2015 Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 5th P2012
1. 簡介
結核裁肥摹（TB）是由結核分枝桿菌復合體（MTBC）成員感染引起的嚴重傳染性疾病跨蟹。 結核最常累及肺部娘荡，是通過咳嗽傳播的钞护，感染劑量可以少于10個細菌喉祭。未經治療的活動性肺結核的病死率接近60％养渴。過去半個世紀以來，醫(yī)學上取得了重大進展泛烙，有效的治療方法幾乎可以治愈所有確診的病例理卑。盡管這種結核病每年在全球造成數十萬人死亡。 結核病的發(fā)病率和死亡率負擔在全球范圍內分布不均蔽氨，嚴重影響了生活在貧困中和資源有限的人群藐唠。
2.?流行病學和微生物學
2.1 TB的全球負擔
1990年，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布結核病為全球性緊急情況孵滞，并作為回應中捆，制定了直接觀察的治療策略（DOTS），承諾通過在資源有限的環(huán)境中發(fā)現和治療傳染病病例來“遏制結核病”坊饶。在其設計的幾年內泄伪，世界銀行將DOTS戰(zhàn)略標記為有史以來部署的最具成本效益的健康干預措施，到2012年匿级，估計已經治療了5100萬人蟋滴，估計挽救了2000萬生命。自2004年以來 痘绎，世衛(wèi)組織所有地區(qū)和22個負擔最重的國家中的每一個結核病發(fā)病率均在下降津函。
盡管全球結核病發(fā)病率正在下降，但結核病仍是全球傳染性死亡的主要原因孤页，僅次于艾滋病毒感染尔苦。2011年全球新增結核病病例870萬，死亡140萬行施。此外允坚，還有許多在以前健康的年輕人中結核病死亡，結核病是疾病調整生命年（DALYs）減少的十大原因蛾号。
廣義上講稠项，全球結核病控制面臨三大威脅：（1）惡劣的社會條件，包括住房和營養(yǎng)不足鲜结； （2）與艾滋病毒大流行有關的免疫損害展运；和（3）耐藥TB的出現活逆。
2.2 貧窮和TB
在全球范圍內，結核病的分布與貧困和人類發(fā)展指數密切相關拗胜。諸如水衛(wèi)生蔗候，兒童免疫率和預期壽命之類的人口健康因素也獨立地預測結核病的發(fā)病率。這些關系的推論是挤土，只有 全球結核病負擔的1％發(fā)生在北美和歐洲的工業(yè)發(fā)達國家琴庵，而90%發(fā)生在亞洲和非洲國家。
2.3 HIV與TB共同流行
HIV誘導的免疫抑制使發(fā)展為活動性結核的風險增加了近100倍咖杂。在世界范圍內庆寺，TB是最常見的機會性疾病，也是AIDS患者死亡的主要原因诉字。HIV合并感染使13％的人變得復雜懦尝，艾滋病毒既是潛在的也是常見的危險因素，艾滋病毒是造成結核病發(fā)病率的重要因素壤圃，尤其是在撒哈拉以南非洲地區(qū)陵霉。
2.4 耐藥結核
2011年，共有600,000多例對兩種最重要的一線抗結核藥異煙肼和利福平的耐多藥結核病流行伍绳。10,28,29耐多藥結核病約占新發(fā)病例的3.7％踊挠，全球診斷出的結核病病例和復發(fā)病例的20％。由于在大多數結核病流行的資源有限的環(huán)境中無法進行嚴格的藥敏試驗（DST）冲杀，因此很難獲得可靠的全球耐多藥結核病估計數效床。東歐國家耐多藥結核病的比率特別高；這種現象被認為與1990年代蘇聯解體后發(fā)生的國家結核病項目投資不足和社會破壞有關权谁。耐多藥結核病的管理成本比藥物敏感型結核病高100倍剩檀，需要延長昂貴且難于治療的二線藥物。在南非旺芽，耐多藥結核病的患病率為3.2％沪猴，但相關的治療費用占整個國家結核病規(guī)劃預算的三分之一。據報道采章，在近60個國家中运嗜，廣泛耐藥的TB或對目前所有可用的殺菌劑具有耐藥性的結核病。MDR-TB的普遍流行尤其令人沮喪共缕，因為它完全是一種“人為”現象。通過更好地管理結核病規(guī)劃士复，可以防止耐藥性的出現图谷，并減少耐多藥結核病的流行翩活。
2.5?新技術對全球TB的控制
糖尿病，吸煙和營養(yǎng)不良也會損害結核病感染的免疫學控制便贵。 它們的流行在全球范圍內繼續(xù)增加菠镇，其累積影響很可能在未來威脅全球結核病控制。
2.6 美國的TB流行病學：歷史
在20世紀上半葉承璃，結核病是美國發(fā)病率和死亡率的主要原因利耍。 1920年，肺結核占所有死亡人數的近三分之一盔粹，超過了癌癥隘梨。20世紀初期，社會狀況和人口健康狀況的改善導致結核病發(fā)病率顯著降低舷嗡，并且在2000年引入了有效的化學療法轴猎。 在1950年代，發(fā)病率進一步下降进萄。到1970年代捻脖，美國的結核病發(fā)病率已達到歷史最低點，每10萬人中只有不到10例病例中鼠，結核病似乎處于消滅的邊緣可婶。 不幸的是，用于結核病控制的公共衛(wèi)生資金隨后大大減少援雇，到1980年代中期矛渴，全國結核病又復發(fā)，特別是在主要城市中心地區(qū)熊杨。估計在1980年代和1990年代初曙旭， 美國結核防止的基金被取消，發(fā)生了64,000多起案件晶府。
2.7 美國結核病現在的流行病學
隨著1990年代中期政府投資的更新桂躏，結核病控制得以重建，此后美國的結核病發(fā)病率連續(xù)下降（圖131-2）川陆。到2012年剂习，報告的總數不到10,000。 美國的TB病例较沪，即每100,000人中只有3.2例鳞绕，是有史以來最低的報告率。
