保險(xiǎn)公司不會(huì)告訴你的8大理賠申請技巧---我在這兒告訴你們浓瞪！

【本文轉(zhuǎn)載自Smart智富月刊】

花錢買保險(xiǎn)懈玻，當(dāng)然是希望將來若不幸發(fā)生事故時(shí)，理賠金可以派上用場乾颁。但是保險(xiǎn)的理賠爭議不斷涂乌，尤其是醫(yī)療險(xiǎn)艺栈，並不是有保就有賠，不免讓民眾擔(dān)憂湾盒，繳了保費(fèi)卻無法獲得保障湿右。其實(shí)，只要建立基礎(chǔ)知識(shí)罚勾，搞懂常見的理賠爭議毅人，就能夠據(jù)理力爭，不被保險(xiǎn)公司「唬弄」尖殃。以下介紹幾個(gè)常見的醫(yī)療險(xiǎn)爭議與爭取理賠金的技巧丈莺。

〈爭議1〉住院理賠日額少1天

案例：阿潘因?yàn)檐嚨溩≡海?天才出院休養(yǎng)送丰，在申請日額型住院醫(yī)療險(xiǎn)的理賠後缔俄，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司只理賠2天，保險(xiǎn)公司的說法是阿潘只住院2個(gè)晚上器躏，因此只理賠2天日額補(bǔ)償金俐载。威盛保經(jīng)公司投資理財(cái)部經(jīng)理賴慧珠表示，如果是投保實(shí)支實(shí)付型醫(yī)療險(xiǎn)邀桑，保險(xiǎn)公司依照「醫(yī)療單據(jù)」來理賠瞎疼，就不會(huì)出現(xiàn)上述爭議科乎，日額型住院醫(yī)療險(xiǎn)便常出現(xiàn)上述爭議壁畸。保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)是從「就醫(yī)診斷書」上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)來給付，因此像阿潘的情況是第1茅茂、2天住院捏萍，第3天白天出院，若醫(yī)師診斷書上寫2天空闲，就是理賠2天日額令杈，除非可以跟醫(yī)師特別情商，寫成3天碴倾，或是標(biāo)註從8月12日住院至月14日逗噩，保險(xiǎn)公司才會(huì)理賠3天日額。

俐伶補(bǔ)充---通常我們公司的做法是只要住院的時(shí)間有跨過午夜的十二點(diǎn)跌榔，就算兩天异雁。我女兒在87年因車禍那次，她從仁愛回來僧须，一直噁吐纲刀。我當(dāng)時(shí)就在半夜的十一點(diǎn)送去醫(yī)院住院。隔天上午因?yàn)猷彺驳陌哂刑嗟募胰说Ｆ剑车貌坏冒矊幨景恚娃D(zhuǎn)診到別家有特別病房的醫(yī)院锭部。這樣就賠兩天的病房費(fèi)用。

〈爭議2〉到急診室吊點(diǎn)滴面褐，卻不理賠急診津貼

案例：阿寶得了急性腸胃炎拌禾，上吐下瀉，到醫(yī)院急診室吊點(diǎn)滴展哭，3蹋砚、4個(gè)小時(shí)後才回家休息。向保險(xiǎn)公司申請急診津貼理賠時(shí)摄杂，卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠坝咐。一般保險(xiǎn)公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時(shí)以上，才算符合申請急診津貼的條件析恢；或是待超過12個(gè)小時(shí)以上墨坚，就算等同住院，可以請領(lǐng)住院日額津貼映挂。以阿寶的情況來看泽篮，並不符合申請門檻。賴慧珠表示柑船，這些相關(guān)說明都可以在保單條款中找到帽撑，如果想要請領(lǐng)這些保險(xiǎn)津貼，就得「想辦法」在急診室待超過一定時(shí)數(shù)以上鞍时，然後請醫(yī)生開立診斷證明亏拉，敘述從幾點(diǎn)幾分入院，幾點(diǎn)幾分離院逆巍，才能申請相關(guān)給付及塘。

俐伶補(bǔ)充---急診要住到六個(gè)小時(shí)非常的不容易。像我常常因?yàn)榧毙阅c胃炎掛急診吊點(diǎn)滴锐极，但是從來沒有超過六個(gè)小時(shí)笙僚。

(不是每項(xiàng)醫(yī)療險(xiǎn)，急診超過六個(gè)小時(shí)就有賠的灵再。我也曾經(jīng)有客戶在急診待床超過24小時(shí)肋层，仍然以一天理賠)

