第68屆ACC年會(huì)目前正在美國(guó)新奧爾良如火如荼的進(jìn)行。在今年的年會(huì)上重磅指南和研究成果頻頻發(fā)布，高潮迭起子巾，讓人大呼過癮。其中由ACC/AHA聯(lián)合頒布的《2019 年心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》（下稱指南）一經(jīng)發(fā)布小压，就引發(fā)業(yè)界廣泛的關(guān)注线梗。該指南原文冗長(zhǎng)繁雜（竟然多達(dá)103頁(yè)），讀起來(lái)頗費(fèi)眼力怠益，本人粗讀之后仪搔，取其精華總結(jié)如下，與各位分享蜻牢。
阿司匹林跌下神壇烤咧，二甲雙胍榮耀依舊
2018年ARRIVE、ASCEND和ASPREE研究相繼發(fā)表之后抢呆，阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的地位就被一路看衰了煮嫌，不少業(yè)內(nèi)專家開始感嘆曾經(jīng)榮耀無(wú)限的阿司匹林終于要跌落神壇，今年的指南正式坐實(shí)了這一點(diǎn)抱虐。新版指南明確指出：
不建議在出血風(fēng)險(xiǎn)高的人群昌阿、70歲以上的人群以及只具有中低危心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的人群中使用阿司匹林進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防，只指出在較高ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)不高的4070歲人群懦冰，可考慮小劑量（75100 mg）阿司匹林進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防灶轰，但推薦強(qiáng)度僅為IIb。
相比之下刷钢，另一神藥二甲雙胍繼續(xù)穩(wěn)坐江山框往，榮耀無(wú)限，仍為指南推薦的一線降糖藥闯捎。另外椰弊，鑒于2018年outcome研究的輝煌成果，SGLT-2 抑制劑在糖尿病治療中的地位持續(xù)攀升瓤鼻。新版指南指出：
對(duì)于伴有心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者秉版，若經(jīng)生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療后血糖不能得到滿意控制，推薦聯(lián)合應(yīng)用 SGLT-2 抑制劑或 GLP-1 受體激動(dòng)劑改善血糖控制并降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)茬祷。
健康生活方式仍為心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基石
鑒于絕大多數(shù)心血管疾病本質(zhì)上為生活方式疾病清焕，因此預(yù)防心血管疾病的最基本、最有效的方式仍為堅(jiān)持健康的生活方式祭犯，所謂“管住嘴秸妥，邁開腿”仍然得到新版指南的持續(xù)推薦，在“營(yíng)養(yǎng)與飲食”“運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)”等章節(jié)對(duì)相關(guān)推薦內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的闡述沃粗，總結(jié)如下：
- 建議增加蔬菜粥惧、水果、豆類最盅、堅(jiān)果突雪、全谷物和魚類的攝入。
- 建議增加膳食中的單不飽和脂肪酸以及多不飽和脂肪酸的攝入涡贱，代替飽和脂肪酸咏删，同時(shí)避免攝入反式脂肪酸。
- 減少膽固醇和鹽的攝入问词，同時(shí)最大限度地減少加工肉類督函、精制碳水化合物和含糖飲料的攝入。
- 成年人每周應(yīng)至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周75分鐘的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)或上述運(yùn)動(dòng)的等效組合）（這一條是I類推薦奧）激挪，對(duì)于無(wú)法達(dá)到上述體力活動(dòng)建議的成年人辰狡，參加一些中等強(qiáng)度或劇烈的體力活動(dòng)，即使低于推薦量灌灾，也有助于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)搓译，避免久坐悲柱。
但是需要指出的是锋喜，上述建議的推薦強(qiáng)度大多數(shù)并不高，多為IIa-IIb類推薦。
在影響心血管健康的其它因素嘿般，比如“超重和肥胖”段标、“2型糖尿病”、“高血壓”等的預(yù)防中炉奴，生活方式的改善都作為重要手段被反復(fù)提及逼庞。但是，并不包括“高膽固醇”瞻赶。
他汀仍是高膽固醇的成年人一級(jí)預(yù)防的首選
對(duì)于膽固醇升高的成年人的心血管疾病的一級(jí)預(yù)防的建議赛糟，多摘自2018年膽固醇指南中的相關(guān)內(nèi)容。共有8條推薦內(nèi)容砸逊，但多數(shù)與LDL相關(guān)璧南。
