美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會痔瘡診療指南（2010年修訂版）

為確保高質(zhì)量的病人護(hù)理，美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會（The American Society of Colon and Rectal Surgeons）一直致力于推進(jìn)結(jié)腸、直腸和肛門疾病的科學(xué)預(yù)防和治療。標(biāo)準(zhǔn)委員會由結(jié)直腸外科專家組成谆焊，旨在通過界定結(jié)腸茸歧、直腸和肛門相關(guān)疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)來引領(lǐng)世界結(jié)直腸外科研究。它基于現(xiàn)有的最佳臨床依據(jù)制定臨床實(shí)踐準(zhǔn)則暖夭。這些準(zhǔn)則是包容性的睦授，而不是規(guī)定性的两芳。它的目的在于提供可用于決策的信息，而非規(guī)定某一種具體的治療方法去枷。這些準(zhǔn)則旨在為所有醫(yī)療從業(yè)人員怖辆、醫(yī)護(hù)人員和病人使用是复。它既不能被認(rèn)為涵蓋了所有適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ膊荒鼙徽J(rèn)為排除了能夠達(dá)到同等療效的合理治療方法竖螃。任何具體的治療方法的合理性淑廊，都應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)患者的病情做出最終判斷。

一斑鼻、問題現(xiàn)狀

痔瘡是美國最常見疾病之一，大約有超過1千萬的病人有痔瘡癥狀猎荠。50歲以上的人口超過一半有過痔瘡問題坚弱。遺憾的是，很多肛腸癥狀被不恰當(dāng)?shù)貧w因于痔瘡关摇。因此荒叶，對于治療痔瘡患者的醫(yī)生們來說，清楚地了解痔瘡的評估和診治方法極為重要输虱。這些準(zhǔn)則給出了診斷和治療痔瘡的方法些楣。

二、方法

這些準(zhǔn)則是在2005年發(fā)表的美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會痔瘡診療指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂的宪睹。相關(guān)文獻(xiàn)從MEDLINE, PubMed,和Cochrane Database of Collected Reviews這幾個數(shù)據(jù)庫中檢索愁茁，時間截至2010年4月。關(guān)鍵詞組合包括：痔瘡亭病、內(nèi)痔和外痔鹅很、痔瘡疾病、血栓性痔瘡罪帖、橡皮筋套扎療法促煮、痔瘡環(huán)切術(shù)、痔瘡切除術(shù)整袁、PPH菠齿、Milligan-Morgan（Milligan-Morgan痔瘡手術(shù)）、Ferguson（Ferguson痔瘡手術(shù)）坐昙、Doppler guided（多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)）绳匀、和stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔瘡手術(shù)）。在部分情況下炸客，對主要文獻(xiàn)中的引用文獻(xiàn)也進(jìn)行了檢索襟士。每條建議的最終推薦等級和證據(jù)水平由GRADE評估系統(tǒng)決定。

三嚷量、建議

1.對痔瘡病人的評估應(yīng)包括定向的病史和物理檢查陋桂。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦， 1C蝶溶。痔瘡的診斷通常經(jīng)過臨床完成嗜历。初步評估應(yīng)當(dāng)包括徹底宣渗、有針對性的病史和物理檢查，關(guān)注點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在癥狀的程度梨州、嚴(yán)重性和持續(xù)時間上痕囱，比如出血、脫垂暴匠、衛(wèi)生情況鞍恢、疼痛、以及纖維和液體的攝入量每窖。此外帮掉，應(yīng)認(rèn)真了解患者的排便習(xí)慣，包括頻率窒典、連貫性蟆炊、排出的容易程度。所有伴有直腸出血的患者需要了解其詳細(xì)的家庭病史瀑志，特別是腸道疾病史涩搓。對患者呈現(xiàn)出的惡性癥狀應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評估，來判斷是否可能患有偶發(fā)性或遺傳性結(jié)腸和直腸癌劈猪，并由此判斷是否需進(jìn)行進(jìn)一步的結(jié)腸評估昧甘。物理檢查一般應(yīng)包括視覺上的肛門檢查、指檢战得、肛門鏡和（或）直腸鏡檢查疾层，以尋找血栓或其他相應(yīng)的直腸病變的證據(jù)，比如肛裂贡避、膿腫或克羅恩病痛黎。位于齒線以上的內(nèi)痔，可以按照圖表1中的定義分期刮吧，以幫助指導(dǎo)治療方法湖饱。通常不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評估。

