ICU病歷書寫具體要求
1，除非特殊情況议纯，病歷至少每天記錄一次父款，危急值隨時記錄。壓瘡記錄入病程中。病情重大變化或治療重要更改需要隨時記錄憨攒。
2世杀，杜絕書寫錯誤，書寫不認真肝集，“昏迷病人查體合作等”
3玫坛，首次病歷是大病歷的提煉，嚴禁復制大病歷包晰。鑒別診斷2-4個，應圍繞患者的主要問題進行鑒別診斷炕吸。
4伐憾，有創(chuàng)操作（氣管插管，中心靜脈置管赫模，PICCO股動脈置管树肃，氣切，胸腹穿瀑罗，必須家屬簽字胸嘴，并寫操作記錄（操作時間，名稱斩祭，過程劣像，是否像患者家屬說明同意，病人反應摧玫，術后注意事項）患者簽字家屬必須和授權委托書的家屬一致耳奕。
5，輸血前查術前檢查诬像，輸血知情同意書屋群，簽名要求同4，輸血記錄完整坏挠，填寫輸血療效評價表芍躏。
6，轉入轉出診療計劃必須相信降狠，不要空談对竣，要有針對性。
7喊熟，轉入病人當天有上級醫(yī)生查房記錄柏肪。
8，查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化為主要線索芥牌，比如咳嗽烦味，發(fā)熱，腹脹的情況，按神經(jīng)系統(tǒng)谬俄，呼吸柏靶，循環(huán)，消化溃论，代謝屎蜓，感染相關順序匯報并書寫病歷病程，查房體現(xiàn)ICU特色钥勋，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人必須有GCS評分炬转；呼吸系統(tǒng)：呼吸機的設置變化，VAP的防治算灸；循環(huán)系統(tǒng)：前負荷扼劈，后負荷，心肌收縮力菲驴，灌注指標的評價分析荐吵。消化系統(tǒng)：EN/PN的實施情況，EN不耐受赊瞬，預防措施先煎，肝功能的異常分析；代謝及腎臟：血糖巧涧，腎功薯蝎，酸堿平衡，電解質紊亂的分析/目標谤绳；感染：感染的有無良风，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)是否是（MDRO)如何經(jīng)驗及目標抗感染治療闷供。
9烟央，病程中應該記錄陽性癥狀，體征及輔助檢查歪脏，上級醫(yī)生查房意見要體現(xiàn)在對陽性結果的分析及治療方案疑俭，如肌酐增高，心酶譜變化婿失，應分析原因及處理方式钞艇。
10，超過30天病人要寫階段小結豪硅，并分析原因哩照。
11，病危懒浮，vip飘弧，糾紛病人必須及時识藤，并請上級醫(yī)生進行修改。避免發(fā)生醫(yī)療糾紛次伶。
12痴昧，搶救記錄必須記錄到分鐘，用藥具體藥名冠王，時間及劑量赶撰，參加搶救人員（包括醫(yī)生和護士）按級別書寫姓名和職稱。
13柱彻，放棄治療要及時簽放棄治療同意書豪娜。病程中詳細記錄。
14哟楷，會診記錄侵歇，當天及時錄入病歷中。
15吓蘑，及時主動找上級老師簽字并整改。
16坟冲，化驗單按順序黏貼磨镶，貼好，異常紅筆標注健提。
再次說明早點寫完早下班琳猫，拒絕拖延癥。
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