腎上腺巨大血腫誤診為肝癌1例及文獻復習
【摘要】目的 探討腎上腺巨大血腫的臨床特點渡嚣、病理、診斷及其治療方法绝葡，旨在提高臨床診治水平腹鹉。方法 回顧性分析1例于我院誤診為肝癌而經(jīng)術后病理證實為腎上腺巨大血腫的臨床表現(xiàn)功咒、影像學绞蹦、手術過程及病理資料并結合文獻知識復習榜旦。結果 術前影像學檢查結合臨床表現(xiàn)誤診為巨大肝癌；術中探查結合腫物剖檢誤診為腎上腺惡性腫瘤澡屡；術后病理明確診斷為腎上腺陳舊性出血藕届、血腫形成休偶。結論 腎上腺血腫在臨床上罕見，腫瘤本身壞死词顾、外傷碱妆、手術以及抗凝劑等使用是其形成的主要因素，該例患者不具備以上任何因素便出現(xiàn)腎上腺巨大血腫是導致誤診的主要原因上忍。
【關鍵詞】 腎上腺纳本； 血腫繁成；肝癌 ；病例報告
Giant adrenal hematoma was misdiagnosed as hepatic carcinoma(A case report and literature review)
WANG Jin面睛，WANG Li Ming(Department of Hepatobiliary Surgery尊搬，The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian Medical University幌墓，Dalian City，Liaoning Province116000，China)
? 【Abstract】Objective To investigate clinical characteristic,pathological,diagnosis and treatment of giant adrenal hematoma.Methods One case misdiagnosed as hepatic carcinoma was retrospectively analyzed and confirmed by pathological examiation for giant adrenal hematoma in our hospital.The clinical presentation,imaging performance,operation process and pathological features combining with the knowledge were reviewed. Results Preoperative imaging examination combined clinical manifestation misdiagnosed as huge hepatic carcinoma;intraoperative exploration combined mass dissection misdiagnosed as adrenal malignant carcinoma;postoperative pathological diagnosed as oboslete adrenal hemorrhage袭祟、hematoma formation.Conclusion Adrenal hematoma is rare in clinical,tumor itself necrosis巾乳、trauma鸟召、operation and usage of the anticoagulants are the main factors of its formation.The patient do not have any of the above factors emerging giant adrenal hematoma was the main cause of misdiagnosis.
Key words：adrenal;hematoma;hepatic carcinoma;case reports
? 腎上腺血腫(adrenal hematoma,AH)較為罕見，可由創(chuàng)傷[1]压状、腎上腺腫瘤破裂[2]跟继、腹膜后手術[3]舔糖、應激反應、凝血功能異常及自發(fā)性出血[4]等所致十兢。其中自發(fā)性腎上腺血腫(idiopathic adrenal hematomas,IAH)因其致病因素不明而臨床報道更為罕見[5]摇庙。由于血腫的密度與時間變化緊密相關，因此診斷比較困難异袄。本文對我院收治的1例術前影像學檢查結合臨床表現(xiàn)誤診為巨大肝癌玛臂，術中探查結合腫物剖檢誤診為腎上腺惡性腫瘤迹冤，而術后病理明確診斷為腎上腺陳舊性血腫的發(fā)病特點、診斷橱鹏、治療及預后進行分析，并作相關文獻復習挑围，旨在提高臨床醫(yī)師的診治水平糖荒。
1捶朵、 臨床資料
