前言：腸外營養(yǎng)支持治療是外科圍手術期和危重癥患者治療的重要組成部分千扔，隨著醫(yī)學的發(fā)展巫湘、技術的改進和更新，應用越來越廣泛昏鹃。但如何使腸外營養(yǎng)支持治療更合理尚氛、更安全，在營養(yǎng)制劑的組成洞渤、選擇阅嘶、配置和調整等方面，我們在實際圍手術期管理工作中還經常遇到困惑之處载迄，尤其是我們這些實習生讯柔、規(guī)培生和低年資醫(yī)生，以下做簡要總結护昧。
一魂迄、腸外營養(yǎng)支持治療選擇的總原則
任何原因導致胃腸功能不能使用或應用不足，均應考慮腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）惋耙，或聯合應用腸內營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）捣炬。
二、腸外營養(yǎng)選擇的主要依據
1. 病情是否允許經胃腸道進食：
消化道術后绽榛，胃腸道穿孔湿酸、腸道炎性疾病、膽道感染時灭美，為了減輕消化道負擔推溃，禁食本身也是治療方法之一
2. 經胃腸道供給能量是否可以滿足需要：
EN不能滿足患者營養(yǎng)需要時可以PN補充
3. 胃腸功能是否紊亂：
腹腔內疾病常影響胃腸功能而不能進食，但腹腔外疾病也常導致胃腸道功能紊亂
4. 有無腸外營養(yǎng)的禁忌：
如心力衰竭届腐、腎功能衰竭等禁忌癥
5. 營養(yǎng)支持時間的長短：
營養(yǎng)需要較高或期望短期內改善營養(yǎng)狀況的建議選用PN
6. 是否能經周圍靜脈輸注營養(yǎng)：
經外周或中心靜脈腸外營養(yǎng)支持兩種輸注途徑之間優(yōu)選經外周
三铁坎、腸外營養(yǎng)的輸注途徑
輸注的途徑對腸外營養(yǎng)物質的代謝無明顯影響蜂奸，主要有兩種輸注途徑：
1. 經中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（central parenteral nutrition, CPN）
CPN不受輸入營養(yǎng)液濃度的限制，也不受輸液數度的限制硬萍，能在24h內持續(xù)不間斷的輸液窝撵，從而最大限度的依據機體需要，較大幅度的調整輸液量襟铭、濃度和速度，保證機體能量和代謝的需求短曾，同時減少反復穿刺周圍靜脈造成的痛苦寒砖，避免四肢淺靜脈栓塞、炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生嫉拐；
經中心靜脈途徑輸注營養(yǎng)支持哩都，可適用包括高濃度葡萄糖、氨基酸婉徘、維生素和微量元素等高滲透壓的制劑漠嵌；腸外營養(yǎng)支持治療大于等于7d者，盡量選擇CPN途徑盖呼。
2. 經周圍靜脈腸外支持（peripheral parenteral nutrition, PPN）
PPN技術操作簡單儒鹿，對護理和設備要求較低，并發(fā)癥少能提供的營養(yǎng)物質和能量可滿足大多數患者的需要几晤，但血栓性靜脈炎是影響經周圍靜脈腸外支持使用的主要原因约炎，PPN療程一般不超過15d；
經周圍靜脈途徑輸注營養(yǎng)支持蟹瘾，應是低滲透壓（＜900mOsm/L）圾浅，以適應外周靜脈的耐受性，為此應增加脂肪乳的量憾朴，并限制電解質狸捕，以滿足基本需求。
四众雷、腸外營養(yǎng)的輸注系統(tǒng)
1. 全合一系統(tǒng)
也稱為全營養(yǎng)混合液（TNA）灸拍，是將所有腸外營養(yǎng)制劑混合在一個容器中，這樣就可以使全天需要的營養(yǎng)砾省、水電解質株搔、微量元素及維生素由一個袋子進行輸注。具有溶液穩(wěn)定性好纯蛾，簡化輸液注設備纤房、使用方便，各營養(yǎng)素均勻輸入翻诉、協(xié)同利用炮姨、代謝更好捌刮，減少配置時間和護理工作，減少代謝及感染并發(fā)癥舒岸，降低費用等優(yōu)點凳寺。
2. 多瓶輸注系統(tǒng)