結核病仍然是特定人群的關注點尸曼。 外國出生的人们何，尤其是新移民，在美國結核病病例中所占比例不斷上升控轿，占2012年美國所有結核病病例的近三分之二（圖131-3）冤竹。墨西哥（22％） 和菲律賓（12％）是輸入結核病的最常見原發(fā)國拂封。在美國出生的外國居民中，結核病通常是到來之前在結核病流行國家獲得的感染鹦蠕，而不是新來自本地傳輸的感染冒签。
在美國出生的人群中，結核病負擔主要集中在土著人民钟病，被監(jiān)禁的人口和不穩(wěn)定的住房中萧恕。在這些人群中，近期傳播引起的結核病“小規(guī)某澹”爆發(fā)有一定規(guī)律性發(fā)生票唆，特別是在城市中心。 一些作者表明辖所，在美國惰说，種族，藥物濫用缘回，營養(yǎng)不良和社會經濟狀況均與結核病發(fā)病率獨立相關吆视。
兒童結核病的發(fā)病率反映了結核病的持續(xù)傳播，因此酥宴，是社區(qū)內結核病控制的重要指標啦吧。 在美國，兒童結核病的80％發(fā)生在美國出生的兒童中拙寡，其中大多數來自少數民族群體授滓。
2.8 結核菌的微生物學
羅伯特·科赫（Robert Koch）于1882年首次證明結核分枝桿菌是結核的病因，并于1905年獲得諾貝爾獎肆糕。
結核分枝桿菌是一種細長的般堆，稍彎曲的桿狀細菌（或桿菌），平均大小為3×0.3 μ诚啃，通過光學顯微鏡可以看到淮摔。 它是不運動的，無包囊且不形成孢子始赎。 結核分枝桿菌嚴格需氧和橙。傳統上，分枝桿菌生長在固體培養(yǎng)基上造垛，接種后4至6周通常會出現粗糙的有色菌落魔招。 MTBC也可以在專門的液體培養(yǎng)基中培養(yǎng)，在那里可以形成通過光學顯微鏡觀察到的特征性“繩索”五辽。 快速液體培養(yǎng)系統（例如BACTEC）已適合與分枝桿菌一起使用办斑，并將檢測到的生長時間縮短到9至16天，這取決于被測樣品中細菌的初始濃度杆逗。
MTBC：已鑒定出能夠引起人類結核病的八種密切相關的分枝桿菌物種乡翅，它們共同構成了MTBC：結核分枝桿菌（科赫桿菌）吁讨，牛分枝桿菌（牛結核病的病原體），卡普拉分枝桿菌（牛結核猜屠省） ，非洲分枝桿菌（西非人類結核的罕見病因）排龄，微小分枝桿菌（嚙齒類結核病的病原體）波势，pinnipedii分枝桿菌（海豹體中的結核病原發(fā)性疾病以及海洋生物學家中罕見的人畜共患病）橄维，以及 canettii分枝桿菌（一種古老的桿菌尺铣，是東非人類結核病的罕見病因）（表131-2）。
結核分枝桿菌導致當今的絕大多數結核病争舞。 在20世紀初期凛忿，牛分枝桿菌占所有人類結核病例的20％，但是隨著對動物群的現代化監(jiān)視和牛奶巴氏殺菌的廣泛使用竞川，牛分枝桿菌目前在美國報告的結核病病例中所占比例不到1％店溢。在美國仍有零星的牛分枝桿菌感染暴發(fā)，持續(xù)的監(jiān)測對食品鏈安全至關重要委乌。 已經證明牛分枝桿菌可在人與人之間的傳播床牧。
2.9 霉菌酸和分枝桿菌屬
MTBC是多種分枝桿菌屬的成員。分枝桿菌的突出特點是其富含脂質的細胞壁含有很高濃度的霉菌酸遭贸。這種細胞壁阻止了革蘭氏染色的可靠吸收戈咳。使用苯酚添加劑，可以最終對分枝桿菌進行染色壕吹，以利于光學顯微鏡檢查著蛙。一旦染色，去除染料就極其困難耳贬，甚至無法用酸性酒精洗滌（因此稱為“抗酸桿菌” [AFB]）踏堡。分枝桿菌細胞壁中的脂質也有助于抵抗干燥，該特性使MTBC甚至在干燥的液滴核內也能保持傳染性效拭。產生分支桿菌酸所需的精力顯著減慢了結核菌的生長速度暂吉，延長了提交給實驗室的溫育臨床標本的檢測時間。含有分枝桿菌細胞壁的分枝桿菌也是主要毒力因子缎患，有助于分枝桿菌避免先天免疫防御和被非活化的宿主吞噬細胞的細胞內殺傷慕的。
2.10 與其他分枝桿菌的比較
非結核分枝桿菌（NTM）是自由生活的腐生細菌，是土壤和/或水生環(huán)境的共生居民（見第132章）挤渔。 在正常情況下肮街，NTM是不可傳播的，只有機會主義者才能感染人類判导。 相比之下嫉父，MTBC是可傳播的專性主要病原體沛硅，沒有環(huán)境儲存庫。
2.11 傳播途徑
下文討論了結核病傳播的重要考慮因素绕辖。
飛沫核
在1930年代后期摇肌，哈佛大學的衛(wèi)生工程師William Wells首次設想了“飛沫核”用于空氣傳播的傳染病。他發(fā)現仪际，強力的呼氣動作（例如咳嗽和打噴嚏）围小，排出細小呼吸道的含有活菌的液滴，當液滴因蒸發(fā)而逐漸減小尺寸時树碱，會變成傳染性飛沫核肯适，每個核的大小均小于5 μ。某些醫(yī)療程序成榜，例如支氣管鏡檢查框舔，痰液誘導，尸檢甚至膿腫沖洗赎婚，也會產生傳染性飛沫核刘绣。
由于尺寸小，液滴核（飛沫核）在空氣中的沉降速度非常慢（0.5 mm/s或更姓跏洹）额港。 這允許它們通過氣流運輸很遠的距離。 另一方面歧焦，較大的呼吸飛沫會迅速從空氣中沉降出來移斩，僅傳播數英尺。 懸浮在液滴核內的微生物對紫外線的殺菌水平高度敏感绢馍。液滴核的小尺寸也促進了支氣管防御層的滲透向瓷，從而可以進入終末肺泡巨噬細胞。 咽和支氣管樹的曲折和分支路徑確保了較大的呼吸液滴反而沉積在氣道粘膜層里或被粘膜纖毛排出（表131-3）舰涌。
空氣傳播
在1950年代猖任，與Wells合作的醫(yī)學生Richard Riley出色地證明了TB幾乎完全是由飛沫核傳播的。 賴利（Riley）占領了一個有六個房間的結核病病房進行研究瓷耙。 每個房間的空氣都被通風到一個上層房間朱躺，在那里關押著豚鼠，有時會通過可調的紫外線光源搁痛。豚鼠被認為對結核分枝桿菌的感染特別敏感长搀，即使通過稀薄的氣溶膠也可以被感染， 它們可以量化患者的傳染程度鸡典。
