《傷寒論醫(yī)案6》-桂枝去芍藥加附子湯

劉榮年醫(yī)案：

劉某，男背稼，30歲贰军。患傷寒陰結(jié)雇庙。因冬月傷寒谓形，誤服寒瀉藥而成。

證見(jiàn)惡寒疆前，腹脹滿痛寒跳，不大便二日，脈浮大而緩竹椒。顯系傷風(fēng)寒中證童太。醫(yī)家不察，誤為陽(yáng)明腑證胸完，誤用大黃书释、芒硝等藥下之，殊不知有一分惡寒赊窥，即表證末罷爆惧，雖兼有里證，亦當(dāng)先解其表锨能，仲景之遣法俱在扯再。

今因誤用寒瀉藥，以致寒氣凝結(jié)址遇，上下不通熄阻，故不能大便，腹脹大而痛更甚矣倔约，幸尚在中年秃殉，體質(zhì)強(qiáng)健，尚為易治浸剩。

【方劑】桂枝湯去芍藥加附子以溫行之钾军，則所服硝、黃绢要，得陽(yáng)藥運(yùn)行吏恭，而反為我用也。

【處方】桂枝尖3克袖扛，黑附子3克砸泛，炙甘草1.5克十籍，生姜3克，大棗2個(gè)(去核)唇礁。

服藥后勾栗，末及10分鐘，即大瀉2次盏筐，惡寒腹脹痛均除而痊围俘。

【按語(yǔ)】傷風(fēng)寒中，誤用攻下琢融，則雪上加霜界牡，陰凝而結(jié)，則大便不通漾抬，唯宜陽(yáng)藥溫運(yùn)宿亡，則陰結(jié)方開(kāi)。桂枝去芍藥加附子湯正為陽(yáng)虛陰凝之證而設(shè)纳令，雖多治胸滿挽荠，但本證病機(jī)與之相同，故投之規(guī)效平绩，足見(jiàn)仲景之方妙用無(wú)窮也圈匆。

桂枝去芍藥湯癥

為胸陽(yáng)不振，邪陷胸中捏雌，但未與痰跃赚、水、淤相博性湿，且正氣仍能奮起抗邪纬傲，正邪交爭(zhēng)，故見(jiàn)胸滿與脈促窘奏。

促者嘹锁，速也葫录，迫也着裹。

促脈在這里不是指脈跳六至一止，而只是指脈跳得很快米同，實(shí)際上就有數(shù)脈的意思骇扇。為什么在胸滿的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)促脈？促脈屬陽(yáng)脈面粮，邪氣已經(jīng)由表到胸了少孝，心胸陽(yáng)氣就會(huì)起而抗邪，脈來(lái)的就快熬苍。此時(shí)胸陽(yáng)之氣處在不利的地位稍走，雖然還能抗邪袁翁，脈來(lái)的還挺快的，但已經(jīng)是力不從心了婿脸。 　　　　　　　　

桂枝湯中芍藥酸寒陰柔粱胜，有礙胸滿，故去之狐树，則變陰陽(yáng)調(diào)和之劑為辛溫扶陽(yáng)之方焙压。據(jù)仲景用藥法度，

胸為陽(yáng)抑钟，凡胸陽(yáng)不利出現(xiàn)胸滿涯曲，都去芍藥；腹為陰在塔，

凡脾陰不利出現(xiàn)腹?jié)M幻件，都加芍藥。

若兼見(jiàn)脈微惡寒者蛔溃，為陽(yáng)氣損傷較重傲武，于上方中再加附子，以溫復(fù)陽(yáng)氣城榛。 　　　　　　　　

桂枝去芍藥湯與桂枝去芍藥加附子湯揪利，

僅一藥之差，但所治不同狠持。

前方證之胸滿疟位，乃胸陽(yáng)痹阻之謂；

后方之胸滿乃胸中陽(yáng)氣不足所致喘垂，可見(jiàn)虛實(shí)之異也甜刻。

從病情程度上講，后證重于前證正勒，意在溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)之中解肌散風(fēng)得院，忌避重傷其陽(yáng)。更為具體的癥狀章贞，除脈微惡寒者外祥绞，兼有手足欠溫，形氣怯懦鸭限，氣短心悸蜕径，舌淡苔白等癥。

臨床中對(duì)于胸病败京，包括《金匱要略》中的胸痹病兜喻，如果出現(xiàn)了胸滿，或者胸痛徹背赡麦，背痛徹心朴皆，或者氣短帕识，或者咳逆，只要屬于胸陽(yáng)虛而陰寒之氣比較盛的遂铡，桂枝去芍藥加附子湯都是有效的渡冻。 　　　　　　　　