內(nèi)痔分類

1期：突出痔血管杀捻，無脫垂井厌。

2期：用力和排便狀態(tài)下脫垂，可自行復(fù)位致讥。

3期：用力和排便狀態(tài)下脫垂仅仆，需要手動復(fù)位。

4期：長期脫垂垢袱，手動復(fù)位無效（Chronically prolapsed manual reduction ineffective）

2.對于患有痔瘡和直腸出血的部分病人墓拜，應(yīng)當(dāng)對結(jié)腸進(jìn)行全面的內(nèi)窺鏡檢查。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦请契，1B咳榜。盡管通常與痔瘡有關(guān)夏醉，直腸出血也可能是其他疾病的癥狀，比如結(jié)涌韩、直腸癌畔柔、炎性腸道疾病、其他結(jié)腸炎臣樱、憩室疾病和血管發(fā)育不良靶擦。徹底的個人病史，詳細(xì)的家族病史和物理檢查雇毫，可以包括直腸鏡檢查和（或）可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查玄捕，能夠確定需要進(jìn)行更廣泛評估的高危患者嘴拢。符合這些標(biāo)準(zhǔn)的患者需要通過結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行更全面的結(jié)腸評估桩盲。對于無法接受結(jié)腸鏡檢查評估的患者寂纪，可以考慮可屈性乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)合鋇劑灌腸或其他共識性的診斷模式席吴。

3.飲食調(diào)整，包括足夠的液體和纖維的攝入捞蛋，是針對有痔瘡癥狀的患者最主要的一線非手術(shù)治療方法孝冒。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦，1B拟杉。便秘和改變的排便習(xí)慣對很多痔瘡患者起到了重要的作用庄涡。雖然對于較為嚴(yán)重的痔瘡（比如3到4期內(nèi)痔或有明顯外痔），通常需要采取更有侵略性的門診或手術(shù)治療方法搬设，文獻(xiàn)指出增加纖維和液體攝入量能夠改善輕度到中度脫垂和出血癥狀穴店。一份對于378例患者的7個隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的Cochrane研究報告顯示，增加纖維攝入量顯著地改善了患者的脫垂(RR ?0.53, 95% CI 0.38 –0.73)和出血(RR ?0.50, 95% CI 0.28 –0.89)癥狀拿穴。此外泣洞，應(yīng)該勸說患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，比如避免過度用力默色，和避免久坐馬桶球凰，因?yàn)檫@些不良習(xí)慣與痔瘡高發(fā)相關(guān)。

4.多數(shù)患有1腿宰、2或3期痔瘡的患者呕诉，在藥物治療無效的前提下，可以通過門診方法進(jìn)行治療吃度，比如套扎法甩挫、硬化劑注射法和紅外線凝結(jié)法。痔瘡套扎術(shù)通常是最有效的選擇椿每。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦捶闸，1B夜畴。所有門診治療方法的目的都是三方面的：減少血管，減少多余的組織删壮，增加痔瘡在直腸壁的固定來較少脫垂贪绘。這些方法都有相對良好的耐受性，造成最低限度的疼痛和不適央碟。但是税灌，患者應(yīng)該明白，所有這些門診療法都伴隨著不同程度的復(fù)發(fā)率亿虽，并且可能需要重復(fù)進(jìn)行菱涤。

（1）橡皮筋套扎法（Rubber Band Ligation）

橡皮筋套扎法是一種最常用和最有效的治療內(nèi)痔的方法。在一項(xiàng)對18個隨機(jī)研究的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)洛勉，就是否需要重復(fù)治療來說粘秆，橡皮筋套扎法對于治療1、2和3期痔瘡明顯優(yōu)于注射硬化劑和紅外線凝結(jié)收毫。但是攻走，就并發(fā)癥的風(fēng)險來說，盡管小此再，橡皮筋套扎法的疼痛仍然高于其他方法昔搂。對于治療3期痔瘡，橡皮筋套扎法也與痔瘡切除手術(shù)進(jìn)行了直接對比输拇。一項(xiàng)針對隨機(jī)對比試驗(yàn)的系統(tǒng)研究顯示摘符，與手術(shù)切除相比，套扎法的療效差策吠，而且很可能需要多個療程治療逛裤。但是，套扎法比手術(shù)方法疼痛小猴抹，并發(fā)癥少带族。一項(xiàng)最近的Cochrane研究表明，套扎法可以作為2期痔瘡的優(yōu)先選擇洽糟，甚至可以考慮作為3期痔瘡的一線治療方法炉菲，而手術(shù)切除法可以更適合留給3期痔瘡或者套扎法失敗的病例。