是指將葡萄糖、脂肪乳和氨基酸進行同時輸注或序貫輸注乒验，電解質往毡、微量元素及維生素分別加入不同的瓶中輸注。每日更換多瓶營養(yǎng)液洪乍，易發(fā)生誤差眯杏，導致高血糖及電解質紊亂，需要經常調整血糖和電解質壳澳，營養(yǎng)素的利用也不理想岂贩。
五、腸外營養(yǎng)液的組成
1. 葡萄糖
(1) 最常應用的腸外營養(yǎng)能量來源巷波，供能快而及時萎津，節(jié)省蛋白質效果明顯，最終代謝產物為水及二氧化碳對機體無害抹镊，但可加重呼吸和循環(huán)的代謝負擔锉屈；
(2) 機體大腦神經細胞、髓細胞垮耳、白細胞及紅細胞等必須依賴其供能部念，每天需要量根據體重差異在100g~150g，以保證細胞所需氨菇；
(3) 在嚴重應激狀態(tài)下儡炼，會出現葡萄糖氧化障礙、內源性糖異生增加和胰島素抵抗查蓉，大量高滲葡萄糖補充加重糖代謝紊亂及臟器損害的危險乌询，因此對于這類患者，主張每日葡萄糖供給量少于250g為宜豌研；
(4) 過多的熱量和葡萄糖補充妹田，增加CO2的產生，增加呼吸機做功鹃共、肝功能損害與淤膽發(fā)生等鬼佣，尤其是對合并呼吸功能系統(tǒng)損害的患者；
(5) 可根據液體量和能量需求選用5%霜浴、10%晶衷、25%、50%等不同規(guī)格的葡萄糖注射液；
(6) 研究表明晌纫，葡萄糖輸注速率為1mg/(kg·h)時税迷，省氮效應最大；住院的成年患者葡萄糖最大氧化速率為4~5mg/kg/min锹漱，因此推薦重癥患者TNA最大輸注速率為3~4mg/kg/min箭养。
2. 脂肪乳
(1) 脂肪乳劑是一種提供高密度能量的靜脈營養(yǎng)制劑，其滲透壓與血漿相同哥牍，PH接近中性毕泌，不需要胰島素參與，無滲透性利尿作用嗅辣，對血管壁無刺激作用撼泛，對靜脈內膜的損傷也很小
(2) 脂肪乳劑可經周圍靜脈輸入，脂肪乳與葡萄糖同時輸注辩诞，不僅能產生更好的節(jié)氮效應，而且可以緩解葡萄糖對血管內皮的損傷纺涤；
(3) 手術后應激狀態(tài)下糖代謝受阻時译暂，脂肪代謝率并不下降，可限制高糖血癥撩炊、呼吸衰竭及脂肪酸不足所帶來的危害外永；
(4) 脂肪能供給應占總能量的20%~50%，應激狀態(tài)下可達60%拧咳；
(5) 脂肪每日的適宜供給量為1-1.5g/kg伯顶，不要超過3g/kg，且應檢測血脂及肝腎功骆膝；
(6) 高甘油三酯血癥患者（＞4~5mmol/L）不推薦使用脂肪乳劑
(7) 合并脂肪代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者祭衩，應適當降低脂肪補充量0.5~1.0g/kg·d；
(8) 當患者存在呼吸功能障礙阅签，且對脂肪耐受良好時掐暮，可提高脂肪乳供給；
(9) 常用脂肪乳制劑政钟，可分為短鏈脂肪酸（＜8個碳原子）路克、中鏈脂肪酸（8~10個碳原子）和長鏈脂肪酸（＞10個碳原子）：
① 長鏈脂肪乳劑：主要來源大豆油和紅花油，不僅為機體提供能量养交，也提供大量生物膜和活性物質代謝所需的多不飽和脂肪酸精算，但由于其亞油酸過高，抗氧化劑含量低碎连，在創(chuàng)傷灰羽、感染等高代謝狀態(tài)時，可影響粒細胞活性，導致機體免疫功能受損谦趣，脂質過氧化疲吸，有害機體
② 中鏈脂肪乳劑：在血液中具有較高的清除率，氧化不依賴肉毒堿前鹅，氧化率高摘悴，且有節(jié)氮效應；且不像長鏈脂肪乳劑那樣會引起網狀內皮系統(tǒng)的沉積舰绘，更有利于手術創(chuàng)傷應激等危重病人的應用蹂喻，但中鏈脂肪乳劑不含必須氨基酸，且大量輸入會引起代謝性酸中毒捂寿，因此臨床多提倡長和中鏈脂肪乳各占一半的混合液口四；
③ 中/長鏈脂肪乳劑：具有良好的安全性，主要來源椰子油秦陋，水溶性更好蔓彩，氧化更快更完全，在血液中比長鏈脂肪酸更少與白蛋白結合驳概，不被酯化赤嚼；中鏈脂肪乳不在脂肪組織中儲存，也很少發(fā)生肝臟脂肪浸潤顺又，但其只能提供長鏈脂肪乳一半的必氨基酸更卒；對于外科及危重癥患者，推薦使用中/長鏈脂肪乳改善氮平衡稚照，促進蛋白質合成蹂空。