看到急診的吵雜，我才不要為了領(lǐng)理賠金翎迁，多呆一分鐘栋猖。

〈爭議3〉既有病史被列為理賠除外責(zé)任

案例：阿康有胃潰瘍，因此在投保時(shí)鸳兽，被保險(xiǎn)公司要求加費(fèi)承保掂铐，條款上還把胃潰瘍與可能併發(fā)之疾病列為除外責(zé)任，阿康覺得很不公平，保險(xiǎn)公司多收他3成保費(fèi)全陨，除外責(zé)任還一堆爆班，那不如不保。中國人壽理賠部經(jīng)理蔡榮杰表示辱姨，阿康的情況很常見柿菩，但也不是從此就無翻身機(jī)會(huì)。只要在投保後的2年內(nèi)雨涛，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)枢舶，阿康可以主動(dòng)到醫(yī)院做體健阔逼，由醫(yī)師判斷是否已經(jīng)恢復(fù)健康膏孟，並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明清钥，並填寫契約變更申請書蚯根，便可以向保險(xiǎn)公司要求把胃潰瘍與可能併發(fā)癥的除外責(zé)任刪除后众。

俐伶補(bǔ)充---胃潰瘍的客戶通常只要超過四十歲，就沒有投保的機(jī)會(huì)了颅拦。因?yàn)槟鞘且豁?xiàng)"會(huì)好但是未完全"的病蒂誉。我也曾經(jīng)有個(gè)肝病的保戶，加成50%

但是我連續(xù)三年的帶體檢距帅，後來還是改為正常體收保費(fèi)右锨。

〈爭議4〉癌癥併發(fā)癥不予理賠

案例：阿美得了子宮頸癌，摘除子宮後碌秸，膀胱會(huì)下垂绍移，必須定期作復(fù)健。但在申請相關(guān)費(fèi)用時(shí)哮肚，保險(xiǎn)公司卻以「癌癥後遺癥不予理賠」的理由拒賠登夫。一般民眾常誤以為广匙，只要我得了癌癥允趟，所有跟癌癥相關(guān)的治療，保險(xiǎn)公司就應(yīng)該賠鸦致，因此「防癌險(xiǎn)理不理賠併發(fā)癥或後遺癥」也是常見的糾紛潮剪，這在保單條款中已解釋清楚，有些保單會(huì)賠分唾，有些保單則規(guī)定必須是直接針對癌癥的治療抗碰，保險(xiǎn)公司才會(huì)理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款绽乔，是否將併發(fā)癥或後遺癥除外弧蝇。

〈爭議5〉先天疾病不理賠

案例：阿珠在孩子一出生後就幫他投保，孩子在3歲時(shí)因?yàn)轲逇舛≡洪_刀，阿珠向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)看疗，保險(xiǎn)公司卻因「該病屬於先天性疾病沙峻，不在理賠範(fàn)圍中」，拒絕理賠两芳。由於阿珠的小孩是在3歲才發(fā)現(xiàn)有疝氣摔寨，因此在出生投保時(shí)，並不知道有此情形怖辆。因此是复，阿珠可以向醫(yī)院調(diào)閱小孩出生時(shí)的健康檢查表等相關(guān)證據(jù)，證明出生時(shí)並未檢查出與先天疾病相關(guān)癥狀竖螃，阿珠也非惡意隱瞞小孩病情淑廊，向保險(xiǎn)公司申訴，或向保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展中心申請調(diào)停特咆，這樣便能提高理賠的成功率蒋纬。

俐伶補(bǔ)充---對先天性疾病，只要是投保後才發(fā)現(xiàn)的坚弱，就一定要賠蜀备。

但是，如一生下來就很明顯的先天性疾病--如兔唇荒叶，當(dāng)然就不能賠啦!

〈爭議6〉走路意外扭到腳碾阁，意外醫(yī)療險(xiǎn)卻不理賠

案例：阿亮習(xí)慣邊走路邊聽MP3，有天為了閃躲疾行而過的機(jī)車些楣，不小心跌倒而扭傷腳踝脂凶。他跟保險(xiǎn)公司申請意外醫(yī)療給付時(shí)，卻被拒絕愁茁，感到很不服氣蚕钦。臺(tái)灣人壽商品企畫部專案經(jīng)理王永才表示，意外險(xiǎn)的理賠定義很明確鹅很，只要是外來嘶居、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外促煮，引起的醫(yī)療行為邮屁，均可申請醫(yī)療理賠。因此菠齿，以阿亮的情況來看佑吝，應(yīng)該可以獲得理賠。阿亮之所以被拒绳匀，原因就是診斷證明書上的措辭芋忿，被醫(yī)生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」炸客。在保險(xiǎn)公司的認(rèn)定中，扭傷屬於自力所造成的戈钢，而非外力嚷量，例如走路扭到或是閃到腰，並不符合意外險(xiǎn)「外來逆趣、突發(fā)」的理賠條件蝶溶，因此下次碰到類似狀況時(shí)，不管是否真的是外力所造成宣渗，診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼抖所，就能符合意外醫(yī)療險(xiǎn)理賠條件。