套扎法通常用一個抽吸裝置或者鉗子結(jié)扎器來完成坤溃。在直接比較中拍霜，對于2期和3期痔瘡來說，抽吸套扎法比鉗子套扎法在疼痛的耐受性薪介，鎮(zhèn)痛藥的使用祠饺，以及操作過程中出血等方面具有優(yōu)勢。但是汁政，兩種方法都是可以接受的道偷，因?yàn)榭傮w上說套扎法的疼痛耐受性較高缀旁。最常見的并發(fā)癥是套扎后的肛門直腸痛，直腸出血勺鸦，血栓外痔并巍，以及血管迷走神經(jīng)癥狀，報告顯示占患者的1%到3%换途。應(yīng)當(dāng)清楚了解患者的詳細(xì)病史懊渡，看其是否有凝血功能障礙存在，或是先天的军拟，比如血小板減少癥剃执，或是后天的，比如是否進(jìn)行抗血小板治療懈息，或者是否使用華法林或肝素等產(chǎn)品抗凝肾档。一般情況下，套扎法在這些人群中是禁用的辫继，因?yàn)闀?dǎo)致術(shù)后高發(fā)出血怒见。

（2）硬化劑注射療法（Sclerotherapy）硬化劑注射療法是將3到5毫升的硬化劑注射到內(nèi)痔的痔核中。這一相對簡單的治療方法可以用于小型的出血內(nèi)痔骇两，對于1到3期痔瘡患者的治癒率大概是75%到89%速种。遺憾的是姜盈，長期隨訪常常發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)相對較高的復(fù)發(fā)率低千。這種方法對于有出血傾向的患者比較有吸引力，比如接受抗血小板或抗凝治療的患者馏颂。并發(fā)癥不多見示血，最常見的是輕微不適或者注射出血。罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥通常由于錯誤的注射部位或者是解決方案本身造成的系統(tǒng)性影響救拉，包括造成直腸尿道瘺难审，直腸穿孔和壞死性筋膜炎。這些情況有些是單獨(dú)出現(xiàn)亿絮，有些是與橡皮筋套扎法同時使用時出現(xiàn)的告喊。

（3）紅外線凝結(jié)法（Infrared Coagulation）紅外線凝結(jié)法直接應(yīng)用紅外線波導(dǎo)致痔瘡內(nèi)的蛋白質(zhì)壞死。最常用于1期和2期痔瘡派昧。盡管以前的研究報告顯示這種療法復(fù)發(fā)率高黔姜，特別是對于3和4期痔瘡，但是最近的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示其效果與橡皮筋套扎法類似蒂萎。

（4）并發(fā)癥

總的來說秆吵，主要并發(fā)癥很罕見。但是我們必須記住五慈，肛周敗血癥（perianal sepsis）被認(rèn)為是所有門診療法面臨的會危及生命的一種并發(fā)癥纳寂。門診療法后馬上發(fā)作的尿滯留（urinary retention）和發(fā)熱可能是肛周敗血癥的最初癥狀主穗，務(wù)必要進(jìn)行緊急的患者評估。因此毙芜，患者應(yīng)當(dāng)被告知與所有門診療法相關(guān)的這種罕見但極具危害的并發(fā)癥忽媒，患者應(yīng)當(dāng)被適當(dāng)?shù)馗嬷?/p>

5.多數(shù)患有血栓外痔的患者在癥狀發(fā)作的72小時內(nèi)可以受益于手術(shù)切除療法。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦腋粥， 1C猾浦。盡管大多數(shù)患者通過保守治療癥狀最終能夠得到解決，切除血栓性外痔能夠更快速地緩解癥狀灯抛，復(fù)發(fā)率更低金赦，緩解間隔時間更長。大部分切除術(shù)可以在門診完成对嚼，盡管范圍較大的血栓外痔和延伸進(jìn)肛管的痔瘡可能需要在手術(shù)室進(jìn)行更為正式的手術(shù)治療夹抗。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)避免簡單的切開引流，因?yàn)檫@一方法很可能導(dǎo)致重新累積的幾率更高纵竖，并且可能導(dǎo)致癥狀惡化漠烧，造成血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大。

6.痔瘡手術(shù)切除術(shù)應(yīng)該保留給有下列情況的患者靡砌，比如門診療法難以治愈已脓，無法容忍門診療法，有較大的外痔通殃，或者有顯著脫垂的混合痔（3到4期）度液。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦，1B画舌。（1）手術(shù)切除（Surgical Excision）手術(shù)切除痔瘡依然是一種非常有效的治療方法堕担。一般情況下，這種方法應(yīng)該保留給門診療法失敗的患者曲聂，或者不能容忍門診療法的患者霹购，3或4期痔瘡患者，以及有大量外部皮贅（skin tags）的患者朋腋。在一項(xiàng)對18個比較痔瘡切除術(shù)和門診療法的隨機(jī)對比實(shí)驗(yàn)的薈萃分析中齐疙，痔瘡切除術(shù)是3期痔瘡最有效的治療方法。但是旭咽，這種方法伴隨著更劇烈的疼痛和更高的并發(fā)癥發(fā)生率贞奋。

