文/Dailei
有些事情看似簡(jiǎn)單魔熏，深思極恐
01
自愿主動(dòng)安樂(lè)死對(duì)醫(yī)生職業(yè)的影響
西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以希波克拉底宣言為基礎(chǔ)的砾淌，主張和強(qiáng)調(diào)救死扶傷稼钩。不允許任何人為的篱瞎、縮短人生命的行為苟呐。希波克拉底曾說(shuō)：“當(dāng)有人向我索取自殺藥時(shí)，我決不能給他俐筋，也絕不能向任何人提出這樣的建議牵素。”中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中更是強(qiáng)調(diào)“仁愛生命”澄者、“仁心仁術(shù)”笆呆，以平等博愛的思想對(duì)待患者。
我國(guó)古代名醫(yī)孫思邈說(shuō)：人命至重粱挡，貴于千金赠幕。中國(guó)外科之父裘法祖教授說(shuō)：德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)询筏￠叛撸“救死扶傷”歷來(lái)被醫(yī)者視為天經(jīng)地義之事，是醫(yī)道嫌套、醫(yī)德的體現(xiàn)逆屡，古今中外概莫能外。但醫(yī)學(xué)不僅僅是救人的技術(shù)踱讨，更是尊重生命魏蔗，善待生命的途徑。
古時(shí)人們的平均壽命偏小痹筛，達(dá)不到正常衰老死亡的程度莺治。此時(shí)廓鞠，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)的主要目的是讓病人活下去，盡量延長(zhǎng)生命谣旁，反對(duì)死亡床佳。但在最近幾個(gè)世紀(jì)，疾病譜發(fā)生了改變蔓挖，急性傳染病向慢性傳染病轉(zhuǎn)化夕土，人們壽命普遍延長(zhǎng)，開始強(qiáng)調(diào)生命質(zhì)量瘟判，醫(yī)學(xué)的要求也隨之發(fā)生改變：不僅僅是維持人的生命怨绣，更是要保證人類生存及生活質(zhì)量。
安樂(lè)死幫助臨終病人早日脫離極端的痛苦折磨的生活拷获，終止無(wú)意義的生命篮撑，從一定程度上說(shuō)是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目標(biāo)的，并沒(méi)有冒犯醫(yī)生的職業(yè)使命感匆瓜。傳統(tǒng)醫(yī)德注重的是義務(wù)赢笨，而現(xiàn)代醫(yī)德則更注重價(jià)值，注重患者的尊嚴(yán)和權(quán)利驮吱。
1948年WHO在憲章中明確界定：健康是一種身體上茧妒、精神上和社會(huì)上的完滿狀態(tài)，而不只是沒(méi)有疾病和虛弱的現(xiàn)象左冬。生命的各個(gè)階段都應(yīng)當(dāng)健康桐筏，死亡作為生命的一個(gè)階段同樣應(yīng)當(dāng)健康，同樣需要“在身體上拇砰、精神上和社會(huì)上的完滿狀態(tài)”梅忌，安樂(lè)死是死亡過(guò)程的健康狀態(tài)。
從自由主義的觀點(diǎn)來(lái)看除破，人對(duì)自己的生死有一定的自由選擇權(quán)牧氮。約翰·斯圖亞特·穆勒曾經(jīng)對(duì)自由進(jìn)行了限定，闡明了傷害原則瑰枫，即政府對(duì)一個(gè)人生命進(jìn)行干預(yù)的前提的這個(gè)人死亡傷害到他人踱葛，否則其他干預(yù)都是不合理的。所以躁垛，自愿請(qǐng)求安樂(lè)死的人不應(yīng)該被剝奪死亡權(quán)剖毯，醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的選擇。安樂(lè)死對(duì)病入膏肓并且難以治愈的極端痛苦的病人來(lái)說(shuō)不是一種傷害教馆，相反是能幫助他們擺脫痛苦的煎熬，維護(hù)其生命尊嚴(yán)擂达。
救死扶傷土铺、解除患者疾病和痛苦是醫(yī)者必須要遵循的職業(yè)準(zhǔn)則胶滋，但是在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境有限的條件下，過(guò)分注重于疾病的抗?fàn)幫鶗?huì)導(dǎo)致“過(guò)度醫(yī)療”悲敷。雖然究恤，這種醫(yī)療行為在倫理上遵循生命至上的原則，但是道義上的責(zé)任卻違背了患者生存尊嚴(yán)和生命的自覺權(quán)益后德，嚴(yán)重違背了人道主義精神部宿。
