醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)

賀昊

　　經(jīng)濟(jì)觀察眼 ——賀昊專欄

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委近日下發(fā)緊急通知裆站，叫停公立醫(yī)院過(guò)快擴(kuò)張撞蚕，要求各地暫停審批公立醫(yī)院新增床位。

　　其原因不外乎：公立醫(yī)院過(guò)快擴(kuò)張，不僅關(guān)乎是否擠壓社會(huì)資本辦醫(yī)空間問(wèn)題饲化，還事關(guān)醫(yī)院自身規(guī)模效應(yīng)是否有效，是否會(huì)大量增加自身的運(yùn)營(yíng)成本灸芳，因而加重患者“看病貴”痹仙、“看病難”問(wèn)題期升。而后者，則說(shuō)明規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張會(huì)驅(qū)使基本醫(yī)療服務(wù)與“公益性”背道而馳互躬。

　　然而播赁，緊急叫停后，那些已經(jīng)擴(kuò)張了的公立醫(yī)院該如何對(duì)待吼渡？是承認(rèn)之前的規(guī)模擴(kuò)大合理還是再做整改容为？若是承認(rèn)合理，那么寺酪，這是否意味著對(duì)那些未擴(kuò)張的醫(yī)院不公平坎背？那些未能及時(shí)擴(kuò)張的應(yīng)該是屬于各方面資源都較為缺乏的醫(yī)院，這樣的不公平是否會(huì)形成醫(yī)療行業(yè)的“馬太效應(yīng)”寄雀，加重當(dāng)前醫(yī)療資源配置的不合理呢得滤？若是叫停之后再做整改，那么盒犹，產(chǎn)生的資源浪費(fèi)又該如何計(jì)較呢耿戚？

　　“緊急叫停”的背后

　　作為一種行業(yè)管理行為阿趁，緊急叫停其本身就隱含著事件不可控甚至行將惡化而不得已為之的意蘊(yùn)膜蛔。這種行為在一個(gè)規(guī)章制度成熟且規(guī)范的環(huán)境下不太容易出現(xiàn)，是對(duì)一些極小概率事件的應(yīng)對(duì)脖阵。但以筆者個(gè)人的感知和網(wǎng)絡(luò)上的搜索皂股，行業(yè)管理部門緊急叫停某件事務(wù)并非罕事，似乎隔一段時(shí)間就要出現(xiàn)一回命黔。這種不同尋常的狀況呜呐，反映了當(dāng)下醫(yī)療行業(yè)管理上存在著某種“隨意性”。這種隨意性包括各類政策條例規(guī)章的制定與頒布的隨意悍募，包括事先調(diào)研運(yùn)籌的隨意蘑辑，還包括事后處理應(yīng)對(duì)時(shí)的隨意。

　　當(dāng)然坠宴，有人會(huì)說(shuō)：沒(méi)有事務(wù)在事前可以做到完美預(yù)測(cè)洋魂，相關(guān)制度的制定一定存在不完備之處，為了彌補(bǔ)這些不足之處喜鼓，采取一些應(yīng)急措施不可避免副砍。這樣說(shuō)有一定的道理，但顯然庄岖，頻繁地使用某種應(yīng)急措施也還是佐證了管理上的隨意性豁翎。

　　講到應(yīng)對(duì)制度上的不足，筆者想起了1982年西班牙世界杯上發(fā)生的一件事情隅忿。由于在小組賽第二場(chǎng)輸給了阿爾及利亞心剥，當(dāng)時(shí)的聯(lián)邦德國(guó)必須在小組賽末戰(zhàn)中戰(zhàn)勝奧地利隊(duì)邦尊。由于阿爾及利亞已經(jīng)結(jié)束了比賽，比較各隊(duì)小分优烧，則德國(guó)人若能以3個(gè)以下的凈勝球取得勝利蝉揍，即可與奧地利攜手出線。果不其然匙隔，實(shí)際比分正是聯(lián)邦德國(guó)1：0勝奧地利，兩國(guó)聯(lián)手“做掉”了阿爾及利亞熏版。是時(shí)纷责，輿論大嘩，國(guó)際足聯(lián)卻并未“緊急叫秃扯蹋”再膳，而是默認(rèn)了這一比分，但在以后各屆世界杯小組比賽日程上做了修改曲横，以彌補(bǔ)規(guī)則上的漏洞喂柒。