【臨床醫(yī)案】 　　　　　　　　

一、胸悶（劉渡舟醫(yī)案）：李某某忧便，女族吻，46歲。因患心肌炎而住院治療珠增，每當(dāng)入夜則胸中憋悶難忍超歌，氣短不足以息，必須靠吸氧氣才能得以緩解蒂教。舌質(zhì)淡苔白巍举，脈弦而緩。辨為胸陽(yáng)不振凝垛，陰氣內(nèi)阻證懊悯。

桂枝10克，生姜10克梦皮，大棗12枚炭分，炙甘草6克。服藥2劑后證狀減輕剑肯，原方加附子6克捧毛，再服3劑后除。(《經(jīng)方臨證指南》1993:5—6) 　　　　　　　　

二让网、胸痛（劉渡舟醫(yī)案）：王x x呀忧，男，46歲溃睹。多年來(lái)胸中發(fā)滿而账，或疼痛，往往因氣候變冷而加劇因篇。伴有咳嗽泞辐、短氣，手足發(fā)涼惜犀，小便清長(zhǎng)等證铛碑。舌質(zhì)淡嫩狠裹，苔白略滑虽界，脈沉弦而緩。此乃胸陽(yáng)不振涛菠，陽(yáng)不勝陰莉御，陰氣竊踞胸中撇吞，氣血運(yùn)行不利，治療當(dāng)以溫補(bǔ)心陽(yáng)礁叔，以散陰寒為主牍颈。桂枝9克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草6克 附子10克，連服六劑琅关，癥狀逐漸減輕煮岁，多年的胸中悶痛，從此得以解除涣易。 　　　　　　　　

三画机、胸滿痛（劉渡舟醫(yī)案）：王某，男新症，36歲步氏。自訴胸中發(fā)滿，有時(shí)憋悶難忍徒爹，甚或疼 痛荚醒。每逢冬季則發(fā)作更甚，兼見(jiàn)咳嗽隆嗅，氣短界阁，四肢不溫，畏惡風(fēng)寒等癥胖喳。脈來(lái)弦緩铺董，舌苔色白。參臺(tái)上述脈證禀晓，辨為胸陽(yáng)不振精续，陰寒上踞，心肺氣血不利之證粹懒，治當(dāng)通陽(yáng)消陰重付。方用：桂枝9克，生姜9克凫乖，炙甘草6克确垫，大棗7枚，附于9克帽芽。服5劑删掀，胸滿、氣短諸癥皆愈导街。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：38) 　　　　　　　　

按語(yǔ)：胸悶或胸痛披泪，是胸痹之主癥，其病機(jī)主要是上焦心胸陽(yáng)氣虛弱而陰寒之氣內(nèi)盛搬瑰，《要略》云：陽(yáng)微陰弦款票，即胸痹而痛控硼。因?yàn)樾貫殛?yáng)位似天空，心肺二臟居其內(nèi)艾少，營(yíng)衛(wèi)二氣由此而得以宣發(fā)卡乾。如果胸陽(yáng)不振嫩舟，陰寒內(nèi)凝筷弦，陽(yáng)氣不能布達(dá)而痹阻，心肺之氣血不暢傍菇。所以谍椅，胸痹的臨床表現(xiàn)陶冷，輕者胸中滿悶，重者則見(jiàn)疼痛毯辅，用桂枝去芍藥湯治療有好療效埂伦。 　　　　　　　　

　　三、傷寒陰結(jié)（劉榮年醫(yī)案）：劉某思恐，男沾谜，30歲≌陀ǎ患傷寒陰結(jié)基跑。因冬月傷寒，誤服寒瀉藥而成描焰。證見(jiàn)惡寒媳否，腹脹滿痛，不大便二日荆秦，脈浮大而緩篱竭。顯系傷風(fēng)寒中證。醫(yī)家不察步绸，誤為陽(yáng)明腑證掺逼，誤用大黃、芒硝等藥下之瓤介，殊不知有一分惡寒吕喘，即表證末罷，雖兼有里證刑桑，亦當(dāng)先解其表氯质，仲景之遣法俱在。今因誤用寒瀉藥祠斧，以致寒氣凝結(jié)闻察，上下不通，故不能大便，腹脹大而痛更甚矣蜓陌，幸尚在中年觅彰，體質(zhì)強(qiáng)健吩蔑，尚為易治钮热。

