋白同源物(PTEN)錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征(Cowden或Bannayan-Riley-Ruvalcaba綜合征)的臨床特征，包括大頭畸形搜锰、孤獨(dú)癥或發(fā)育遲緩伴郁，以及陰莖雀斑或其他皮膚良性病變。(參見(jiàn)上文‘評(píng)估’和‘遺傳學(xué)’)

兒童乳頭狀甲狀腺癌通常呈多灶性蛋叼，因此手術(shù)首選甲狀腺全切術(shù)或近全切除術(shù)焊傅。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)的兒童分化型甲狀腺癌指南標(biāo)準(zhǔn)將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)狈涮；醫(yī)生應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定個(gè)體化的術(shù)后管理和監(jiān)測(cè)狐胎。低風(fēng)險(xiǎn)組患者不需要碘131治療。兒童患者需要接受T4治療歌馍，以使血清TSH水平保持在正常范圍低限握巢，TSH的目標(biāo)范圍根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定。(參見(jiàn)上文‘分化型甲狀腺癌’)

具有MTC風(fēng)險(xiǎn)(依據(jù)通常是發(fā)現(xiàn)MTC家族成員)的患兒應(yīng)行RET原癌基因分析松却。(參見(jiàn)上文‘基因檢測(cè)’)

MTC兒童行甲狀腺全切術(shù)治療暴浦。因確定存在RET基因突變而具有MTC風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒或兒童應(yīng)行預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)；推薦的手術(shù)年齡取決于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)晓锻，而風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)是通過(guò)詳細(xì)的RET基因突變分析確定歌焦。(參見(jiàn)上文‘甲狀腺髓樣癌’和“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型的治療”，關(guān)于‘預(yù)防性手術(shù)’一節(jié))

乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌的長(zhǎng)期生存率約為98%带射。MTC的5年生存率也超過(guò)90%同规，但30年生存率不高循狰。(參見(jiàn)上文‘預(yù)后’)

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