1.對(duì)于 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn) 7.5% 至 20% 的個(gè)體，建議將 LDL-C 降低 30% 以上师逸；
2.對(duì)于 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn) ≥20% 的個(gè)體司倚，建議將 LDL-C 降低 50% 以上；
對(duì)于 40～75 歲的糖尿病患者篓像，無(wú)論其 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)如何动知，均應(yīng)接受中等強(qiáng)度他汀治療；
年齡 20～75 歲员辩、且 LDL-C ≥ 4.9mmol/L 的患者盒粮，均應(yīng)予以最大耐受劑量他汀治療；
伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者奠滑，應(yīng)予以高強(qiáng)度他汀治療拆讯，將 LDL-C 降低 50% 以上。
再次強(qiáng)調(diào)养叛，在高膽固醇患者的心血管疾病一級(jí)預(yù)防中种呐，包括飲食在內(nèi)的生活方式的改變并未提及，這與2015年美國(guó)飲食指南中取消對(duì)膽固醇日攝入量應(yīng)在300 mg以內(nèi)的限制是一脈相乘的弃甥。對(duì)于高血脂爽室，使用他汀才是硬道理。
心血管風(fēng)險(xiǎn)劃分方式變更
前文反復(fù)提到的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)淆攻，其危險(xiǎn)分層方式也在新版指南中發(fā)生了變更阔墩。
基于大名鼎鼎的弗萊明翰系列研究，既往對(duì)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層方式為：＜5%為低危瓶珊，5%~10%為中危啸箫，＞10%為高危。
在新的指南中伞芹，新的危險(xiǎn)分層方式為：＜5%為低危忘苛，5%~＜7.5%為borderline risk（我也不知道該怎么翻譯這個(gè)詞蝉娜，北大許俊堂教授稱之為邊緣性風(fēng)險(xiǎn)，故循用）扎唾，≥7.5%~＜20%為中危召川，≥20%為高危。
高血壓或血壓升高和2型糖尿病的成人的心血管疾病一級(jí)預(yù)防
新版指南中胸遇，有關(guān)高血壓或血壓升高和2型糖尿病的成人的心血管疾病一級(jí)預(yù)防多摘自最新的高血壓和2型糖尿病的臨床指南的相關(guān)內(nèi)容荧呐，大家相對(duì)熟知，故摘列如下纸镊。
- 對(duì)于血壓升高或高血壓的成年人倍阐，建議進(jìn)行非藥物干預(yù)措施以降低血壓,包括：減重；堅(jiān)持有利于心臟健康的飲食方式逗威；低鈉高鉀膳食收捣；有計(jì)劃的增加體力活動(dòng)；限制飲酒庵楷。
- 對(duì)于估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%罢艾，平均收縮壓（SBP）≥130 mmHg或平均舒張壓（DBP）≥80 mmHg的成年人，建議使用降壓藥物用于CVD的一級(jí)預(yù)防尽纽。
3.對(duì)于確診高血壓且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%的成年人咐蚯，建議目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg。- 對(duì)于患有高血壓和慢性腎臟疾病的成年人弄贿，建議目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg春锋。
- 對(duì)于患有T2DM和高血壓的成年人，血壓≥130/80 mmHg時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療差凹，治療目標(biāo)應(yīng)＜130/80 mmHg期奔。
- 對(duì)于估算10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)<10%、SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的成年人危尿，建議開始使用降血壓藥物呐萌。
- 對(duì)于患有T2DM的成年人，建議制定一個(gè)有利于心臟健康的飲食模式谊娇，每周應(yīng)至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)或75分鐘的劇烈體力活動(dòng)肺孤。
- 對(duì)于患有T2DM的成年人，在確診后推薦使用二甲雙胍作為一線治療济欢。
- 經(jīng)過最初的生活方式改變和使用二甲雙胍治療后血糖控制不佳者赠堵，推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R）激動(dòng)劑。
其它
新版指南中對(duì)于煙草和減重的相關(guān)內(nèi)容也有詳盡的描述的推薦法褥，考慮到篇幅問題以及該部分內(nèi)容較以往變更不大茫叭，不再贅述。
參考文獻(xiàn)
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.