患者，女品腹，78歲红碑，以“發(fā)現(xiàn)肝占位性病變3年余，右上腹疼痛15天镣典，加重2天”于2015年11月入我肝膽科兄春∥荩患者3年余前無明顯誘因出現(xiàn)口干、口苦芜茵，于外院查腹部超聲提示肝內(nèi)實性占位（部分液化）倡蝙，查上腹部CT提示肝右葉巨大占位，考慮血管瘤可能性大猪钮。未給予治療烤低。15天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛笆载，呈間斷游離性隱痛涯呻，調整體位后自覺有所緩解复罐。2天前患者自覺腹部癥狀加重雄家。患者既往高血壓病史30余年，無其他特殊病史咙好。查體：腹部膨隆褐荷，右肋弓下可觸及一巨大腫物叛甫，無叩擊痛，未見胃腸型蠕動波萌腿，未見腹壁靜脈曲張抖苦；腹軟，無壓痛贮庞，無反跳痛及肌緊張窗慎。未聞及移動性濁音卤材。實驗室檢查：淋巴細胞百分比（LYMPH%）16.62%↓,血清鐵蛋白（SF）435.95ug/L↑，其余未見明顯異常伏伐。肝臟儲備功能檢測：ICG15分鐘滯留率 5.0%藐翎。超聲檢查：肝右葉混合性腫物（性質待定）。上腹部CT示：肝右葉占位性病變 肝內(nèi)多發(fā)低密度灶堤器，性質待定末贾。上腹部增強MRI提示：肝右葉可見巨大混合型腫物拱撵，最大層面大小約17.2cm*16.5cm*22.4cm,T1WI呈混合等低信號，T2WI呈混雜高信號乓旗，增強后可見明顯不均勻強化集索，以病灶邊緣為主务荆，并見造影劑逐漸向內(nèi)充填。腹主動脈受推擠向左側移位娱据，右腎受推擠向內(nèi)下方移位盅惜。增強MRI所見：圖1-6酷窥。
圖1 t1_vibe_fs_arterial? ? ? ? 圖2 t1_vibe_fs_tra_venous? ? ? 圖3 t1_vibe_fs_equil
圖4 t1_vibe_fs_tra_delay? ? ? ? 圖5 t2_blade_tra_fs? ? ? ? ? ? 圖6 t2_haste_cor_p3_mbh
增強MRI診斷：肝右葉占位伴病變內(nèi)出血，考慮惡性病變可能性大妆棒，血管肉瘤沸伏？手術記錄：患者于2015年11月于全麻下行腹腔巨大腫物切除術+腸粘連松解術毅糟。術中探查見腹腔巨大腫物，大小約25*20*15cm喇肋，見腫物大部分位于腹腔右側，質硬甚侣，腫物表面可見大量增粗滋養(yǎng)血管殷费，將腹腔臟器推擠至腹腔左側低葫，將右側腎臟推擠至盆腔嘿悬，腫物與結腸系膜，大網(wǎng)膜緊密粘連。仔細分離腫物周圍血管及組織躯概，并將腫物自肝臟右葉完整剝離畔师。術中所見如圖7-8看锉。
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圖7? ? 術中見肝下巨大腫物? ? ? ? ? ? ? ? 圖8? ? 分離腫物周圍粘連
切除之腫物如圖9，剖檢如圖10呻此，剖檢見腫瘤切面呈網(wǎng)格狀腔寡，黃白色放前，質地脆，其內(nèi)大量血性液體葱她。
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圖9? ? 切除之腫物? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖10? ? 腫物剖面
術后常規(guī)送病理吨些。病理學檢查結果：右腎上腺腫物：（1）大體檢查：送檢腫物大小20*15*7cm，包膜完整挽拔，局部包膜但校，見金黃色樣物状囱，疑為腎上腺組織，切面呈實性袭艺，灰黃色猾编，透明樣升敲，伴出血驴党，中央大部分壞死，可見囊性變倔既，局鈣化鹏氧。（2）鏡下所見：圖11把还。
圖11? ? ? 病理鏡下圖片
（3）病理診斷：（右腎上腺腫物）腎上腺陳舊性出血笨篷、血腫形成。
2练俐、 討論及文獻復習
? 自發(fā)性腎上腺出血（Spontaneous adrenal hemorrhage,SAH)[6-9]為Kawashima非創(chuàng)傷性腎上腺出血因素分類[10]之一腺晾，是指正常腎上腺組織有或無明顯誘因自發(fā)破裂導致腎上腺髓質內(nèi)出血。其多發(fā)生于單側归形，以右側多見[11-12]鼻由，并且呈良性表現(xiàn)[13]蕉世。依據(jù)其發(fā)生時間不同可分為急性期（出血后7d之內(nèi)）、亞急性期（出血后7d-7周）奸例、陳舊期（出血7周之后）[14查吊、8]湖蜕。前兩期一般表現(xiàn)為腎上腺血腫重荠，而陳舊期由于出血的液化吸收虚茶、血塊機化[15]而形成腎上腺出血性假囊腫嘹叫。該病例3年前即發(fā)現(xiàn)腹腔右側有占位性病變罩扇，可見該患者為陳舊期腎上腺出血，出血經(jīng)長期機化演變?yōu)榫薮竽I上腺血腫消约。
? 有文獻研究[16]統(tǒng)計在創(chuàng)傷性疾病中腎上腺出血的發(fā)病率約為0.8%或粮，并有學者[17]報道僅有3.8%的創(chuàng)傷性腎上腺出血接受手術治療捞高，而手術治療的病例中有3.1%行腎上腺全切除術。詳細詢問該病例患者是否既往有外傷史袋毙，該患者表示否認既往受過外傷冗尤。因此生闲，結合病史和文獻研究可知創(chuàng)傷導致該患者腎上腺巨大血腫形成的可能性較小碍讯，但也不能完全排除該種誘因的可能。結合該病的發(fā)病特點蝎困、臨床表現(xiàn)禾乘、術后病理及文獻回顧虽缕，目前考慮該患者為自發(fā)性腎上腺巨大血腫氮趋。?