所以，自愿主動(dòng)安樂(lè)死在多方協(xié)調(diào)同意下瓢湃，幫助臨終病人早日脫離極端的痛苦折磨的生活理张，終止無(wú)意義的生命，從一定程度上說(shuō)是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目標(biāo)的绵患，并沒(méi)有冒犯醫(yī)生救死扶傷雾叭、解除患者痛苦的職業(yè)準(zhǔn)則以及職業(yè)的神圣感。
非自愿主動(dòng)安樂(lè)死對(duì)醫(yī)生職業(yè)的影響
安樂(lè)死的基本前提是自愿落蝙，如果采取非自愿主動(dòng)安樂(lè)死织狐，則嚴(yán)重違反了人道主義最基本的原則。生命的尊嚴(yán)是不容褻瀆的筏勒，維護(hù)人的生命就是維護(hù)人的最高尊嚴(yán)移迫，任何人都無(wú)權(quán)替別人做出生死的決定。
此外管行，依法實(shí)施安樂(lè)死,其具體對(duì)象必須有法律規(guī)定厨埋。這一規(guī)定有兩個(gè)要件,一是自然要件,即“存在痛苦的在死者”,必須屬于安樂(lè)死的適用范圍：二是權(quán)利要件, 即“自愿要求者”,必須依法行使享得安樂(lè)死的權(quán)利。 要把安樂(lè)死的法定對(duì)象與安樂(lè)死的適用范圍明確地區(qū)別開來(lái),屬于安樂(lè)死的適用范圍并不就是安樂(lè)死的法定對(duì)象,只有其中那些行使享得安樂(lè)死的權(quán)利者,才是法定對(duì)象病瞳。這里的關(guān)鍵是“自愿要求” ,否則就不是安樂(lè)死的法定對(duì)象揽咕。
其中可能存在兩種情況：第一種情況是患者身患疾病，但仍有意識(shí)并渴望繼續(xù)生存套菜。然而亲善，第三方違反其意愿或未征詢其意見，擅自結(jié)束其生命的情形逗柴。如若醫(yī)生參與其中蛹头，不僅僅是違反醫(yī)生職業(yè)道德的問(wèn)題，更是與故意殺人并無(wú)本質(zhì)區(qū)別戏溺，這種安樂(lè)死不論是在法律上還是道德上都是不容許的渣蜗。
第二種情況是當(dāng)事人不能表明意愿，也不能推定其意愿旷祸，而是由其家屬或醫(yī)師代為決定對(duì)其實(shí)施安樂(lè)死的情形耕拷，比如嬰兒、精神患者托享、植物人等骚烧。這一類型的安樂(lè)死有違病患自主性原則浸赫，如果施行非自愿主動(dòng)安樂(lè)死，則是對(duì)生命權(quán)的侵害赃绊。
此外既峡，由于專業(yè)技術(shù)和道德水平的差異，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平也存在差異碧查。某些不法分子可能利用醫(yī)生藉由非自愿主動(dòng)安樂(lè)死實(shí)施故意殺人运敢，如果醫(yī)療技術(shù)被濫用，可能會(huì)給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)無(wú)可挽回的后果忠售。
這就要求對(duì)安樂(lè)死的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)加以規(guī)范和引導(dǎo)传惠，提高醫(yī)務(wù)人員的人文意識(shí)和道德素養(yǎng)。從而使醫(yī)生在利益的誘惑面前档痪，依然堅(jiān)持醫(yī)務(wù)人員的道德底線涉枫，始終從患者的角度出發(fā)，避免生命權(quán)益與利益交換等犯罪行為的產(chǎn)生腐螟。但是愿汰，人性都是貪婪和脆弱的，經(jīng)不起誘惑乐纸，最好的方法是避免此種情況的產(chǎn)生衬廷。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施非自愿主動(dòng)安樂(lè)死，既違背了職業(yè)道德汽绢，也不符合職業(yè)要求吗跋，更是撼動(dòng)了醫(yī)學(xué)“救死扶傷”的根基。
自愿被動(dòng)安樂(lè)死對(duì)醫(yī)生職業(yè)的影響