相對較少的呼吸系統疾病優(yōu)先通過空中傳播源请。 這些包括結核病，麻疹，水痘和天花谁尸。 相反舅踪，大多數傳染性呼吸道疾病（包括百日咳良蛮，流行性感冒抽碌，普通感冒和肺炎球菌性肺炎）是通過與較大的呼吸道飛沫直接接觸而傳播的，從而導致宿主鼻咽部定植决瞳，然后再進入肺部咬展。
TB傳播的危險因素
結核菌感染的風險取決于暴露于結核桿菌的功能。 反過來瞒斩，這取決于三個因素的相互作用：污染源的傳染性，影響單位體積空氣中液滴核濃度的環(huán)境條件以及與污染源接觸的持續(xù)時間（表131-4）涮总。
源案例傳染性
Riley研究的一個重要發(fā)現是結核病患者傳染性的極端變異性胸囱。在源病例中，傳染性的主要預測因素是咳嗽瀑梗，胸片上出現肺空洞和痰液中可見的抗酸桿菌烹笔。? 痰涂片鏡檢陽性病例每毫升痰中排泄的細菌約為每毫升痰中個細菌，而涂片陰性病例痰液中少于
每毫升抛丽。痰涂片陽性患者近35％的密切接觸者將被感染谤职，痰涂片陰性病例則少于10％（圖131-4）。
3. 結核感染的病理生理和自然病程
據估計亿鲜，所有人類中有三分之一感染了結核病允蜈。但是，在只有一小部分人患有過活動性結核病蒿柳。 大多數感染仍然潛伏饶套，對宿主沒有明顯的不良影響。 表131-5顯示了與一旦感染就發(fā)展為活動性疾病有關的危險因素垒探。
3.1 從暴露到固有免疫
圖131-5概述了結核感染的自然史妓蛮。 在接觸到傳染源之后，許多接觸者都不會被感染圾叼，也不會轉換其TST~~~要么是因為感染性飛沫核沒有到達其末端肺泡蛤克，要么是因為任何成功的入侵者都被巨噬細胞的固有殺菌活性清除了。?
然而构挤，在某些個體中，被肺泡巨噬細胞吞噬的侵襲性分枝桿菌能夠逃避細胞內殺傷惕鼓。 分枝桿菌繞過先天的免疫機制儿倒，并不受限制地復制，擴散到局部淋巴結，并以靜默方式在血中擴散夫否。幾周后彻犁，樹突狀細胞被激活并產生細胞因子，例如腫瘤壞死因子α（TNF-α）凰慈， 將血液傳播的單核細胞和淋巴細胞募集到感染部位汞幢，為適應性細胞免疫反應奠定基礎。
3.2 分枝桿菌感染的適應性免疫反應和遏制
對分枝桿菌的適應性細胞介導的免疫（CMI）反應的主要效應是CD4陽性T淋巴細胞微谓。一旦受到刺激森篷，T淋巴細胞就會釋放出自己的一系列細胞因子（包括干擾素-γ[IFN] -γ]），可相互激活受感染的巨噬細胞并增強殺滅細胞內分枝桿菌的能力豺型。 這是結核菌素皮膚試驗和IFN-γ釋放試驗的基礎仲智，隨著宿主CMI應答的發(fā)展而變得陽性。 在接下來的幾周中姻氨，CMI導致壞死性肉芽腫的形成钓辆，通常包含細菌復制。
3.3 原發(fā)疾病
大約有5％的免疫正常的人通常在18個月內無法控制最初的分枝桿菌復制肴焊，而發(fā)展為原發(fā)性結核病前联。 在CMI受損或其他危險因素中，罹患原發(fā)疾病的風險更高娶眷。 原發(fā)性疾病可能發(fā)生在肺部進入的初始部位（通常是肺部中部和下部似嗤，較大的氣流導致飛沫核沉積），局部淋巴結轉移届宠，或者很少發(fā)生的血行播散轉移烁落。
3.4 潛伏感染的再激活
對于成功被感染并避免原發(fā)疾病的個體，分枝桿菌潛伏在已愈合豌注，纖維化和/或鈣化的肉芽腫中顽馋。 在此階段，不能從宿主痰或組織標本中培養(yǎng)分枝桿菌幌羞，并且不存在癥狀寸谜。 潛伏性結核感染（LTBI）在宿主的整個生命周期中都存在，并且有可能在未來重新激活属桦。
在少數人群中熊痴，肉芽腫破裂，分枝桿菌繁殖增加聂宾，并發(fā)展為癥狀性疾病果善。 此類反應可能與年齡相關的免疫衰老或具有活動性結核病危險因素的人發(fā)生。 激活最常發(fā)生在肺的尖后段系谐，那里較高的氧氣有利于細菌復制巾陕，但疾病可能發(fā)生在任何先前播種的部位讨跟。一旦復活，通潮擅海可以從痰液和/或組織樣本中培養(yǎng)出細菌晾匠。
3.5 干酪樣變和空洞
宿主適應性免疫反應質量的差異決定了臨床表現。有些人發(fā)展為干酪肉芽腫性炎癥反應梯刚，并使組織破壞和肺空空洞形成-它們將大量細菌排入呼吸道凉馆，并且具有高度傳染性。 在疾病譜的另一端亡资，肉芽腫反應較弱或未成熟澜共，可以使細菌發(fā)生血源性分布，并伴有形成不良的肉芽腫的廣泛炎性灶锥腻。 每個病灶通常會增大到大約3毫米嗦董，或者大約是小米種子的大小。 這種嚴重的結核彩莺凇（粟粒性結核簿└铩）病死率很高。
4. 臨床表現
TB在歷史上曾有過許多具有啟發(fā)性的白話名字供璧。 在古希臘冻记，結核病被稱為“phthisis”睡毒，意思是浪費。 在羅馬冗栗，使用了“tabes”演顾，表示浪費和整體衰落。 “Consumption”一詞在19世紀的英格蘭曾特別令人聯想隅居，指的是結核病患者似乎逐漸被這種疾病“consumed”钠至，在幾個月內變得更輕，更不健壯胎源。
4.1 疾病部位于臨床表現
結核主要是呼吸道疾病棉钧，約80％的病例會影響肺部（表131-6）。約30％的結核病例涉及肺外部位涕蚤，無論伴有或不伴有肺部受累宪卿。 盡管外周淋巴結和胸膜腔是最常見的肺外部位，但結核病幾乎可以影響任何器官万栅。
