文 / 王小文

前言：乳房含有豐富的血管、神經(jīng)及淋巴管碟绑，這些結(jié)構(gòu)與乳腺想毗鄰的肌肉俺猿、筋膜、腋窩等關(guān)系密切格仲，詳細了解他們的解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)系押袍，有利于乳房相關(guān)手術(shù)的順利進行，避免發(fā)生副損傷凯肋。對乳腺手術(shù)相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)知識的掌握對學(xué)習和理解乳房手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義谊惭，尤其是我們這些實習生、規(guī)培生和低年資醫(yī)生否过，以下做簡要總結(jié)午笛。

一、 胸大肌及胸小肌

1. 位置形態(tài)

胸大肌位于胸前外側(cè)壁苗桂，呈扇型药磺，起自鎖骨內(nèi)側(cè)半，胸骨和第1~6肋軟骨煤伟，肌束向外側(cè)集中癌佩，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴（Fig.1）；

胸小肌位于胸大肌深面便锨，呈三角形围辙，其起自第3~5肋骨的前面及肋間肌表面的筋膜，止于肩胛骨的喙突放案，臨床中偶爾會遇到胸小肌缺如的情況（Fig.1）姚建；

Fig.1：胸大肌胸小肌

胸大肌的深面，鎖骨起點的下方有頭靜脈通過吱殉，乳腺癌根治手術(shù)中切斷胸大肌時應(yīng)距鎖骨下1橫指處開始掸冤，避免造成頭靜脈的損傷和誤扎，導(dǎo)致術(shù)后同側(cè)永久性上肢水腫（Fig.2-A-B）友雳。

Fig.2-A

Fig.2-B

2. 血液供應(yīng)

胸大肌稿湿、胸小肌的血液供應(yīng)主要來自胸廓內(nèi)動脈的穿支、胸肩峰動脈的胸肌支押赊、肋間動脈的分支及胸外側(cè)動脈的胸肌支饺藤。

(1) 胸廓內(nèi)動脈的穿支

胸廓內(nèi)動脈的穿支在距胸骨外側(cè)緣約1cm處穿出，有5~6支，向前分布胸大继樗住（Fig.3罗丰、Fig4）；

其中供應(yīng)乳房內(nèi)側(cè)緣的2~4穿支較粗大咽袜，血管平均直徑為0.7mm丸卷，在乳房單純切除或根治術(shù)時應(yīng)該扎牢該血管，而在隆乳術(shù)中應(yīng)避免在該處銳性分離询刹，一旦切斷穿支谜嫉，止血困難。

Fig.3：胸廓內(nèi)動脈

Fig.4：胸廓內(nèi)動脈分支

(2) 胸肩峰動脈的胸肌支

從腋動脈的第1或第2段發(fā)出后凹联，穿過鎖胸筋膜沐兰，發(fā)出分支走形于胸大肌、胸小肌之間蔽挠，供應(yīng)兩肌住闯，在切斷胸小肌時，其內(nèi)側(cè)緣即可見該動脈澳淑，通常有數(shù)支分支比原，如僅有一支，行改良根治術(shù)時杠巡，不應(yīng)切斷此動脈（Fig.5量窘、Fig6-A-B）。

Fig.5：胸肩峰動脈分支

Fig.6-A：胸肩峰動脈胸肌支

Fig.6-B：胸肩峰動脈胸肌支

(3) 肋間動脈的分支

肋間動脈的前支供應(yīng)胸大肌氢拥、胸小肌蚌铜，行乳腺癌根治術(shù)時注意結(jié)扎該分支（Fig.8-A-B）。

Fig.7-A：肋間動脈示意圖

Fig.7-B：肋間動脈前支

(4) 胸外側(cè)動脈的胸肌支

胸外側(cè)動脈約69%起自腋動脈第2段嫩海，少數(shù)起自第3段冬殃，有的與其他分支共干，該動脈在胸小肌后面下行叁怪，分支供應(yīng)胸大肌审葬、胸小肌（Fig.8奕谭、Fig.9）耳璧。

Fig.8：胸外側(cè)動脈

Fig.9：胸外側(cè)動脈

3. 神經(jīng)支配

隨著各種改良根治術(shù)的開展和乳房重建術(shù)的發(fā)展，胸前神經(jīng)的解剖越來越重視展箱，如果術(shù)中切斷了支配胸大肌、胸小肌的神經(jīng)蹬昌，則可導(dǎo)致兩肌的萎縮 混驰，失去了保留胸大肌、胸小肌的意義，因此需熟悉胸前神經(jīng)的分布特點栖榨。

胸前神經(jīng)起源于臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束昆汹，分為胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。

(1) 胸外側(cè)神經(jīng)