開放型和閉合型痔瘡切除術(shù)都可以通過各種外科手術(shù)設(shè)備來完成，包括外科手術(shù)解剖刀轻专、剪刀忆矛、單極燒灼、雙極能量和超聲波設(shè)備。一般情況下催训，每一種設(shè)備并沒有明顯的優(yōu)勢洽议。因此，在決定手術(shù)治療之前漫拭，患者的個體因素和喜好需要被仔細(xì)地平衡和考量亚兄。在最近的一項(xiàng)針對1142例患者的12個研究的薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的痔瘡切除手術(shù)相比采驻，使用雙極能量設(shè)備速度更快审胚，術(shù)后疼痛較輕。特別應(yīng)當(dāng)對手術(shù)中增加的成本進(jìn)行額外研究礼旅，以便于進(jìn)一步定義這些手術(shù)干預(yù)方式的相對位置膳叨。

（2）吻合器切除術(shù)（Hemorrhoidopexy）吻合器切除術(shù)使用一種環(huán)狀的裝訂設(shè)備切除內(nèi)痔，并將剩余的組織固定到位痘系。雖然對于內(nèi)痔脫垂有效果菲嘴，但是可能不足以解決外痔問題。一項(xiàng)最新的比較吻合器切除術(shù)和傳統(tǒng)切除術(shù)的薈萃分析顯示汰翠，從長遠(yuǎn)來看經(jīng)吻合器切除術(shù)治療的患者有較高的復(fù)發(fā)率龄坪。

早期的小規(guī)模非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示，吻合器切除術(shù)與傳統(tǒng)切除術(shù)相比复唤，疼痛小健田，恢復(fù)快。一項(xiàng)早期的針對1077例患者的薈萃分析得出類似結(jié)論佛纫。但是妓局，一項(xiàng)較近的對628例患者進(jìn)行超過1年追蹤的6個隨機(jī)試驗(yàn)的Cochrane分析顯示，吻合器切除術(shù)和傳統(tǒng)切除術(shù)在疼痛雳旅、瘙癢和緊急狀況等方面無顯著差異跟磨，但是吻合器療法通常伴隨更高的長遠(yuǎn)復(fù)發(fā)率间聊。盡管吻合器切除術(shù)與一些獨(dú)特的并發(fā)癥相關(guān)（比如直腸陰道瘺攒盈、縫合線出血），總的并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)切除術(shù)類似哎榴。一項(xiàng)針對近2000例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)型豁，吻合器切除術(shù)的并發(fā)癥率為20.2%，而傳統(tǒng)切除術(shù)為25.2%（p=.06）尚蝌。大體上說迎变，吻合器切除術(shù)對于較大外痔和血栓性痔瘡效果不大，盡管有限的數(shù)據(jù)顯示其有一定的成功率飘言。

（3）多普勒引導(dǎo)下庤動脈結(jié)扎術(shù)（Doppler-Guided Hemorrhoidectomy）多普勒引導(dǎo)或輔助下的痔瘡結(jié)扎術(shù)使用肛門鏡與多普勒探頭來識別每個痔瘡的動脈血液供應(yīng)衣形，隨后將其結(jié)扎。一個潛在的好處是不用切除組織，可能疼痛較輕谆吴。使用多普勒引導(dǎo)或輔助下的痔瘡結(jié)扎術(shù)的前瞻性研究顯示出可喜的結(jié)果倒源，超過90%的患者出血得到控制，復(fù)發(fā)率在10%到15%句狼。同樣笋熬，一份較近的包括17個系列1996例患者的系統(tǒng)報告指出，脫垂的復(fù)發(fā)率為9%腻菇，出血為8%胳螟，排便疼痛5%。對一年后回訪的患者來說筹吐，脫垂的復(fù)發(fā)率為11%苇倡，出血是10%，排便疼痛是9%儡司。作者發(fā)現(xiàn)對于4期痔瘡復(fù)發(fā)率較高厉亏，推薦對于2期和3期痔瘡采用這種治療方法。目前榔袋，在對這一方法做出明確推薦之前周拐，還需要進(jìn)行更大規(guī)模研究，包括多普勒技術(shù)的各種形式以及隨訪時間較長的與其他方法的比較研究凰兑。

四妥粟、推薦和評估系統(tǒng)

特別說明：文章翻譯自美國The American Society of Colon and Rectal Surgeons官方網(wǎng)站，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載吏够！