典型地佑钾，結核病會在數周內隱匿出現，與肉芽腫性炎癥相關的持續(xù)性局部癥狀（例如烦粒，肺結核引起的咳嗽休溶，頸部淋巴結結核造成的頸部腫塊）以及與致熱原性細胞因子產生相關的體質癥狀，例如TNF -α（例如，發(fā)燒兽掰，盜汗芭碍，厭食，體重減輕）禾进。 最初豁跑，咳嗽可能是干的，但幾個月后開始出現咳嗽泻云。 發(fā)燒可能不存在艇拍，尤其是在老年人中。隨著疾病的發(fā)展宠纯，咯血卸夕，厭食和體重減輕可能會發(fā)生。重要的是婆瓜，有些患者即使在明確的結核病活動情況下仍無癥狀快集，在文化或放射學上可以證明這一事實丹擎，這對于結核病控制計劃致力于積極發(fā)現病例來說是令人沮喪的杀狡。
4.2 體格檢查
即使存在相對廣泛的疾病厉熟，肺結核在體格檢查中通常也不會檢測到異常价捧。重要的是要檢查是否有肺外疾病的跡象抗悍，例如淋巴結病埠褪，腹部或骨骼和關節(jié)受累诞丽，尤其是HIV 感染的個體鹉勒。 除在肺部廣泛破壞或粟粒性疾病的情況下磅轻，呼吸急促和低氧相對罕見珍逸。
4.3 肺結核的胸片
結核的影像學發(fā)現得到了很好的描述×铮活動性結核的敏感性為70％至80％谆膳，在HIV或其他嚴重免疫功能低下的患者中甚至更低。 此外撮躁，胸部X線攝影只有中等程度的特異性漱病，并且胸片閱讀者之間的一致性普遍較差。單獨的胸部X線攝影也不能可靠地區(qū)分活動性和治愈性或潛伏性TB把曼。
4.3.1 典型胸片模式
四個放射學特征提示活動性結核：（1）位于上葉尖-后段或下葉上段的結節(jié)性混濁缨称，（2）相關的體積減少和纖維化，（3）肺空洞祝迂，和（ 4）支氣管內擴散睦尽。 支氣管內擴散到相關的肺段，充滿了肺腺泡單元型雳，在平片上（腺陰影）形成了4至5毫米大小的結節(jié)混濁当凡，而在計算機斷層掃描（CT）上則形成了“樹和芽”狀（圖131-6和131-7）山害。
4.3.2 非典型的胸片模式
兒童汹想，老年人，免疫力低下和患有原發(fā)性疾病的患者表現出非典型的放射學特征撤蚊。非典型特征包括無空洞的下肺區(qū)浸潤古掏，單側胸腔積液（圖131-8）以及同側肺門或縱隔腫大 （圖131-9）。 在CT上侦啸，淋巴結腫大槽唾，邊緣增強和中心衰減低是其特征。
粟粒性結核很少見隧土，但存在時會產生獨特的提针，易于辨認的影像學模式：無數間質結節(jié)均勻分布在所有肺野中，而肺體積卻沒有減少（圖131-10）曹傀。
5. 結核病的診斷
大多數美國臨床醫(yī)生會實踐多年，而從未遇到過結核病久锥。 在美國家淤，每450例因社區(qū)獲得性肺炎（CAP）進行的非臥床就診，以及每數十例肺癌瑟由，平均就有1例TB絮重。在低發(fā)病率的情況下，許多被診斷為TB的患者會在考慮了結核病的診斷之前歹苦，已經與醫(yī)療系統進行了多次接觸青伤。
因此，考慮到流行病學的危險因素和暗示的臨床影像學特征暂氯，結核病的診斷需要很高的懷疑度（圖131-11）潮模。 最終，明確的診斷需要培養(yǎng)確認痴施。
5.1 實驗室檢查
TB通常在貧血中觀察到哩簿，通常是由于慢性炎癥或營養(yǎng)不良引起的宵蕉。不適當的ADH綜合征會使肺或中樞神經系統TB復雜化。歷史上节榜，彌漫性TB是腎上腺功能不全的重要原因羡玛。 高鈣血癥是TB的一種相對常見的并發(fā)癥。肉芽腫中活化的巨噬細胞上調1-α-羥化酶宗苍，進而可以激活維生素D并導致鈣吸收增加稼稿。TB的高鈣血癥可能是有癥狀的，有時會導致腎鈣化 讳窟，腎結石或急性體力衰竭让歼。 結核病治療期間補充維生素D可能會增加高鈣血癥的風險。
5.2 標本收集
確保正確處理丽啡，保存谋右，運輸和標記標本的方案。理想情況下补箍，應在開始治療前進行標本采集以提高陽性率改执。
為了診斷肺結核浦徊，應至少間隔1小時收集至少3個痰樣本，每個樣本5-10 mL天梧。 對于那些無法自發(fā)排痰的患者盔性，可以采用另一種確定的方法：痰誘導（霧化高滲鹽水）或支氣管肺泡灌洗（BAL）。誘導痰標本的陽性率略高于BAL標本（87％比73％）呢岗。并且誘導痰的耐受性要好得多冕香，侵入性更小，成本更低后豫。如果進行支氣管鏡檢查以評估其他診斷因素悉尾，那么在支氣管鏡檢查后立即收集的額外痰標本可能特別有利于分枝桿菌的鑒定。
為了對肺外結核進行診斷確認挫酿，應新鮮（或在無菌生理鹽水中）組織或液體樣品构眯，而不添加防腐劑（例如福爾馬林），因為這將阻止隨后在微生物學實驗室進行鑒定早龟，培養(yǎng)和DST（藥敏）惫霸。 如果懷疑肺外結核，為防止結核病的實驗室傳播葱弟，那么在采集標本之前通知實驗室和臨床醫(yī)生非常重要壹店。
5.3 抗酸染色直接鏡檢
痰涂片鏡檢查技術已有110多年的歷史，但仍是當今活動性結核病研究中使用最廣泛的方法芝加。分枝桿菌耐酸染色常用的兩種方法是：碳紫紅素（如Ziehl–Neelsen [ZN]）和熒光染料（例如硅卢，金胺-若丹明染料）。 熒光方法比ZN略有提高靈敏度藏杖，并且在檢查玻片期間允許使用較低的顯微鏡放大倍數将塑，從而大大縮短了檢查整個樣本所需的時間。
痰鏡檢查是廣泛可用的且成本低廉蝌麸。 它可以直接在臨床標本上進行点寥，從而可以快速周轉，從而有助于迅速識別祥楣，隔離和治療傳染性結核病开财。 顯微鏡檢查還提供了預后信息：與痰涂片陰性病例相比汉柒，涂片陽性結核病病例更具感染性误褪，如果不加以治療，病死率更高碾褂。
但是兽间，痰涂片顯微鏡檢查具有眾所周知的局限性。 肺結核的敏感性僅為60％至70％正塌，在肺外標本和HIV感染者中甚至更低嘀略。 NTM還可以耐酸染色陽性恤溶，從而降低了涂片顯微鏡檢查的特異性。在低結核病患病率的情況下帜羊，NTM可占AFB涂片陽性痰樣本的30％到50％咒程。
