案例簡況? ?

? ? ? 2018年2月客戶張女士為其父投保一份百萬醫(yī)療衙猪，6月張先生因意外事故致上臂受傷馍乙，累計(jì)住院62天&先后兩次手術(shù)，2018年9月26日出院垫释。住院花費(fèi)共354436.3元丝格。

? ? ? 報案（2018年6月）→ 交資料（2019年6月12日）→ 理賠（2019年7月12日）

? ? ? 申請理賠金額：151333.16? ? ? ? ? ? ? 實(shí)際理賠金額：139115.12

理賠實(shí)操? ?

1、2018.6.14~6.15 出險&提示&報案

? ? ? 在得知客戶出險后棵譬，第一時間安撫客戶情緒显蝌，另外找出其保單整理表，結(jié)合對應(yīng)產(chǎn)品條款订咸，明確保險責(zé)任曼尊，并將理賠范圍和相關(guān)免賠內(nèi)容和客戶做了交代。由于客戶購買的百萬醫(yī)療是有社保的方案算谈，因此提示客戶異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診問題涩禀。?

2、2018.6.15~2018.10.17 兩次手術(shù)&取回病歷? ?

? ? ? 客戶先后經(jīng)過兩次手術(shù)和62天的住院然眼。出院前提示客戶在醫(yī)院病案室核實(shí)是否提供病歷寄出服務(wù)艾船，現(xiàn)在部分大醫(yī)院已經(jīng)開通這項(xiàng)服務(wù)，可以大大減少異地就醫(yī)患者的奔波。2018年10月17日屿岂，客戶在家中收到醫(yī)院寄達(dá)的病歷文檔践宴。

3、2018.10~2019.4 新農(nóng)合報銷&大額補(bǔ)充醫(yī)療報銷? ?

因?yàn)榭蛻艋ㄙM(fèi)比較多爷怀，總數(shù)35萬余元阻肩，因此動用了基本醫(yī)療保險中的大額補(bǔ)充醫(yī)療部分。

① 新農(nóng)合報銷8萬余元2018年12月底到賬运授；② 大額補(bǔ)充醫(yī)療報銷12萬余元2019年4月到賬烤惊；

從資料投遞到理賠款到賬，整個社保報銷流程長達(dá)半年Ｓ蹼Ｆ馐摇！

4逗宜、2019.4~2019.6.12 百萬醫(yī)療理賠資料準(zhǔn)備? ? ? ?

2019年4月客戶的新農(nóng)合報銷款雄右、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險款陸續(xù)到賬之后，我開始協(xié)助客戶準(zhǔn)備百萬醫(yī)療的理賠資料纺讲。

① 新農(nóng)合報銷款后開具的理賠分割情況表（蓋社保部門紅章）擂仍；

② 大額補(bǔ)充醫(yī)療報銷后開具的理賠分割情況表（蓋大額補(bǔ)充醫(yī)療承保保險公司紅章）；

③ 兩次住院病歷熬甚、用藥明細(xì)表（蓋醫(yī)院紅章）逢渔，發(fā)票原件已提交至前兩次報銷機(jī)構(gòu)，此處無需提供则涯；

以上資料從開始準(zhǔn)備到提交理賠花費(fèi)了一個多月的時間８淳帧！粟判！

5亿昏、2019.6.12~2019.7.12 完成百萬醫(yī)療理賠

1、客戶不在社保關(guān)系當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的档礁，需要前往異地更高級別醫(yī)院住院角钩，需醫(yī)保關(guān)系所在地管理部門開具轉(zhuǎn)診文件，后續(xù)才可以正常使用基本醫(yī)療保險進(jìn)行報銷呻澜，否則全部自費(fèi)递礼。

2、有社保方案：經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后羹幸，拿到保險公司才能按照100%比例報銷剩余費(fèi)用（依照合同責(zé)任脊髓，下同），否則一般按照60%報銷栅受。由于經(jīng)過社保承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用将硝，保險公司承擔(dān)的風(fēng)險減少恭朗，相應(yīng)的此方案保費(fèi)便宜。

3依疼、無社保方案：與有社保方案相對痰腮，治療結(jié)束后可直接交至保險公司，按100%比例報銷律罢。此種方案產(chǎn)生異地就醫(yī)情況的時候不需要考慮轉(zhuǎn)診的問題膀值。

4、在準(zhǔn)備理賠資料階段误辑，因?yàn)榭蛻舻尼t(yī)保關(guān)系不在當(dāng)?shù)夭滋ぃ驮\醫(yī)院又在第三個城市，因此客戶在三個城市間奔波準(zhǔn)備資料耗費(fèi)了大量時間與精力稀余。這也讓我自己認(rèn)識到悦冀，作為一個專業(yè)的保險從業(yè)人員趋翻，理賠服務(wù)和相關(guān)提示重要性睛琳！

結(jié)合這次的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)幾點(diǎn)“切記”分享給大家：

第一個切記：上交保險公司的資料一定記得加蓋紅章踏烙！比如報銷分割單师骗、病歷、用藥明細(xì)讨惩、發(fā)票等等辟癌。

第二個切記：所有資料，一定留存影印件荐捻！

第三個切記：假如多家保險黍少，病歷和用藥明細(xì)要多留存幾份；

理賠金額說明：

1处面、本款百萬醫(yī)療有10000元的免賠額厂置，因客戶并未通過社保意外其他渠道進(jìn)行報銷，所以這部分免賠額需要客戶自行承擔(dān)

2魂角、另外2218.04元未報銷的部分昵济，是因?yàn)榇速M(fèi)用是物理治療（紅光治療），而物理治療屬于合同免除責(zé)任部分野揪。

總結(jié)? ?

1访忿、如同此案例，入保日期距出險日期較近斯稳，且理賠金額較大海铆，保險公司調(diào)查會比較細(xì)致，理賠周期較長（1個月）挣惰；

2卧斟、 保險公司理賠最重要之依據(jù)系草，就是保險條款，符合的理賠的痛痛快快唆涝，不符合的拒賠的也痛痛快快（如同此案例中理賠的13.9萬找都，以及拒賠的1.2萬）；

3廊酣、理賠資料的準(zhǔn)備貫穿在客戶治療過程之中能耻，因此就醫(yī)過程中與保險理賠有關(guān)的注意事項(xiàng)應(yīng)盡早提示客戶，這樣可以大大減少最終理賠資料準(zhǔn)備的難度亡驰；

4晓猛、保險已深入大家生活的方方面面，有一個專業(yè)人員的協(xié)助可以起到很大幫助