用桂枝湯去芍藥加附子以溫行之，則所服硝烛芬、黃隧期，得陽(yáng)藥運(yùn)行，而反為我用也赘娄。桂枝尖3克仆潮，黑附子3克，炙甘草1.5克遣臼，生姜3克性置，大棗2個(gè)(去核)。服藥后揍堰，末及10分鐘鹏浅，即大瀉2次，惡寒腹脹痛均除而痊屏歹。(《重印全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》1959隐砸；73—74)

按語(yǔ)：傷風(fēng)寒中，誤用攻下蝙眶，則雪上加霜季希，陰凝而結(jié)，則大便不通幽纷，唯宜陽(yáng)藥溫運(yùn)式塌，則陰結(jié)方開(kāi)。桂枝去芍藥加附子湯正為陽(yáng)虛陰凝之證而設(shè)友浸，雖多治胸滿珊搀，但本證病機(jī)與之相同，故投之規(guī)效尾菇，足見(jiàn)仲景之方妙用無(wú)窮也境析。　 　　　　　　　　

【臨床新用】 　　　　　　　　

一派诬、 桂枝去芍藥加附子湯減生姜易干姜劳淆，加人參15g(單煎對(duì)入)，山萸肉30g默赂，用治心陽(yáng)虛衰之體沛鸵。　　　

心陽(yáng)虛衰，氣陰易脫曲掰，汗出肢冷疾捍，脈散或微細(xì)，法當(dāng)益氣復(fù)脈栏妖，回陽(yáng)救逆乱豆。方取桂枝去芍藥加附子湯，生姜易干姜吊趾。其實(shí)宛裕，該方中含有四逆、參附之義论泛，加山萸肉者宜量大揩尸，不得＜30g，充分發(fā)揮斂汗屁奏，固脫益陰的作用岩榆，若與陽(yáng)剛之品相合，互得益彰坟瓢。 　　　　　　　　

例：患者勇边，男，63歲载绿≈嘟耄患冠心病多年，素體肥胖崭庸，血脂過(guò)高怀浆。突然晨發(fā)，隨即面白唇淡怕享，額出冷汗执赡，手足欠溫，憋悶心慌函筋，按脈微細(xì)沙合，至數(shù)不齊。聽(tīng)診：心音低鈍跌帐，心搏無(wú)力首懈，心律失常。測(cè)血壓：60/40　mmHg谨敛。心電示：心梗缺血究履。

初診：心源性休克。

辨證：心陽(yáng)暴脫脸狸，脈律不整最仑。

治法：溫陽(yáng)復(fù)脈藐俺，益氣固脫。

方藥：桂枝去芍藥加附子湯加減泥彤。

桂枝15g欲芹，炙甘草30g，炮附子18g吟吝，人參20g(單煎對(duì)入)菱父，干姜15g，麥冬30g爸黄，五味子12g滞伟，丹參30g揭鳞，大棗12枚(擘)炕贵。

水煎取汁400ml，分4次服野崇，日3夜1服称开。藥服3劑，血壓脈搏接近正常乓梨，繼服3劑鳖轰，病情穩(wěn)定。冠心病的常規(guī)治療扶镀，仍按前法進(jìn)行蕴侣。 　　　　　　　　

二、桂枝去芍藥加附子湯配羌活臭觉、獨(dú)活各15g昆雀，川芎12g，細(xì)辛5g蝠筑，治寒襲肌表之肢體冷痛狞膘。風(fēng)寒襲表，肢節(jié)冷痛什乙，脈絡(luò)瘀阻挽封，痹而不通。治當(dāng)溫經(jīng)散寒臣镣，祛風(fēng)止痛辅愿。投桂枝去芍藥加附子湯，再配羌忆某、獨(dú)活点待、川芎、細(xì)辛褒繁，辛散表寒亦鳞，溫經(jīng)止痛。之所以去芍藥，慮其酸寒戀邪燕差，與寒濕痹不利遭笋，當(dāng)以威靈仙代之為佳。 　　　　　　　　

例：患者徒探，女瓦呼，22歲。于秋末冬初测暗，田間澆灌央串，忽然北風(fēng)驟起，氣溫劇降碗啄，寒風(fēng)襲表质和，周身寒戰(zhàn)。夜半時(shí)分稚字，頭疼身痛饲宿，肢節(jié)疼痛，惡寒無(wú)汗胆描，四肢拘急瘫想，屈伸不利。證屬風(fēng)寒痹阻經(jīng)絡(luò)昌讲，氣血運(yùn)行不暢国夜，擬疏風(fēng)和營(yíng)，溫經(jīng)通絡(luò)法短绸，方投桂枝去芍藥加附子湯增味车吹。桂枝15g，甘草12g鸠按，生姜30g礼搁，蔥白3寸，大棗6枚目尖，細(xì)辛6g馒吴，羌活15g，獨(dú)活12g瑟曲，防風(fēng)15g饮戳，秦艽15g，川芎15g洞拨，制附子12g扯罐，威靈仙18g。水煎早晚溫服烦衣。復(fù)診：藥服1劑歹河，當(dāng)夜周身微微汗出掩浙，畏寒解。繼服二三劑秸歧，肢節(jié)疼痛減緩厨姚，活動(dòng)自如。續(xù)服3劑键菱，病痛若失谬墙。 　　　　　　　　