5.4 分支桿菌培養(yǎng)
分枝桿菌培養(yǎng)仍然是診斷活動性結核的金標準。 涂片顯微鏡檢測每毫升樣本需要約5000至10,000桿菌讼育，而核酸擴增（NAAT）則需要每毫升約100個細菌帐姻。 培養(yǎng)方法每毫升樣品可檢測到至少10個活菌。此外奶段，對分離出的生物進行生化和表型檢測可提供近乎完美的特異性饥瓷，甚至可以區(qū)分MTBC的各個成員。 特別重要的是痹籍，感染生物的分離允許進行DST呢铆，并且需要進行分子亞型分析（即DNA指紋識別）。
從臨床標本中培養(yǎng)MTBC平均需要2到4周蹲缠，而在某些初始生物體濃度較低的標本中棺克，則需要長達8周。培養(yǎng)需要III級生物安全實驗室以防止傳播給實驗室技術人員线定。 在大多數高負荷逆航，資源有限的環(huán)境中，此類設施的可用性很差渔肩。
5.5 核酸擴增
NAAT是結核病診斷的有用工具因俐，靈敏度比顯微鏡高，周轉時間比培養(yǎng)短周偎。在AFB涂片陽性呼吸道樣本中抹剩，NAAT的靈敏度非常好，通常高于95％蓉坎。但是澳眷，在諸如AFB涂片陰性痰和肺外樣本等膿桿菌樣標本類型中，敏感性降低至40％至60％蛉艾，陰性預測值不足以排除結核病的診斷钳踊。NAAT的特異度非常高，所有樣本類型的特異度介于90％和100％之間勿侯。
傳統NAAT的性能需要復雜的實驗室設施拓瞪。 最近，開發(fā)了一種自動化的盒內分析法（Xpert / MTB-RIF [Cepheid助琐，森尼韋爾祭埂，加利福尼亞州]），可以直接從未經處理的臨床標本中獲得NAAT兵钮，即使在資源有限的環(huán)境中也不需要集中的參考實驗室蛆橡。Xpert/MTB-RIF同時檢測與利福平藥物耐藥性相關的分枝桿菌RNA聚合酶基因內的突變舌界，從而在基于培養(yǎng)物的檢測之前數周鑒定出MDR病例。 世衛(wèi)組織已表示有意在全世界高負荷泰演，資源有限的環(huán)境中部署該工具呻拌。
5.6 檢測潛伏結核感染
鑒定LTBI的主要方法有兩個：（1）結核菌素皮膚試驗（TST）和（2）IFN-γ釋放試驗（IGRA）。 兩者都是間接的睦焕，因為它們評估宿主細胞介導的免疫性的存在柏锄，而不是檢測實際的分枝桿菌生物或抗原。因此复亏，這兩種方法都不能將活動性疾病與潛伏感染區(qū)分開趾娃。 兩種測試對活動性結核病的敏感性和預測價值都非常差，因此不建議在這種情況下使用缔御。這些測試最好用于評估LTBI治療的候選藥物（如下所述）抬闷。
6. 活動性肺結核的管理
在進行化學療法之前，需要新鮮空氣耕突，營養(yǎng)笤成，陽光和休息以治療結核病。 1947年炕泳，記錄了在英國療養(yǎng)院接受治療的涂片陽性肺結核患者的臨床結局：入院4年內死亡55％，長期受慢性影響20％，25％緩解。 結核病化療后郎楼，死亡率下降了數個數量級，十年之內關閉了結核病診療所放妈。
6.1 結核治療原則
結核病治療的目的是（1）通過迅速使患者傳染性消失來中斷傳播珍策；（2）緩解癥狀并預防死亡屯耸；（3）防止出現耐藥性；（4）通過提供明確的治療措施防止將來復發(fā)。
為了達到這些目的塔逃，治療方案必須包括至少提供6個月的有效殺菌藥物的組合。 方案的選擇應以DST（藥敏試驗）的結果為指導。 結核病治療方案分為最初的強化階段，旨在迅速減輕巨大的細菌負擔吓肋，其后是延長的延續(xù)階段紫新，鞏固抗分枝桿菌的殺傷力囤耳，同時允許間歇給藥和降低藥物負擔德玫。 為了防止復發(fā)和耐藥性的出現观挎，需要高度的依從性造成。 利福霉素在預防復發(fā)中起關鍵作用，在整個治療過程中應盡可能提供利福霉素。 如表131-7所示，幾項隨機臨床試驗已經建立了標準化的治療方案绵跷。 這些方案的報告成功率接近95％奴艾。
6.2 一線抗結核藥
當前的一線結核病藥物包括異煙肼（INH），利福平（RIF）聂渊，吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB）（請參閱表131-8）。
INH于1952年首次引入，至今仍是結核病治療的基石。 它具有強大的殺菌活性奴潘，并在給藥后數天內迅速降低痰中細菌的載量奈虾，從而迅速降低了傳染性。INH通常耐受性良好，但會引起肝毒性躁劣，需要在一小部分患者中停止治療烫止。 嚴重的與INH相關的肝毒性的危險因素包括老年和先前存在的肝病播赁。服用INH的年老坎背，營養(yǎng)不良或糖尿病患者可發(fā)生周圍神經病變替劈，但同時服用pyridoxine吡哆醇（維生素 B6）會減低該風險。
RIF自1968年問世以來沼瘫，徹底改變了結核療法抬纸，并已成為現代短期結核病治療方案的重要組成部分咙俩。利福平和其他利福霉素似乎具有獨特的預防復發(fā)特性耿戚，可使化療時間縮短至9個月?或更少。 在沒有利福平的情況下阿趁，復發(fā)率很高膜蛔，必須給予18個月以上的治療。
絕大多數患者對RIF的耐受性非常好脖阵。 極少發(fā)生超敏反應皂股，包括血小板減少癥，流感樣綜合征和中性粒細胞減少癥命黔。 利福平是細胞色素p450氧化系統（CYP450）的強誘導劑呜呐，并與多種其他藥物相互作用。利福平產生體液的良性橙紅色變色（尿悍募，眼淚蘑辑，痰，糞便坠宴，汗液）洋魂，并且可以永久性染色 隱形眼鏡和假牙。