　　緊急叫停，看似為了一個(gè)更好或更公平的結(jié)果去及時(shí)修補(bǔ)制度上的漏洞禾嫉，實(shí)質(zhì)卻是損害了制度的權(quán)威灾杰，凸顯了施政的隨意。一出問(wèn)題就緊急叫停熙参，也為制度的制定和遵守埋下了隨意的種子艳吠，制度設(shè)計(jì)有無(wú)漏洞不要緊，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)緊急叫停就可以了孽椰。這些對(duì)管理是極端有害的昭娩。所謂“法無(wú)禁止既可為”，也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威與緊急叫停之間的不合適黍匾。

　　制度設(shè)計(jì)需要“平衡器”

　　如果不能“緊急叫屠该欤”，那么锐涯，如何盡可能地規(guī)避制度的漏洞呢磕诊？除了在設(shè)計(jì)之初的詳盡調(diào)研外，在制度上設(shè)計(jì)相應(yīng)的“平衡器”纹腌，即可以驅(qū)動(dòng)制度的規(guī)制對(duì)象自動(dòng)采取糾正或平衡行為的相關(guān)設(shè)計(jì)秀仲，也是更為合理的舉措。

　　以公立醫(yī)院的規(guī)模問(wèn)題來(lái)說(shuō)壶笼，目前相關(guān)的制度設(shè)計(jì)中神僵，幾乎找不到驅(qū)動(dòng)醫(yī)院自動(dòng)找尋最佳規(guī)模的條款或指標(biāo)，總體上是規(guī)模越大級(jí)別就會(huì)越高覆劈，級(jí)別越高收費(fèi)就越高保礼，個(gè)人發(fā)展機(jī)會(huì)也越多等沛励。試看，醫(yī)療行業(yè)哪間公立醫(yī)院不是以提級(jí)提等為醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)炮障？等級(jí)已無(wú)提升空間了目派，又莫不是以更大規(guī)模更新更高設(shè)備為發(fā)展目標(biāo)呢？?jī)H僅以“緊急叫托灿”而不在制度上做出針對(duì)性的設(shè)計(jì)企蹭，怕也是臨時(shí)舉措權(quán)宜之計(jì)。在行業(yè)管理部門管理不及之時(shí)之地智末，醫(yī)院的擴(kuò)張行為怕也叫停不了谅摄。

　　那么，單就公立醫(yī)院規(guī)模系馆，制度設(shè)計(jì)中該補(bǔ)設(shè)哪些“平衡器”以使醫(yī)院自行去尋找最佳規(guī)模呢送漠？

　　首先，應(yīng)是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由蘑，或者改稱“醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)”闽寡。每間醫(yī)院按照過(guò)往的出險(xiǎn)概率，以相應(yīng)的投保費(fèi)率繳納尼酿。醫(yī)院的規(guī)模一旦超越了其最佳規(guī)模爷狈，后果之一就是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大，下一個(gè)保險(xiǎn)周期的投保費(fèi)率就會(huì)提升裳擎。這樣淆院，一方面可以警示醫(yī)院要控制規(guī)模，另一方面句惯，告知患者要理性避險(xiǎn)土辩，也是在控制醫(yī)院規(guī)模。

　　其次抢野，是醫(yī)務(wù)人員的“自由身份”】教裕現(xiàn)時(shí)醫(yī)務(wù)人員是“單位人”，對(duì)超越其應(yīng)對(duì)能力的過(guò)多患者指孤、檢驗(yàn)檢查工作量只能是咬牙承受启涯，這樣，不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身心無(wú)益恃轩，對(duì)診療效果也是沒(méi)有一點(diǎn)好處结洼。若是身份自由，即從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”叉跛，則醫(yī)務(wù)人員的自由流動(dòng)也對(duì)醫(yī)院規(guī)模產(chǎn)生一種平衡：工作量大到不能承受了松忍，就換一間醫(yī)院。

　　當(dāng)然筷厘，針對(duì)醫(yī)療體系中不同地位的醫(yī)院鸣峭，行業(yè)主管部門需要設(shè)計(jì)不同的發(fā)展模式宏所，并從制度設(shè)計(jì)上予以支持也是醫(yī)院規(guī)模得以自行調(diào)整平衡的舉措。比如摊溶，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)爬骤、縣醫(yī)院的以“疾病譜”為依據(jù)的適宜技術(shù)的研發(fā)，使這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以與高等級(jí)醫(yī)院錯(cuò)位并存莫换，相互之間化競(jìng)爭(zhēng)為合作霞玄，則高等級(jí)醫(yī)院的“虹吸”或“黑洞”效應(yīng)就會(huì)減弱甚至消失，“馬太效應(yīng)”也就失去了存在的基礎(chǔ)拉岁，患者也能據(jù)以進(jìn)行選擇坷剧，理性就醫(yī)，醫(yī)院的規(guī)模就自然受控了膛薛。