文章來源：中華神經(jīng)科雜志, 2017,50(02): 91-98.
自身免疫性腦炎的臨床表現(xiàn)
一.前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件
抗NMDAR腦炎常見發(fā)熱泥耀、頭痛等前驅(qū)癥狀驯杜。抗NMDAR腦炎偶爾可以發(fā)生于單純皰疹病毒性腦炎等CNS病毒感染之后。
二.主要癥狀
包括精神行為異常袖迎、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降腺晾、癲癇發(fā)作燕锥、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙悯蝉、不自主運(yùn)動(dòng)归形、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等鼻由∠玖瘢抗NMDAR腦炎的癥狀最為多樣厚棵。一些AE患者以單一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀蔼紧。不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDAR腦炎中比較常見婆硬，可以非常劇烈，包括口面部的不自主運(yùn)動(dòng)奸例、肢體震顫彬犯、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張查吊⌒城抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者也可見肢體震顫和不自主運(yùn)動(dòng)。自主神經(jīng)功能障礙包括：竇性心動(dòng)過速逻卖、泌涎增多宋列、竇性心動(dòng)過緩、低血壓箭阶、中樞性發(fā)熱虚茶、體溫過低和中樞性低通氣等，在抗NMDAR腦炎中相對(duì)多見仇参。
三.其他癥狀
1.睡眠障礙：AE患者可有各種形式的睡眠障礙嘹叫，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠期行為異常诈乒、日間過度睡眠罩扇、嗜睡、睡眠覺醒周期紊亂怕磨，在抗NMDAR腦炎喂饥、LGI1抗體相關(guān)腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病中較常見
2.CNS局灶性損害：相對(duì)少見肠鲫，抗NMDAR腦炎可累及腦干员帮、小腦等，引起復(fù)視导饲、共濟(jì)失調(diào)和肢體癱瘓等捞高。
3.周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)見于抗CASPR2抗體相關(guān)莫旺綜合征≡酰抗GABABR抗體相關(guān)邊緣性腦炎可以合并肌無力綜合征硝岗。抗DPPX抗體相關(guān)腦炎常伴有腹瀉袋毙。
自身免疫性腦炎的一般診斷流程與診斷標(biāo)準(zhǔn)
一.AE的診斷流程
AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)型檀、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果听盖，確定其患有腦炎胀溺，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測予以診斷裂七。AE診斷的一般程序如下。
二.AE診斷標(biāo)準(zhǔn)
a.診斷條件
包括臨床表現(xiàn)月幌、輔助檢查碍讯、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因4個(gè)方面。
1．臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起渤短伞（<3個(gè)月）捉兴，具備以下1個(gè)或者多個(gè)神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。
①邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退录语、癲癇發(fā)作倍啥、精神行為異常，3個(gè)癥狀中的1個(gè)或者多個(gè)澎埠。
②腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)虽缕。
③基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。
④精神障礙蒲稳，且精神心理尩鳎科認(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。
2．輔助檢查：具有以下1個(gè)或者多個(gè)的輔助檢查發(fā)現(xiàn)江耀，或者合并相關(guān)腫瘤剩胁。
①腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多（>5×106/L）；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥祥国；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性昵观。
②神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)舌稀，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）啊犬；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝壁查；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外）觉至，或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。
③與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤睡腿，例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌康谆，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。
3．確診實(shí)驗(yàn)
抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽性嫉到。抗體檢測主要采用間接免疫熒光法（IIF）月洛。根據(jù)抗原底物分為基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)（CBA）與基于組織底物的實(shí)驗(yàn)（TBA）兩種何恶。CBA采用表達(dá)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細(xì)胞，TBA采用動(dòng)物的腦組織切片為抗原底物嚼黔。CBA具有較高的特異度和敏感度细层。應(yīng)盡量對(duì)患者的配對(duì)的腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行檢測惜辑，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10。
4．合理地排除其他病因（參考鑒別診斷）
b.診斷標(biāo)準(zhǔn)
包括可能的AE與確診的AE疫赎。
可能的AE：符合上述診斷條件中的第1盛撑、第2與第4條。