利福噴拖补摹（RPT）也是利福霉素副砍，但半衰期是RIF的5倍，這使得該藥物每周一次給藥庄岖。 延長的半衰期使RPT成為用于間歇治療方案以促進依從性的誘人藥物豁翎。但是，對于患有廣泛疾病隅忿，痰培養(yǎng)物轉化緩慢或HIV的患者心剥，每周服用RPT會導致復發(fā)和獲得性耐藥启搂，RPT強烈誘導CYP450，導致多種潛在的藥物相互作用刘陶。 其他利福霉素（例如利福布透於摹）產生的CYP450誘導水平較低。 在LTBI治療的臨床試驗中匙隔，大約3％的患者發(fā)生RPT耐受性良好疑苫，但包括發(fā)熱，肌痛和血細胞減少癥在內的超敏反應綜合征纷责。
PZA具有殺菌作用捍掺，當添加到包含RIF的治療方案中時，可將持續(xù)時間縮短至6個月再膳。關節(jié)痛是最常報告的不良事件挺勿，可通過使用非甾體類抗炎藥來緩解。 PZA還可引起嚴重的肝毒性喂柒，尤其是在老年人和已患有肝病的患者中不瓶。
EMB是最弱的一線藥物，對早期殺菌活性或預防復發(fā)的作用很小灾杰。但是蚊丐，它可以有效地防止異煙肼產生抗藥性。通常耐受性良好艳吠。視神經炎是主要的藥物不良事件麦备，除非存在腎功能不全，否則目前推薦的劑量很少發(fā)生昭娩。EMB被添加到治療方案的初始階段凛篙，等待藥敏試驗的結果。但如果沒有確診的耐藥性栏渺，則停止使用EMB呛梆。
下一代氟喹諾酮類藥物（FQs）是耐受性良好的口服藥物，具有對MTBC的有效殺菌活性迈嘹∠鞅颍基于積累的臨床證據，FQs可能會在不久的將來進入一線治療方案秀仲。但是融痛，FQs目前僅用于對其他一線藥物不耐受或耐藥的情況。
FQs經常用于CAP神僵，但許多CAP后來被證明是肺結核雁刷。FQ單一療法可以暫時緩解TB癥狀，并可以降低TB痰培養(yǎng)物的陽性率保礼，從而大大導致診斷延遲沛励。最初誤認為是CAP的TB無意單一療法還冒著發(fā)展FQ耐藥性的風險责语，可能會損害未來的結核病治療選擇。對于患有重大流行病學風險的TB患者目派，應謹慎使用FQ作為可疑CAP的經驗治療坤候。
6.3 輔助類固醇激素治療
結核病的治療有時會因自相矛盾的治療反應而變得復雜，從而使臨床惡化發(fā)展成為一種有效的治療方法企蹭。這種反應的特征是強烈的炎癥反應白筹，通常在最初的疾病部位，沒有明顯的微生物學失敗或細菌復制谅摄。 在肺外疾病中最常觀察到自相矛盾的反應徒河。即使繼續(xù)進行結核病治療，自相矛盾的反應通常也是自限性的送漠。 在短暫的皮質類固醇激素治療后顽照，有時會觀察到癥狀的獲益。在使用皮質類固醇激素治療之前應排除的悖論反應的重要鑒別診斷考慮因素包括治療不依從闽寡，劑量不足代兵，藥物吸收不良或耐藥結核病。
對于心包和中樞神經系統疾病下隧，悖論性反應的后果可能會危及生命奢人，包括顱內壓升高和縮窄性心包炎谓媒。 薈萃分析表明淆院，對于這些形式的結核病，同時啟動皮質類固醇激素和結核病治療具有明顯的益處句惯。臨床試驗中測試的方案各不相同土辩，但每天潑尼松40至80 mg，持續(xù)6至12周是共同處方抢野。
6.4 治療的直接觀察
直接觀察治療（DOT）可確保依從性拷淘，從而改善治療效果并防止耐藥性的出現。由于醫(yī)生在預測哪些患者將堅持治療方面表現欠佳指孤，因此建議所有患者均應使用DOT启涯。
6.5 間歇性給藥
間歇性治療方案（例如，每周5天恃轩，或星期一至星期三至星期五结洼，甚至每周兩次）有助于醫(yī)護人員對治療進行直接監(jiān)督。 間歇給藥方案利用了MTBC的緩慢生長和結核病藥物的抗菌后作用叉跛。然而松忍，間歇給藥方案已證明獲得性耐藥性，尤其是在疾病廣泛或HIV共感染控制不佳的患者中筷厘。
6.6 治療的監(jiān)測
細菌學監(jiān)測（例如每月進行痰培養(yǎng)直至陰性）是肺結核病例的首選隨訪方法鸣峭。 開始有效治療后2個月痰培養(yǎng)持續(xù)呈陽性是復發(fā)的標志宏所，建議延長治療時間。 3個月的培養(yǎng)陽性高度表明治療可能失敗摊溶，必須仔細評估患者以找出潛在原因（例如爬骤，不依從，吸收不良莫换，獲得性耐藥盖腕，藥物相互作用）。 治療失敗定義為治療后4個月持續(xù)培養(yǎng)陽性浓镜。
6.7 副作用
在標準的結核病治療方案中溃列，很少有需要停用藥物的嚴重副作用。 常見的不良事件是與藥物相關的肝毒性膛薛。在治療過程的早期听隐，肝酶的短暫，輕度升高發(fā)生在約20％的患者中哄啄，通常是無關緊要的雅任，通常無需干預即可解決，而無需中斷治療咨跌。 但是沪么，對于有癥狀和/或明顯轉氨酶升高（高于正常上限上限3–5倍）的患者，應立即停止治療锌半，一旦肝酶和功能恢復正常禽车，應在密切監(jiān)測下一次謹慎地重新引入藥物治療。
6.8 耐藥結核
在美國刊殉，約有8％的結核病病例對任何一線結核病藥物產生耐藥性殉摔。對INH的單藥耐藥性是觀察到的最常見的耐藥性模式，但只要RIF记焊，EMB和PZA可以一直持續(xù)下去對TB的治療結果似乎沒有影響逸月。盡管缺乏確切的數據，但FQ可以在標準治療方案中代替INH遍膜。
2012年碗硬，在美國所有結核病例中，只有不到1.6％表現出多藥耐藥性瓢颅。在既往有結核治療史的患者中恩尾，MDR-TB患病率為8.2％。 在美國惜索，大多數（86％）耐多藥結核病病例發(fā)生在外國出生的個人中特笋。 多藥耐藥性對結核病的治療效果有很大影響，成功率在52％至77％之間。多藥耐藥性也大大增加了治療費用猎物。此外虎囚，用于治療MDR- 結核具有明顯的毒性，高耐受性蔫磨，高藥物負擔和不便的給藥方案淘讥，使依從性變得困難。最后堤如，耐多藥結核病至少需要18到24個月的持續(xù)時間蒲列。耐多藥結核病的管理很復雜，強烈建議轉介經驗和專業(yè)知識豐富的專業(yè)中心治療搀罢。 表131-9和131-10列出了二線結核病藥物和重要的副作用蝗岖。