被動(dòng)安樂(lè)死是指對(duì)需要依賴生命維持技術(shù)生存的自身不給予或撤除生命支持宁昭，任其死亡跌宛。臨床上的生命維持技術(shù)指人工呼吸裝置、起搏器积仗、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)裝置疆拘、心血管藥物等等，用于自主呼吸寂曹、循環(huán)哎迄、消化等功能衰竭的病人，這些病人必須依賴于這些生命支持系統(tǒng)才能生存隆圆，一旦撤除這些生命支持措施漱挚，病人就會(huì)很快死亡，所以這些技術(shù)被稱為生命維持技術(shù)渺氧。
詹姆斯·雷切爾斯（James Rachels旨涝，1941-2003）總結(jié)了在安樂(lè)死爭(zhēng)論中關(guān)于“允許”和“做出”兩者區(qū)別的道德重要性：主動(dòng)安樂(lè)死和被動(dòng)安樂(lè)死之間的區(qū)別對(duì)醫(yī)學(xué)倫理至關(guān)重要。安樂(lè)死是允許的侣背，至少在某些情況下可以禁止治療并允許病人死亡颊糜，但絕不允許采取旨在殺死患者的任何直接行動(dòng)哩治。這個(gè)學(xué)說(shuō)也被大多數(shù)醫(yī)生所接受秃踩。
當(dāng)然衬鱼，社會(huì)對(duì)主動(dòng)安樂(lè)死和被動(dòng)安樂(lè)死的接納心理與法律對(duì)主動(dòng)安樂(lè)死和被動(dòng)安樂(lè)死的態(tài)度往往截然有別。前者常常被拒絕憔杨、排斥或追究責(zé)任鸟赫，后者則易被接受或容忍。最典型的是歐美國(guó)家普遍認(rèn)可的“生命預(yù)囑”和“預(yù)先指定生命決策代理人”法律文書消别。
生命預(yù)囑是人們?cè)谏眢w健康或意識(shí)清醒時(shí)抛蚤，就其在患有絕癥晚期或臨終時(shí)要不要醫(yī)療護(hù)理所簽署的文件。生命預(yù)囑強(qiáng)調(diào)尊重患者的醫(yī)療自主選擇權(quán)寻狂。與生命預(yù)囑相關(guān)聯(lián)的是預(yù)立生命決策代理人委托書岁经，即個(gè)體在其意識(shí)清醒時(shí)立下委托書，指定當(dāng)其處于某種生命末期時(shí)蛇券，由指定的代理人來(lái)決定是否繼續(xù)采取維持性治療措施缀壤。
以法治為基礎(chǔ)的文明社會(huì)公民享有自我決定權(quán)，當(dāng)其處在無(wú)法逆轉(zhuǎn)的生命終末期時(shí)纠亚，其自愿做出的讓死亡自然發(fā)生的決定理應(yīng)得到尊重塘慕。當(dāng)患者主動(dòng)提出，醫(yī)生主動(dòng)幫助他們擺脫痛苦蒂胞，維持其生命尊嚴(yán)图呢，一定程度上說(shuō)是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目標(biāo)，并沒(méi)有違背醫(yī)生的職業(yè)道德和職業(yè)使命感骗随。
但是不給予或撤除生命支持蛤织，患者死亡的過(guò)程依舊很痛苦，并沒(méi)有完全起到“安樂(lè)”的作用鸿染，僅僅是“自然死亡”的過(guò)程指蚜。彼得辛格曾說(shuō)：選擇死亡作為一種道德上可以接受的行動(dòng)方式，我們應(yīng)該確保它以最好的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)[9]牡昆。如果我們執(zhí)著于生命質(zhì)量姚炕，最好的辦法似乎是注射或服用讓病人無(wú)痛且快速致死的藥物（如氰化物、麻醉劑丢烘、凝血?jiǎng)┲拢粌H僅是撤去生命維持裝置。
非自愿被動(dòng)安樂(lè)死對(duì)醫(yī)生職業(yè)的影響
社會(huì)對(duì)被動(dòng)安樂(lè)死易于接受和容忍播瞳，但是非自愿安樂(lè)死必定受到更多責(zé)難掸刊。監(jiān)護(hù)人能否代理安樂(lè)死請(qǐng)求？監(jiān)護(hù)人的動(dòng)機(jī)是否基于病人的利益考慮赢乓？所有為了他人利益忧侧、社會(huì)的利益而執(zhí)行的安樂(lè)死石窑，都侵犯了病人的生命權(quán)。