④ 魚油脂肪乳為富含魚油（w-3脂肪酸），可保護組織微循環(huán)及增強機體免疫功能果录，減少炎癥反應和血栓形成等優(yōu)點上枕，為創(chuàng)傷、早期敗血癥弱恒、腫瘤及危重癥患者帶來益處姿骏。
⑤ 橄欖油脂肪乳為20%大豆油和80%富含單不飽和脂肪酸的橄欖油組成，同時富含大量的有生物活性的α-生育酚斤彼，可減少脂質過氧化分瘦，安全性和耐受性良好，可調節(jié)免疫應答琉苇，維護機體免疫功能嘲玫，減少炎癥反應的發(fā)生，是臨床推薦的脂肪乳劑并扇。
3. 氨基酸
(1) 氨基酸的基本需要量是0.8~1g/kg·d去团，病人可常規(guī)給予1~2 g/kg·d，嚴重分解代謝、大量丟失或嚴重營養(yǎng)不良土陪，需求量增加昼汗；肝、腎衰竭的情況下鬼雀，應調整氨基酸的種類和量顷窒。
(2) 通常氨基酸溶液含量為3.5%~15%，包括13~20種必須和非必須氨基酸源哩，一般氨基酸溶液中均含有電解質鞋吉，應注意考慮到電解質入量中，并提供足夠的非蛋白熱量励烦。
4. 電解質谓着、維生素與微量元素
(1) 礦物質是組織和體液的重要成分，對維持內環(huán)境坛掠、營養(yǎng)代謝赊锚、神經肌肉應激性和各種酶的活性具有重要意義，其中鉀和磷與能量代謝和蛋白質合成關系密切屉栓；
(2) 維生素與微量元素機體含量低舷蒲，需要量少，應常規(guī)補充系瓢，具有抗氧化阿纤、調節(jié)機體免疫功能等作用句灌；
(3) 維生素A夷陋、C、E等是極不穩(wěn)定或極易被氧化的維生素胰锌，空氣中的氧骗绕、包裝材料的空氣透過率、光照等多種因素都會加速維生素的降解资昧，尤其是維生素C酬土，一般在混合后幾分鐘內就損失10%~30%，因此為最大限度的減少維生素的降解格带，建議TNA配置后盡量排氣撤缴，避免光照，并在24h內使用叽唱；
(4) 大劑量維生素C可抑制中性粒細胞釋放自由基屈呕，保護線粒體功能，維護細胞穩(wěn)定性棺亭，是具體主要的抗氧化屏障虎眨，還有助于減輕缺血/再灌注所致的腸粘膜損傷；
(5) 目前腸外營養(yǎng)的復方維生素制劑水樂維他，維他匹特以及復方微量元素制劑安達美嗽桩，每支均含有成人的每日需要量岳守，使用安全方便。
六碌冶、特殊藥理營養(yǎng)素
某些營養(yǎng)底物不僅為提供或補充營養(yǎng)湿痢，而是作為疾病治療的藥物來調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能种樱，增強機體抗病能力從而影響疾病的轉歸蒙袍，稱之為藥理營養(yǎng)素。
1. 谷氨酰胺
(1) 谷氨酰胺是人體血漿和組織中含量最豐富的游離氨基酸嫩挤，約占總游離氨基酸的50%害幅，大部分（75%）存在骨骼肌中，其余儲存在肝臟中岂昭；
(2) 谷氨酰胺是小腸粘膜以现、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物约啊，促進細胞增殖邑遏，還參與抗氧化及谷胱甘肽的合成；
(3) 谷氨酰胺的補充可明顯促進病人肌肉蛋白的合成恰矩，減少骨骼肌的分解记盒，改善氮平衡；
(4) 谷氨酰胺的缺乏導致小腸外傅、胰腺萎縮纪吮，腸屏障功能減退及細菌移位，還可導致脂肪肝萎胰，在創(chuàng)傷碾盟、應激是很容易發(fā)生谷氨酰胺缺乏，應積極補充技竟，盡早補充藥理劑量的谷氨酰胺改善預后冰肴；
(4) 谷氨酰胺在小腸吸收較好，可促進腸粘膜細胞的生長榔组、維護腸屏障完整熙尉，防止細菌移位，并通過調節(jié)增加小腸對葡萄糖的吸收和肝細胞對葡萄糖的攝取來調節(jié)血糖水平搓扯；
(5) 谷氨酰胺單劑≥0.3 g/kg·d或二肽≥0.5 g/kg·d被認為有效藥理劑量检痰；
(6) 腎功能障礙，氮質血癥患者應慎用擅编，老年患者應用注意加強尿排泄能力監(jiān)測攀细。