幾種具有新穎作用機制的有前途的新藥正在臨床開發(fā)中。Bedaquiline和delamanid在2b期臨床試驗中均被證明有效榔至，但安全性的驗證尚待進行較大的試驗抵赢。PA-824，SQ-109和sutezolid 在小型臨床研究中顯示出了療效唧取，并為進一步的臨床開發(fā)做好了準備铅鲤。Linezolid（一種通常用于治療耐藥性革蘭氏陽性感染的惡唑烷酮）在對照試驗中已證明可有效治療MDR-TB 但是治療的毒性會隨著延長治療時間而增加。
6.9 特殊人群的治療
下面討論了兩個特殊的患者群體（合并感染了HIV和實體器官移植的患者）的治療注意事項枫弟。
HIV感染患者
感染和未感染HIV的個體的抗結核治療有類似的效果邢享，但這些HIV感染者要在使用抗逆轉錄病毒療法（ART）有效治療的情況下。但是淡诗，在TB治療中增加ART骇塘，重疊的藥物毒性和不耐受性包括周圍神經病變，肝毒性和胃腸道不適袜漩。利福平與幾種抗逆轉錄病毒藥物之間的雙向藥物相互作用可能會放大毒性并破壞HIV病毒學控制绪爸。許多研究還發(fā)現，合并感染HIV的患者中結核病藥物的血清濃度降低宙攻，被認為是由于胃腸道吸收降低所致。反過來介褥，血清藥物濃度低可能會增加治療復發(fā)或獲得利福霉素耐藥性的風險座掘。 持續(xù)治療階段的間歇性RPT（利福噴汀）與HIV感染者較高的復發(fā)率相關柔滔，應避免溢陪。
用抗逆轉錄病毒療法成功治療艾滋病毒可導致免疫重建，并發(fā)活動性結核病的患者可恢復宿主對結核病感染的炎癥反應睛廊。 這可能在臨床上表現為在開始ART后數周內結核病的短暫惡化（這種現象稱為免疫重建炎癥綜合癥或TB-IRIS）形真。 在開始接受結核病治療的患者（悖論型）或先前未被診斷為結核病的患者（非掩蓋型），可在接受抗逆轉錄病毒治療后發(fā)生TB-IRIS超全。 TB-IRIS的發(fā)病率很高咆霜，偶而需要糖皮質激素治療以控制癥狀邓馒。然而，在同時感染HIV和TB的患者中蛾坯，如果在啟動抗結核治療后數周內及早加入抗病毒藥物光酣，則可顯著改善治療效果，復發(fā)率和總死亡率脉课。 即使這種策略顯著增加了TB-IRIS的風險救军，也可以啟動TB治療。
實體器官移植
實體器官移植受者中的大多數結核病例來自于移植前獲得的潛伏感染的再激活倘零。通過器官移植傳播的供體源性結核非常罕見唱遭。 重疊的藥物毒性和顯著的藥物相互作用使移植受體的結核病治療復雜化粪狼。利福平顯著降低了免疫抑制劑藥物的血清藥物濃度旨怠，這會加速器官排斥。 利福布汀是一種利福霉素膳叨，具有比RIF或RPT少的CYP450活性俐东，對MTBC具有良好的活性跌穗，盡管證據基礎不充分，但在標準TB方案中可以代替RIF使用虏辫。肝移植受者特別容易出現INH和PZA肝毒性可能需要使用其他治療方案蚌吸。
7. 潛伏結核的檢測和治療
1950年代初，首次報道了在潛伏感染患者中使用抗結核藥物來預防隨后發(fā)展為活動性疾病砌庄。數十項對照臨床試驗隨后證實羹唠，異煙肼將TST陽性患者的結核病風險降低了60％到90％，具體取決于依從程度娄昆。據估計佩微，美國人口中有4％被潛在感染，但目前可用的測試方法無法可靠地預測哪些感染者最終會發(fā)展為活動性疾病萌焰。此外哺眯， 接受過潛伏感染的患者中有5％會發(fā)生不良事件，很少是嚴重的肝毒性和暴發(fā)性肝衰竭扒俯。因此奶卓，治療LTBI的決定必須個性化，平衡發(fā)展活動性結核病的不良事件風險與潛在的結核病風險撼玄。
7.1 診斷潛伏結核
潛伏性結核感染的診斷取決于TST和/或IGRA陽性（如上所述）夺姑。 一旦感染了MTBC，在宿主的整個生命周期中都存在著重新激活的潛力掌猛。
7.2 結核菌素皮膚試驗
TST已有100多年的歷史了盏浙。最常用的TST施用方法是Mantoux技術：這里，將5種來自結核分枝桿菌的純化蛋白衍生物（PPD）的結核菌素單位皮內注射到左側前臂內表面。 在那些具有細胞介導的對PPD免疫力的個體中废膘，會出現遲發(fā)型超敏反應（DTH）竹海，表現為在注射后48至72小時內出現的圓形硬皮反應。
若干因素可能會破壞TST對潛伏性結核感染的預測價值殖卑。假陰性反應的潛在原因包括免疫功能低下站削，營養(yǎng)不良，慢性腎功能衰竭孵稽，給藥不當和結核菌素過期许起。結核病本身降低了測試敏感性，高達25％的結核病TST陰性菩鲜。TST也容易發(fā)生假陽性反應园细。PPD是一種相對粗制的分枝桿菌抗原提取物，其中許多在分枝桿菌物種之間是保守的接校。例行暴露于環(huán)境NTM或先前接種BCG疫苗后猛频，可能會發(fā)展為對PPD過敏。
盡管技術上很簡單蛛勉，但是要獲得可靠的測試性能和解釋鹿寻，還需要大量的培訓和專業(yè)知識。 粗略地講诽凌，反應量越大毡熏，潛在的結核感染就越可能。 該測試的預測值因LTBI的患病率和免疫能力而異侣诵，并且使用不同的反應大小標準來定義不同人群中的陽性（參見表131-11）痢法。
7.3 干擾素
釋放試驗
IGRA是CMI反應的體外血液測試； 他們測量了結核分枝桿菌特異的合成肽抗原刺激后T細胞釋放的IFN-γ杜顺。