約83%起自臂叢的外側(cè)束婴栽，長5~6cm满粗，與胸肩峰動脈伴行，穿過鎖胸筋膜愚争、胸小肌至胸大肌深面映皆，支配該肌。該神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)清除胸肌間淋巴結(jié)是容易保護轰枝，但在清除尖群淋巴結(jié)時易從根部將其損傷捅彻。因胸外側(cè)神經(jīng)沿胸小肌內(nèi)側(cè)緣下行，在改良根治術(shù)切除胸小肌時很容易受損（Fig.10-13）鞍陨。

(2) 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)

約89%起自臂叢的內(nèi)側(cè)束步淹，其余起自中干前股或后束，長8~9cm诚撵，該神經(jīng)在腋動脈缭裆、靜脈之間穿出，經(jīng)胸小肌深面進入該肌寿烟，并有分支至胸大肌澈驼，支配胸大肌外側(cè)，改良根治術(shù)應(yīng)注意保護（Fig.10-13）韧衣。

Fig.10

Fig.11

Fig.12

Fig.13

二、 背闊肌

1. 位置與形態(tài)

背闊肌是位于胸背區(qū)下部和腰區(qū)淺層較寬大的扁汲┟（Fig.14）。該肌與乳房手術(shù)關(guān)系主要利用其肌皮瓣行乳房重建術(shù)或利用其肌皮瓣修補乳腺術(shù)后胸壁的缺損硕噩。

Fig.14

2. 血液供應(yīng)

背闊肌血液供應(yīng)主要來自胸背動脈，尚有肋間后動脈和腰動脈分支等炉擅。胸背動脈的直徑較大，長約8cm谍失，起自肩胛下動脈，與同名神經(jīng)和靜脈伴行快鱼，而肩胛下動脈起自腋動脈的第3或第2段纲岭，胸背動脈沿背闊肌深面進入此肌（Fig.15-18）止潮。行背闊肌肌皮瓣乳房重建時，應(yīng)仔細保護該動脈钞楼，否則會造成肌皮瓣的血運障礙喇闸。

Fig.15

Fig.16

Fig.17

Fig.18

3. 神經(jīng)支配

胸背神經(jīng)為背闊肌的主要支配神經(jīng)，起自臂叢的背側(cè)束询件，長約9.5cm燃乍，與胸背血管伴行，構(gòu)成神經(jīng)血管束雳殊，在背闊肌中上1/3交界處進入肌內(nèi)橘沥，分成3~4支（Fig.19-20）

Fig.19

Fig.20

三、 腋窩

腋窩是頸夯秃、軀干至上肢主要血管座咆、神經(jīng)及淋巴結(jié)等集中之處，特別是晚期乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時往往融合成團仓洼，與血管神經(jīng)關(guān)系密切介陶，給各類乳腺癌根治術(shù)清除腋窩淋巴結(jié)帶困難，在改良根治術(shù)或行乳房重建術(shù)時色建，更需要保護重要的血管神經(jīng)哺呜。

1. 腋窩的構(gòu)成

腋窩位于上臂的近端和胸上部外側(cè)壁之間，呈尖向上的錐形的軟組織間隙箕戳，由一頂某残、一底和四壁構(gòu)成，腋窩僅有前壁為肌性陵吸，其余三壁均為骨和肌肉覆蓋（Fig.21-24）玻墅。

(1) 頂：由鎖骨中1/3部、第1肋外緣和肩胛骨上緣圍成壮虫，是腋窩的上口澳厢，與頸根部相交通。行乳腺癌根治手術(shù)時囚似，應(yīng)注意徹底清除頂部臂叢前方及鎖骨后方的淋巴結(jié)及脂肪組織剩拢。

(2) 底：由皮膚、淺筋膜和腋筋膜構(gòu)成饶唤，淺筋膜內(nèi)有數(shù)個腋淺淋巴結(jié)徐伐，收納上肢、胸壁及乳腺的淋巴結(jié)回流募狂。

(3) 前壁：由胸大肌办素、胸小肌魏保、鎖骨下肌和鎖胸筋膜構(gòu)成

(4) 后壁：由背闊肌、大圓肌季二、肩胛下肌和肩胛骨構(gòu)成

(5) 內(nèi)側(cè)壁：由前鋸肌揭措、上位4個肋骨及肋間肌構(gòu)成。

(6) 外側(cè)壁：由喙肱肌桑嘶，肱二頭肌長躬充、短頭和肱骨結(jié)節(jié)間溝構(gòu)成充甚。

Fig.21

Fig.22

Fig.23

Fig.24：腋窩前壁已打開

2. 臂叢神經(jīng)