放棄治療涉及患者自我決定權(quán)蚓炬。自我決定權(quán)源自公民的人格權(quán)中的人格尊嚴(yán)權(quán)松逊。人格尊嚴(yán)權(quán)是作為文明社會(huì)主體的人所具備的最基本的權(quán)利，是社會(huì)公平肯夏、正義经宏、和諧的標(biāo)志。安樂(lè)死的前提是自愿驯击，如果是非自愿烁兰，無(wú)論是主動(dòng)還是被動(dòng)，都得不到很好地辯護(hù)徊都。正如前文所說(shuō)沪斟，安樂(lè)死的法定對(duì)象是“自愿要求安樂(lè)死且存在痛苦的在死者”，這里的關(guān)鍵是“自愿要求” ,否則就不是安樂(lè)死的法定對(duì)象暇矫。
此外主之，由于我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較低，社會(huì)醫(yī)療保障體系尚未完善袱耽，在一些貧困地區(qū)杀餐、貧困人口中因經(jīng)濟(jì)原因而對(duì)晚期病人放棄治療（包括撤除生命維持技術(shù)）已成為常見做法。因此朱巨，被動(dòng)安樂(lè)死在西方發(fā)達(dá)國(guó)家需要通過(guò)倫理的論證和法律的認(rèn)可史翘，而在我國(guó)卻被人們普遍默許。
人的死亡是一個(gè)過(guò)程冀续，死亡過(guò)程的狀態(tài)和持續(xù)時(shí)間具有一定可調(diào)性琼讽，存在著消除痛苦的機(jī)制和規(guī)律，安樂(lè)死就是要駕馭這些機(jī)制和規(guī)律洪唐，對(duì)人的死亡過(guò)程進(jìn)行科學(xué)調(diào)節(jié)钻蹬，消除痛苦，使死者死得安樂(lè)凭需。
如果醫(yī)生不明是非參與其中问欠，曲解甚至違背了患者病人的意愿，或者在其他人地刻意誘導(dǎo)下不給予或撤除生命支持措施粒蜈。這樣不僅違背工作者的職業(yè)道德顺献，更是違背了人道主義和人格尊嚴(yán)，無(wú)利于社會(huì)公平正義的建立枯怖。
所以注整，安樂(lè)死不是授人以死，而是授死者以安樂(lè)；所解決的矛盾肿轨，不是生還是死的問(wèn)題寿冕，而是死亡質(zhì)量的問(wèn)題；不是從生向死的轉(zhuǎn)化椒袍，而是從痛苦向安樂(lè)的轉(zhuǎn)化驼唱；不是為什么死，而是死得如何槐沼。
02
隨著醫(yī)學(xué)模式從“生物模式”轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)模式”曙蒸，醫(yī)學(xué)目標(biāo)也隨之改變。不僅要讓病人活下去岗钩，更要保證患者生存和生命質(zhì)量钦椭，防止過(guò)度醫(yī)療和二次損傷购对。不同種類安樂(lè)死對(duì)醫(yī)學(xué)的職業(yè)道德影響不同，我們應(yīng)當(dāng)從具體情況入手卿捎。
自愿安樂(lè)死森枪，無(wú)論是被動(dòng)還是主動(dòng)视搏，從倫理上都能得到辯護(hù)，甚至維護(hù)了醫(yī)生的職業(yè)使命感县袱；但是非自愿安樂(lè)死則嚴(yán)重違背了醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德浑娜，更不利于社會(huì)的長(zhǎng)治久安。
隨著現(xiàn)代人們對(duì)“生命價(jià)值”這一問(wèn)題的深入思考式散，越來(lái)越多人必將意識(shí)到不能以生物性存在作為生命神圣的唯一標(biāo)準(zhǔn)筋遭，還應(yīng)考慮到生命中的其他要素，例如尊嚴(yán)暴拄、生命質(zhì)量等漓滔。而現(xiàn)代醫(yī)德更應(yīng)該在傳統(tǒng)醫(yī)德“救死扶傷”的價(jià)值基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“患者的權(quán)利”和“生命的價(jià)值”，而不是盲目地追求毫無(wú)質(zhì)量的生命的延續(xù)乖篷。
但是响驴，英國(guó)醫(yī)師皇家協(xié)會(huì)大多數(shù)成員反對(duì)當(dāng)前輔助死亡的立法，堅(jiān)持良好的姑息治療和臨終關(guān)懷才能真正為病人提供一個(gè)良好而有尊嚴(yán)的死亡撕蔼。雖然安樂(lè)死在大部分國(guó)家依舊沒(méi)有合法化豁鲤，但是在現(xiàn)代醫(yī)療背景下,安樂(lè)死慢慢會(huì)被醫(yī)生、患者和社會(huì)所接受鲸沮。