相對于TST來說财搁，用特定的合成肽替代PPD中包含的抗原混合物可大大提高IGRA的特異性，特別是在先前已接種BCG的人群中躬络。即使在免疫功能低下的宿主中尖奔，IGRA的敏感性也可與TST相提并論。 沒有黃金標準使精確估算變得困難洗鸵。
在重復測試中越锈，IGRA的再現性不如TST，尤其是當IFN-γ釋放值接近報告陽性（即臨界陽性）的定量閾值時膘滨。可能會有自發(fā)轉化和序列化測試的逆轉稀拐，具有不確定的臨床意義火邓。
美國目前有兩種已獲批準的IGRA檢測方法：QuantiFERON-TB金管檢測法（澳大利亞Cellestis Limited）和T-SPOT.TB檢測法（英國牛津Immunotec）。
7.4 潛伏感染使用哪種檢測方法
LTBI的診斷可以使用TST或IGRA進行。IGRA的特異性提高以及需要單人就診的要求使該測試具有吸引力铲咨。 IGRA伴隨著高昂的測試成本躲胳，并且需要實驗室基礎設施和重要的技術專長。 IGRA特異性的提高可能會減少LTBI治療候選人的數量纤勒，但是否會轉化為成本效益仍存在爭議坯苹。TST優(yōu)選用于連續(xù)檢測，例如反復暴露于傳染性結核病的醫(yī)護人員摇天，IGRA性能尚未定義粹湃。同時使用兩種測試（TST或IGRA的陽性結果表示潛在感染）可以幫助提高免疫力低下者進行LTBI篩查的敏感性。
7.5 是否對潛伏感染的治療
決定是否治療LTBI的第一步是評估TST或IGRA陽性代表真正的TB感染的可能性泉坐。兩種檢測在低流行人群中的表現均較差为鳄，在那些患有活動性結核病或來自高風險流行病學人群（例如外國出生，前往結核病流行國家的旅行者腕让，無家可歸者和被監(jiān)禁的人群）的人群中孤钦，真正陽性結果的可能性更大。
第二步是評估如果實際感染會發(fā)展為活動性TB的可能性（見表131-2）纯丸。 第三步是評估治療不良反應的潛在風險偏形。 LTBI治療的主要不良反應是INH相關的肝毒性。 肝毒性的最強預測因子是年齡觉鼻。 年齡小于20歲的患者在LTBI治療期間發(fā)生肝毒性的可能性低于0.1％俊扭，而65歲以上的人群則面臨2％至5％的風險。 可使用基于互聯網的計算器（Online?TST/IGRA Interpreter）來幫助平衡這些可能性并告知治療決策滑凉。
僅在TST或IGRA陽性的患者中證明LTBI的治療有效统扳。 幾項臨床試驗未能證明對處于危險中但TST或IGRA陰性的免疫功能低下的人有治療的益處。
在開始進行LTBI治療之前畅姊，必須通過病史咒钟，體格檢查，胸部X光檢查和痰培養(yǎng)等方法仔細排除活動性疾病若未，以免對活動性TB進行單藥治療朱嘴，以免引起耐藥性。
7.6 治療潛伏性肺結核
LTBI的最佳研究方法是每天自行服用INH粗合，持續(xù)9個月萍嬉。其他可接受的治療方案列于表131-12。 LTBI的較短治療方案通诚毒危可提高完成率壤追。間歇給藥方案的輔助療效數據較少，但可能用于對無監(jiān)督治療依從性較差的情況供屉。接觸過INH單藥耐藥患者的人可以使用RIF治療4個月行冰。 耐多藥結核病的接觸者可以每天接受FQ治療溺蕉，為期9個月，盡管數據有限悼做。
接受LTBI治療的患者應至少每月進行一次肝炎臨床癥狀監(jiān)測疯特。 還應該對他們進行肝炎癥狀教育，并指示他們立即停止用藥肛走，并尋求及時的評估漓雅，以減少發(fā)展為嚴重疾病的風險。
8. 結核疫苗
法國研究人員Albert Calmette和Camille Guerin通過在膽汁酸中反復傳代培養(yǎng)而對牛分枝桿菌進行實驗室減毒朽色，最終在1928年導致了TB減毒活疫苗BCG的產生邻吞。這種疫苗在當今美國很少使用，但全球仍是最常用的兒童疫苗之一纵搁，在大多數資源有限的環(huán)境中吃衅，覆蓋率接近100％。盡管已廣泛使用腾誉，但其實際功效仍存在爭議徘层，并且有人擔心正在進行的亞培養(yǎng)生產疫苗會導致活性喪失。在嚴重免疫受損的兒童中利职，廣泛傳播的卡介苗感染已被證明是普遍的趣效。因此，在低流行的環(huán)境中不再建議進行疫苗接種猪贪。在美國跷敬，作為控制膀胱移行細胞癌的治療劑，卡介苗可能更常見热押。該患者組中已記錄了播散性結核病西傀，但未報告人與人之間的傳播。
正在進行的研究針對一種替代BCG的疫苗桶癣，理想情況下可提高其抗感染和抗結核能力拥褂。然而，經過數千年的共同發(fā)展牙寞，宿主與病原體的關系極為復雜饺鹃，對結核病免疫力及其相關性的了解不足，以及保護措施阻礙了疫苗開發(fā)的進展间雀。
9. 結論
在美國悔详，結核病已成為一種罕見的咳嗽原因，仍然需要高度警惕惹挟。盡管可以使用準確的診斷技術茄螃，但診斷延遲經常發(fā)生。在慢性內科疾病连锯，免疫力低下和社會墮落的情況下责蝠，結核病會蓬勃發(fā)展党巾。治療是有效的萎庭，并且可以顯著降低高病死率霜医。當前的研究旨在縮短治療時間，以促進依從性和治療完成率驳规。新藥正在開發(fā)中肴敛，有望改善MDR疾病的療效。為了保持美國的結核病低發(fā)率吗购，需要對結核病控制計劃進行持續(xù)的國家監(jiān)督和資助医男。但是，鑒于進口的結核病比例不斷增加捻勉，進一步降低結核病發(fā)病率最終將需要在全球范圍內對結核病控制進行投資镀梭。即使在西方富裕國家，結核病也沒有被征服踱启，而是繼續(xù)陰燃报账，在社會不公正盛行且結核病控制計劃的警惕放松的情況下，威脅將會重新崛起埠偿。