確診的AE：符合上述診斷條件中的第1～4條捧搞。
（推薦意見：AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)抵卫、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果胎撇，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)介粘。）
自身免疫性腦炎的治療
AE的治療包括免疫治療、對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療晚树、支持治療姻采、康復(fù)治療。合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療爵憎。
一慨亲、免疫治療
分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程免疫治療宝鼓。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素刑棵、靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）和血漿交換。二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈用環(huán)磷酰胺席函，主要用于一線免疫治療效果不佳的患者铐望。長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復(fù)發(fā)病例茂附，也可以用于一線免疫治療效果不佳的患者和腫瘤陰性的抗NMDAR腦炎患者正蛙。對(duì)可能的AE，也可酌情試用一線免疫治療藥物营曼。
1．糖皮質(zhì)激素
一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療乒验，方法為：甲潑尼龍1000 mg/d，連續(xù)靜脈滴注3 d蒂阱，然后改為500 mg/d锻全，靜脈滴注3 d。而后可減量為甲潑尼龍40～80 mg/d录煤，靜脈滴注2周鳄厌；或者改為口服醋酸潑尼松1 mg?kg－1?d－1，2周（或者口服甲潑尼龍妈踊，按5 mg醋酸潑尼松＝4 mg甲潑尼龍）了嚎；之后每2周減5 mg。對(duì)于輕癥患者，可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素歪泳÷芮冢口服激素總療程為6個(gè)月左右。在減停激素的過程中需要評(píng)估腦炎的活動(dòng)性呐伞，注意病情波動(dòng)與復(fù)發(fā)敌卓。
2．IVIg
根據(jù)患者體重按總量2 g/kg，分3～5 d靜脈滴注伶氢。對(duì)于重癥患者趟径，建議與激素聯(lián)合使用，可每2～4周重復(fù)應(yīng)用IVIg鞍历。重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者舵抹。
3．血漿交換
可與激素聯(lián)合使用。在靜脈注射免疫球蛋白之后不宜立即進(jìn)行血漿交換劣砍。血漿交換可能難以作用于鞘內(nèi)自身抗體合成惧蛹。對(duì)于腦脊液抗體陽性而血清抗體陰性的病例，血漿交換療效有待證實(shí)刑枝。
4．利妥昔單抗
按375 mg/m2體表面積靜脈滴注香嗓，每周1次，根據(jù)外周血CD20陽性的B細(xì)胞水平装畅，共給藥3～4次靠娱，至清除外周血CD20細(xì)胞為止。如果一線治療無顯著效果掠兄，可以在其后1～2周使用利妥昔單抗像云。國外抗NMDAR腦炎患者采用利妥昔單抗的比例在50%以上。在國內(nèi)蚂夕，該藥用于AE屬于超說明書用藥迅诬，需要尊重患方的自主決定權(quán)，履行知情同意與藥事程序婿牍，并注意其加重感染的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)侈贷。
5．靜脈注射環(huán)磷酰胺
按750 mg/m2體表面積，溶于100 ml生理鹽水等脂，靜脈滴注俏蛮，時(shí)間超過1 h，每4周1次上遥。病情緩解后停用搏屑。
6．嗎替麥考酚酯
口服劑量1 000～2 000 mg/d，至少1年粉楚。主要用于復(fù)發(fā)的患者睬棚，也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者，以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者。
7．硫唑嘌呤
口服劑量100 mg/d抑党，至少1年。主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)撵摆。
二底靠、腫瘤的治療
抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡≥12歲的女性抗NMDAR腦炎患者特铝，建議病后4年內(nèi)每6～12個(gè)月進(jìn)行一次盆腔超聲檢查暑中。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)岞杲耍科進(jìn)行手術(shù)鳄逾、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要維持對(duì)AE的免疫治療灵莲，以一線免疫治療為主雕凹。
三、癲癇癥狀的控制
AE的癲癇發(fā)作一般對(duì)于抗癲癇藥物反應(yīng)較差政冻∶兜郑可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮卓類明场、丙戊酸鈉汽摹、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等苦锨。終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或者咪達(dá)唑侖肌肉注射逼泣；二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉；三線藥物包括丙泊酚與咪達(dá)唑侖舟舒。丙泊酚可用于終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)拉庶。恢復(fù)期AE患者一般不需要長期維持抗癲癇藥物治療魏蔗。需要注意的情況包括：奧卡西平可能誘發(fā)或者加重低鈉血癥砍的；抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者的特異性不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如果使用卡馬西平莺治、奧卡西平廓鞠、拉莫三嗪等藥物，需要特別注意不良反應(yīng)谣旁。
四床佳、精神癥狀的控制
可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮榄审、丙戊酸鈉砌们、氟哌啶醇和喹硫平等藥物。需要注意藥物對(duì)意識(shí)水平的影響和錐體外系的不良反應(yīng)等；免疫治療起效后應(yīng)及時(shí)減屠烁校抗精神病藥物昔头。
（推薦意見：作為一線免疫治療，糖皮質(zhì)激素與IVIg適用于多數(shù)患者影兽。對(duì)重癥患者可以重復(fù)使用IVIg揭斧。利妥昔單抗作為二線免疫治療的主要選擇，可酌情用于一線免疫治療無效的重癥患者峻堰。對(duì)于復(fù)發(fā)與難治性病例讹开，可應(yīng)用嗎替麥考酚酯等口服免疫抑制劑。超說明書用藥須履行醫(yī)學(xué)倫理與藥事程序捐名。）