三、桂枝去芍藥加附子湯配蜀椒12g经备，吳茱萸10g拭抬，黨參18g，半夏12g侵蒙，厚樸15g造虎，治療中陽(yáng)不振，冷飲蓄胃蘑志，引發(fā)脘脹冷痛嘔逆癥累奈。冷飲蓄胃贬派，寒傷中陽(yáng)急但，脘腹疼痛，嘔吐清水搞乏，四肢欠溫波桩，唇白舌淡，脈象弦緩请敦。方取桂枝去芍藥加附子湯镐躲，義在溫陽(yáng)散寒；加川椒者侍筛，殺蟲(chóng)止痛萤皂；佐吳茱萸9g，半夏10g匣椰，化飲止嘔裆熙；生姜量宜大，最少不可＜40g禽笑，降濁力彰入录；黨參15g，甘草10g佳镜，大棗6枚僚稿，益氣健中；諸藥和用蟀伸，共奏寒驅(qū)飲散蚀同，痛休嘔止之效缅刽。 　　　　　　　　

四、桂枝去芍藥加附子湯配麻黃6g蠢络，細(xì)辛5g拷恨，半夏15g，茯苓40g谢肾，治療肺寒喘咳腕侄，飲凌心悸，口吐痰涎等癥芦疏。肺寒喘咳冕杠，飲凌心肺，倚息難臥酸茴，目為脫狀分预，身冷畏寒，嘔吐痰涎薪捍，此乃寒飲襲肺笼痹，陽(yáng)虛飲停證，方投桂枝去芍藥加附子湯酪穿，須配伍麻黃5g凳干，細(xì)辛4g，半夏12g被济，溫肺啟閉救赐，飲喘得緩。方中選用桂枝只磷、生姜经磅、茯苓、甘草等钮追，取“溫藥和之”之義预厌；心氣不足，當(dāng)加人參1Og(另煎對(duì)入)元媚；喘息難臥轧叽，佐蘇子12g，地龍15g惠毁，白果9g犹芹；痰多面腫，配桑皮30g鞠绰，石韋20g腰埂，椒目10g，效果明顯蜈膨。

處方

桂枝 9克（去皮）屿笼；甘草 6克（炙）牺荠；大棗 12枚（擘）；生姜 6克（切）驴一；附子 5克（炮）

功能主治

治太陽(yáng)病休雌，誤用下法后，脈促胸滿肝断，微惡寒者

用法

上五味杈曲，以水700毫升，煮取300毫升胸懈，去滓担扑，溫服100毫升。調(diào)養(yǎng)如桂枝湯法

臨床應(yīng)用

【臨床新用】 桂枝去芍藥加附子湯減生姜易干姜趣钱，加人參15g(單煎對(duì)入)涌献，山萸肉20g，用治心陽(yáng)虛衰之體首有。

　　 桂枝去芍藥加附子湯配羌活燕垃、獨(dú)活各15g，川芎12g井联，細(xì)辛5g卜壕，治寒襲肌表之肢體冷痛。

　　 桂枝去芍藥加附子湯配蜀椒12g低矮，吳茱萸10g印叁，黨參18g，半夏12g军掂，厚樸15g，治療中陽(yáng)不振昨悼，冷飲蓄胃蝗锥，引發(fā)脘脹冷痛嘔逆癥。

　　 桂枝去芍藥加附子湯配麻黃6g率触，細(xì)辛5g终议，半夏15g，茯苓40g葱蝗，治療肺寒喘咳穴张，飲凌心悸，口吐痰涎等癥两曼。

【新用方義】心陽(yáng)虛衰皂甘，氣陰易脫，汗出肢冷悼凑，脈散或微細(xì)偿枕，法當(dāng)益氣復(fù)脈璧瞬，回陽(yáng)救逆。方取桂枝去芍藥加附子湯渐夸，生姜易干姜嗤锉。其實(shí)，該方中含有四逆墓塌、參附之義瘟忱，加山萸肉者宜量大