2. 精氨酸
(1) 精氨酸是半必須氨基酸箫踩，是人體合成蛋白質和激素促泌素的必須成分，也是肌酐和氮運輸谭贪、儲存的必須物質境钟，能促進尿素形成，降低血氨濃度俭识；
(2) 精氨酸的作用除營養(yǎng)支持外慨削，還具有調節(jié)免疫作用，可刺激淋巴細胞增殖套媚，提高外周淋巴細胞的反應性缚态，提高低感染的抵抗能力；
(3) 精氨酸還支持一氧化氮的生成堤瘤，調節(jié)血管平滑肌松弛和調節(jié)血液流動玫芦；
(4) 應激轉態(tài)下，可促進蛋白質合成本辐，改善氮平衡來調整重癥患者營養(yǎng)轉態(tài)
(5) 精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放桥帆，從而促進蛋白質的合成，還是淋巴細胞慎皱、巨噬細胞以及參與傷口愈合細胞等良好的能源老虫，也是一氧化氮的唯一底物，可參與免疫與血管張力的調節(jié)茫多；
(6) 但目前的研究顯示添加精氨酸并不能減低患者感染發(fā)生率和死亡率祈匙，不推薦常規(guī)應用。
3. 支鏈氨基酸
(1) 支鏈氨基酸屬必需氨基酸天揖，包括亮氨酸夺欲、異亮氨酸和纈氨酸3種，支鏈氨基酸是唯一不被肝臟吸收的氨基酸宝剖，而在外周組織（主要為骨骼冀嗳颉）中氧化代謝歉甚；
(2) 支鏈氨基酸是肝外代謝的氨基酸万细，應用于肝功能嚴重障礙的重癥患者有助于減輕肝臟代謝負擔，調整血漿氨基酸譜纸泄；
(3) 支鏈氨基酸可以與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障赖钞，在肝性腦病時有利于腦內氨基酸平衡的糾正，用于防治肝性腦财覆谩雪营；
(4) 應激狀態(tài)下，支鏈氨基酸成為肌肉的能源物質衡便，補充支鏈氨基酸將有利于代謝献起。
七洋访、腸外營養(yǎng)液的配置步驟
1. 液體總量的計算
“4-2-1”原則：即第一個10kg體重按4ml/kg·h，第二個10kg體重按2ml/kg·h谴餐，余下的體重按1ml/kg·h姻政，三者相加乘以禁食時間，得出所需液體總量岂嗓；如60kg的患者每日液體需要量為（10*4+10*2+40*1）ml/h*24h=2400ml汁展，實際臨床中注意額外丟失量的補充。
2. 總熱量的計算
由糖和脂肪提供的熱量稱非蛋白熱量（NPC）厌殉，每日的需要量參考如下計算：
(1) 20~25kcal/kg·d：一般正常到輕度營養(yǎng)不良患者
(2) 25~30kcal/kg·d：中度應激患者
(3) 30~35kcal/kg·d：重度應激患者
3. 熱量比例和營養(yǎng)配制
(1) 1g葡萄糖提供4 kcal能量：常用5%食绿、10%、50%葡萄糖溶液
(2) 1g脂肪提供9 kcal能量：常用20%中長鏈脂肪乳（力能）或20%結構脂肪乳（力文）公罕、脂肪乳注射液（英脫利匹特）器紧；
(3) 葡萄糖需要量：NPC*60%÷4（占能量比可調整）
(4) 脂肪需要量：NPC*40%÷9（占能量比可調整，一般不超過60%）
(5) 氨基酸需要量：根據NPC和氮量比值100~150 kcal:1g楼眷，一般給予復方氨基酸（規(guī)格：18AA品洛，8.5%，250ml）500~750ml可滿足日需求摩桶。
(6) 電解質需要量：常規(guī)補充鉀桥状、鈉、氯硝清、鈣辅斟、鎂、磷芦拿，根據生化結果調整士飒；
(7) 維生素需要量：常規(guī)加1支水樂維他（水溶性維生素）、1支維他匹特（脂溶性維生素）
(8) 微量元素需要量：常規(guī)加1支安達美（多種微量元素）
八蔗崎、腸外營養(yǎng)應用注意事項
1. 通過靜脈提供的營養(yǎng)不像胃腸道消化吸收的營養(yǎng)酵幕，其吸收不能被調控，輸入的全部營養(yǎng)素必須被代謝缓苛、攝取或排泄芳撒，因此PN補充不足和過量都有害于患者，按需供給未桥，循序漸進笔刹，肥胖患者降低熱量供給，嚴重營養(yǎng)不良患者增加熱量供給冬耿；