〈爭議7〉內(nèi)視鏡切除膽囊痕囱，卻無法理賠手術(shù)金

案例：阿清前一陣子做了膽囊切除手術(shù)田轧，由於現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，因此只要做內(nèi)視鏡清除處理鞍恢，並不需要真的開刀傻粘。不過，保險(xiǎn)公司卻不願(yuàn)理賠手術(shù)津貼帮掉，原因便是阿清「並未實(shí)際開刀手術(shù)治療」弦悉。除了內(nèi)視鏡治療外，雷射治療算不算手術(shù)蟆炊？也是常見的爭議稽莉。內(nèi)視鏡或是雷射治療是否算「手術(shù)」，可否申請理賠涩搓？保險(xiǎn)公司間彼此見解不一污秆。有的保險(xiǎn)公司認(rèn)為一定要?jiǎng)拥丁⒁餮沤惺中g(shù)昧甘；有的保險(xiǎn)公司彈性較大良拼，認(rèn)為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實(shí)充边，便可比照開刀手術(shù)給予理賠庸推。賴慧珠強(qiáng)調(diào)，民眾想要提高理賠勝算痛黎，關(guān)鍵就在於「診斷證明書的寫法」予弧。民眾最好事前告知醫(yī)師未來有申請醫(yī)療險(xiǎn)給付的需要，請醫(yī)師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」湖饱，例如將「內(nèi)視鏡切除膽囊」，詳細(xì)描述成「以內(nèi)視鏡處理手術(shù)做膽囊切除」杀捻，只要在診斷證明書上有寫到「手術(shù)」字眼井厌，保險(xiǎn)公司便比較沒有立場刁難你。

俐伶補(bǔ)充--一般膽囊切除，傳統(tǒng)的切除術(shù)賠45000元仅仆，腹腔鏡切除術(shù)賠60000元最近常見的大腸息肉切除---一般切除是4500元器赞。

由大腸鏡切除息肉就可以賠15000元。大腸息肉的再發(fā)率很高墓拜，只要有切除過港柜，兩年就要再檢查一次。(以1000元的全心來算)

曾有個(gè)護(hù)士告訴我的保戶咳榜。大腸息肉在大腸內(nèi)堆積五年以上時(shí)夏醉，轉(zhuǎn)成惡性腫瘤的可能性很高！

〈爭議8〉被醫(yī)師證明罹患乳癌涌韩，保險(xiǎn)公司卻要求保戶提出「病理切片」報(bào)告

案例：阿芬覺得胸部有不明硬塊畔柔，到醫(yī)院照了胸部超音波與相關(guān)檢驗(yàn)後，證實(shí)是屬於惡性腫瘤臣樱，必須積極治療靶擦。阿芬在向保險(xiǎn)公司申請初次罹癌保險(xiǎn)金時(shí)，卻被保險(xiǎn)公司要求要提出「病理組織切片」報(bào)告雇毫，才能核準(zhǔn)理賠玄捕。根據(jù)防癌險(xiǎn)的保單條款，保戶在申請相關(guān)理賠時(shí)棚放，都必須檢附病理組織切片檢查報(bào)告單桩盲，但隨著醫(yī)療進(jìn)步，有些癌癥已經(jīng)可以透過精密的檢驗(yàn)席吴，即使不需病理組織切片檢查赌结，也能確定為惡性腫瘤。此時(shí)孝冒，保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」柬姚，即使不附上病理切片報(bào)告，也能要求保險(xiǎn)公司理賠嗎庄涡？以目前的情況來看量承，可能還是沒辦法成功申請理賠。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司是依照「保單條款」行事穴店，且認(rèn)定保戶也認(rèn)同保單條款上的相關(guān)說明而簽名撕捍、投保，因此如果阿芬不提出病理切片報(bào)告泣洞，保險(xiǎn)公司可以不賠忧风。只不過，在實(shí)務(wù)上球凰，罹癌後需要做相關(guān)的放射線治療狮腿，或定期回門診追蹤腿宰，嚴(yán)重者也要開刀切除病變組織，在治療的過程中缘厢，保單便會(huì)理賠相關(guān)醫(yī)療支出吃度。

俐伶補(bǔ)充---任何的癌癥理賠都一定要提出病理報(bào)告。通常大多數(shù)的醫(yī)院都會(huì)主動(dòng)提供贴硫。

Reference:

【Smart智富月刊9月號第97期】