腎上腺出血往往血腫越大腰腹痛等癥狀越明顯，并且大的血腫機化后容易形成高密度的腎上腺囊腫诉植。腎上腺皮質可因血腫長期壓迫而萎縮晾腔，進一步導致腎上腺功能低下[18]灼擂，為腎上腺巨大血腫的遠期效應[19-20]觉至，嚴重者可出現(xiàn)腎上腺危象威脅生命[21]，應加以重視嫉到，該病也可出現(xiàn)貧血月洛、高血壓何恶、繼發(fā)性感染及促腎上腺皮質醇激素升高等癥狀[22、23]嚼黔。但KHALED等提出[24]大多數(shù)腎上腺出血的患者并未出現(xiàn)任何腎上腺功能不全的癥狀细层，雙側腎上腺出血可出現(xiàn)急性腎上腺功能不全。該病例患者由于腎上腺巨大腫物壓迫周圍鄰近組織唬涧，出現(xiàn)與既往文獻報道相符合的腰腹痛等癥狀的臨床表現(xiàn)疫赎。并且術后與病理醫(yī)師針對該病例進行探討，病理醫(yī)師描述該病例切除之腎上腺巨大腫物鏡下發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質壓迫性萎縮樣表現(xiàn)碎节，該病理特點符合既往文獻報道捧搞。但與既往文獻不同,而符合KHALED觀點的是狮荔，該患者發(fā)病期間并未出現(xiàn)明顯的腎上腺功能低下等臨床癥狀胎撇，考慮可能是由于左側腎上腺進一步代償所致。
? 對于自發(fā)性腎上腺血腫發(fā)病的原因至今尚未明確殖氏，經(jīng)回顧既往相關文獻晚树，對于腎上腺血腫的發(fā)病機制可從三個方面來考慮:
? 從組織解剖學來看，雖然腎上腺組織質脆容易發(fā)生破裂出血雅采，但其為腹膜后微小器官爵憎，包裹在腎周Gerote筋膜內(nèi)并不易因為外傷而導致出血，而右側腎上腺相對左側比婚瓜，其緊貼于下腔靜脈與肝臟宝鼓，緩沖空間較狹小[25]，相對較易損傷闰渔。然而有學者提出由于右側腎上腺周圍狹小的空間對其出血具有一定的限制作用席函，這種“限制出血”的作用使得右側腎上腺血腫通常比左側小铐望，并有統(tǒng)計數(shù)據(jù)加以證明冈涧。但該病例右側腎上腺血腫巨大，與該“限制出血”理論不符正蛙。
? 從血供上來看督弓，腎上腺接受腎動脈、腹動脈和膈下動脈3條動脈豐富的血供乒验，但右腎上腺僅有一支靜脈回流[26]愚隧，且靜脈回流較為特殊。腎上腺皮質不存在靜脈回流锻全，髓質的毛細血管匯成小靜脈狂塘，最后匯入中央靜脈录煤，穿出皮質稱為腎上腺靜脈。因此當腎上腺靜脈壓或動脈灌注壓升高時可能導致脆弱的毛細血管壁破裂出血荞胡。而在低血壓的情況下妈踊，腎上腺皮髓質交界處毛細血管可能缺血壞死，一旦血壓恢復正常也會導致腎上腺出血泪漂。腎上腺血管豐富并且管壁薄廊营，有多支動脈經(jīng)腎上腺包膜進入皮質，最終以單一靜脈回流萝勤，該種循壞特點是腎上腺易出血的潛在因素[27露筒、28]。
? 從內(nèi)分泌功能來看敌卓，腎上腺髓質可產(chǎn)生促進血小板凝集和血管收縮的兒茶酚胺（CA）慎式，從而腎上腺靜脈是體內(nèi)CA濃度最高的地方，特別是在應激狀態(tài)下可引起強烈的血管收縮和靜脈血管封閉假哎，導致中央靜脈壓聚增血管破裂出血[29]瞬捕。
該病例磁共振表現(xiàn)較為特殊，對于腎上腺血腫的增強磁共振影像表現(xiàn)應為動脈期及靜脈期均無強化舵抹，而該病例術前磁共振表現(xiàn)為增強后可見明顯不均勻強化肪虎，以病灶邊緣為主，是其誤診的重要原因之一惧蛹。其中增強后強化以病灶邊緣為主扇救，該影像特點術前未給予重視，現(xiàn)考慮該強化區(qū)域可能為血腫胞膜或被血腫擠壓呈線狀的腎上腺組織[30]香嗓。
文獻報道迅腔，自發(fā)性腎上腺出血一般預后良好[31]。有學者[32]認為對于有明顯高血壓靠娱、腹痛沧烈、頭痛、出汗和心悸等癥狀的單側腎上腺血腫像云，影像學檢查如果不能明確診斷與區(qū)分锌雀，此時手術是必要的，以區(qū)別于出血性腎上腺腫瘤迅诬。該病例有腹痛及長年高血壓病史腋逆，術前影像學不除外肝癌的可能，且腫物巨大有壓迫癥狀侈贷，遂給予手術治療惩歉，以達到解除壓迫癥狀及明確診斷的目的。該患者目前術后恢復良好，正在密切隨訪之中撑蚌。
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