3. 肝功能異常時舌菜，輸入過多的葡萄糖可導致高血糖和高胰島素血癥，組織對胰島素的敏感性下降亦镶，長期高血糖會加重肝細胞損傷日月，影響抗感染能力和切口愈合袱瓮，應嚴密監(jiān)測血糖水平；
4. 中長鏈脂肪乳對肝硬化病人的供能較為理想爱咬，使用適量的脂肪乳劑是安全有效的懂讯；
5. 對于危重癥患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙台颠，應調整脂肪乳的用量褐望，并增加胰島素；
6. 處于中等以上應激的患者串前，蛋白質攝入量應輕度增加瘫里，其電解質的需求也應有變化；嚴重應激的患者應添加谷氨酰胺（0.35g/kg·d）以及鋅和硒對患者有益荡碾；
7. 嚴重營養(yǎng)不良的患者細胞內電解質缺乏谨读，故處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險之中，應增加鉀坛吁、鎂劳殖、維生素，特別是磷的供給量拨脉；
8. 術后和創(chuàng)傷早期主張適當減少外源性能量供能觀點：
雖然手術和創(chuàng)傷后機體需要更多的能量補充哆姻，但由于機體還處在應激狀態(tài)，兒茶酚胺玫膀、皮質類固醇矛缨、胰高血糖素的分泌釋放及胰島素抵抗的出現，使肝臟葡萄糖產生量增加及肌肉葡萄糖攝取量降低帖旨，造成血糖的升高箕昭，在這種情況下，常用的熱量供應量常引起明顯的高血糖及肝功能受損解阅。
九落竹、腸外營養(yǎng)支持中的血糖控制
1. 無論既往是否合并糖尿病史，腸外營養(yǎng)支持中經常出現高血糖現象货抄，高血糖的一個重要潛在后果是降低白血病和巨細胞的免疫功能述召，增加患者的感染并發(fā)癥，血糖升高的程度與患者并發(fā)癥及病死率相關碉熄，血糖升高已成為患者預后的獨立危險因素桨武；
2. 原則是血糖安全平穩(wěn)的控制肋拔，包括減少血糖的波動和避免嚴重低血糖的發(fā)生锈津；
3. 血糖控制的推薦目標為6.1~8.3 mmol/L水平，即可減少低血糖不良事件的發(fā)生凉蜂，又避免對器官功能和臨床結局的不良影響琼梆，實際臨床中一般不超過11.1 mmol/L性誉，尿糖不超過（+ ~ ++）；
4. 凡是營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的患者必須常規(guī)加強血糖監(jiān)測茎杂，嚴密監(jiān)測血糖是實現安全有效控制血糖的最主要保證错览，及時調整胰島素用量，防治高血糖和低血糖的發(fā)生煌往；
5. 葡萄糖的總量及輸注數度直接影響患者的血糖水平倾哺，避免過度喂養(yǎng)，一般不超過250g/d刽脖，葡萄糖輸注速度＜4mg/kg/min羞海，營養(yǎng)液以外的治療盡量應用無糖液體，以免增加血糖波動曲管；
6. 營養(yǎng)液輸注時保持均數却邓，避免忽快忽慢，新的一天開始時院水，參考前一天胰島素用量腊徙，根據血糖測定結果，以5~10U胰島素量逐步調整檬某；
7. 外源性胰島素可加入營養(yǎng)液中均勻滴入撬腾，糖尿病患者胰島素用量大者，為避免低血糖的發(fā)生恢恼，建議可將計算所需的胰島素總量2/3加入營養(yǎng)液中时鸵，再根據血糖檢測結果皮下注射胰島素；
8. 由于3L袋材料對胰島素的吸附作用厅瞎，可能會使胰島素量減少而達不到預期療效或胰島素的濃度在輸液結束時突然升高饰潜，由此產生低血糖，因此胰島素不加入營養(yǎng)液中而是單獨使用微量泵持續(xù)定量輸入更合理和簸；
9. 應用影響糖代謝的藥物彭雾，如糖皮質激素、生長激素锁保、生長抑素等薯酝，需要增加胰島素用量及血糖監(jiān)測次數；
10. 研究表明爽柒，添加谷氨酰胺能夠提高胰島素的敏感性吴菠，降低胰島素用量和改善血糖控制效果。
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