重癥病人痕惋，病情危重，多涉及多器官功能障礙皆怕，所以在書寫的時(shí)候毅舆，有重癥專業(yè)的專業(yè)特點(diǎn)西篓，今天以舉例的形式寫出了比較簡單的一個(gè)重癥病例，本個(gè)病歷沒有寫主治醫(yī)生的診斷及鑒別診斷分析朗兵，因?yàn)椴皇潜疚乃v述的重點(diǎn)內(nèi)容污淋。最重要的是一個(gè)不同于普通專科的臨床思路余掖。再次重復(fù)一下，病歷書寫的特點(diǎn)：病人前一天的病情變化為主要線索礁鲁，比如咳嗽盐欺，發(fā)熱，腹脹的情況仅醇，按神經(jīng)系統(tǒng)冗美，呼吸，循環(huán)析二，消化粉洼，代謝，感染相關(guān)順序匯報(bào)并書寫病歷病程叶摄，如果做了特殊治療属韧，CRRT，腹膜透析蛤吓，球囊反搏等需要寫入病歷中宵喂。見圖片中勾畫出來的，查房體現(xiàn)ICU特色会傲，如神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷病人必須有GCS評(píng)分锅棕；呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)的設(shè)置變化，VAP的防治淌山；循環(huán)系統(tǒng)：前負(fù)荷裸燎，后負(fù)荷，心肌收縮力泼疑，灌注指標(biāo)的評(píng)價(jià)分析德绿。消化系統(tǒng)：如果開始營養(yǎng)要注意書寫EN/PN的實(shí)施情況，EN不耐受王浴，預(yù)防措施脆炎，肝功能的異常分析；代謝及腎臟：血糖氓辣，腎功秒裕，酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂的分析/目標(biāo)钞啸；感染：感染的有無几蜻，感染部位喇潘，致病微生物的發(fā)現(xiàn)是否是（MDRO)如何經(jīng)驗(yàn)及目標(biāo)抗感染治療。特殊藥物要請(qǐng)感染科及相關(guān)科室會(huì)診梭稚，寫入病例中颖低。
上面是一篇比較簡單的重癥病例的書寫，希望對(duì)同學(xué)們?cè)谳嗈D(zhuǎn)重癥期間的病歷書寫能有所幫助弧烤。