臂叢分5根盈蛮、3干、6股技矮、3束和5大支衰倦。根、干梳杏、股位于鎖骨上部淹接，至腋窩后形成3個束圍繞著腋動脈，分別稱為臂叢的內(nèi)劲适、外后束（Fig.25-27）霞势。

Fig.25

Fig.26

Fig.27

(1) 胸長神經(jīng)：起自臂叢鎖骨上部，與胸外側(cè)動脈伴行草雕，前群淋巴結(jié)位于其周圍固以，清除淋巴結(jié)時應(yīng)注意保護（Fig.28-29）憨琳。

Fig.28

Fig.29

(2) 胸背神經(jīng)：起自臂叢后束，隨肩胛下血管和胸背血管下行至背闊肌前面菌湃，支配該肌遍略。在清掃腋淋巴結(jié)后群時應(yīng)注意保護墅冷，避免損傷（Fig.30，詳見前述驰唬、Fig.19-20）腔彰。

Fig.30

(3) 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)：起自臂叢內(nèi)搓逾、外側(cè)束杯拐，有2~3分支，支配胸大肌端逼、胸小肌，損傷后導(dǎo)致胸大肌余掖、胸小肌萎縮（詳見前述礁鲁，F(xiàn)ig.10-13）赁豆。

(4) 尺冗美、正中、橈神經(jīng)等臂叢總要分支與上肢功能有關(guān)务嫡，行乳腺癌淋巴結(jié)清除術(shù)時漆改，應(yīng)仔細辨認挫剑，注意保護（Fig.31-32）。

Fig.31

Fig.32

3. 腋動脈

腋動脈來自于鎖骨下動脈樊破，按其與胸小肌的局部關(guān)系分為三段（Fig.33）哲戚。

(1) 第一段：位于鎖骨胸肌三角內(nèi)艾岂，位置較深，顯露困難脆炎，前有鎖胸筋膜和胸大肌鎖骨部，后有胸長神經(jīng)和臂叢內(nèi)側(cè)束秒裕，外側(cè)有臂叢外側(cè)束和后束钞啸，內(nèi)側(cè)有腋靜脈。主要分支是胸上動脈梭稚；

(2) 第二段：位于胸小肌深面硕勿，被臂叢內(nèi)、外和后三束包繞扼褪。主要分支是胸外側(cè)動脈想幻，胸肩峰動脈脏毯。

(3) 第三段：位于胸肌下三角幔崖，該段位置最表淺，易于顯露吉嫩，主要分支為肩胛下動脈嗅定，繞過腋靜脈后方，分為旋肩胛動脈及胸背動脈渠退，胸背動脈與胸背神經(jīng)伴行，分布前鋸肌和背闊肌姊扔。腋窩外側(cè)群淋巴結(jié)位于肩胛下血管以外梅誓，沿腋靜脈排列，在不切除肩胛下血管及胸背神經(jīng)時梗掰，清除外側(cè)淋巴結(jié)較為困難。

Fig.33

4. 腋靜脈

腋靜脈與腋動脈在腋窩內(nèi)相鄰很近呀页，是易發(fā)生動靜脈瘺的部位拥坛。由于腋靜脈與腋淋巴結(jié)關(guān)系密切，在乳腺癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)時丸氛，可以結(jié)扎切斷腋靜脈屬支著摔，但要保護腋靜脈。由于腋靜脈管壁薄禾锤，在鎖骨胸肌三角與胸鎖筋膜相融合，因而管徑保持開放狀態(tài)倡鲸，一旦不慎損傷后，可發(fā)生空氣栓塞（Fig.34）峭状。

Fig.34

5. 腋窩淋巴結(jié)

腋窩內(nèi)淋巴結(jié)約有8~45個逼争，沿血管神經(jīng)排列，分別為（Fig.35）：

(1) 外側(cè)群：沿腋靜脈排列

(2) 后群：沿肩胛下血管排列

(3) 中央群：多在腋動脈羔巢、腋靜脈后方

(4) 前群：沿胸外側(cè)血管排列

(5) 胸肌間淋巴群：沿胸肩峰血管的胸小肌支排列

(6) 尖群：位于腋窩尖的腋靜脈的近端

Fig.35

四罩阵、 與乳房有關(guān)的筋膜

乳腺位于皮膚淺筋膜淺層和深層之間稿壁，淺筋膜淺層組織位于皮下脂肪組織中歉备，鎖骨下區(qū)的淺筋膜極薄，與胸大肌筋膜緊密相連喧笔，向下、向外分別延續(xù)為腹壁及胸壁皮下脂肪結(jié)締組織书闸，向內(nèi)與對側(cè)淺筋膜淺層向延續(xù)（Fig.36）利凑。

Fig.36

大面積分離皮膚是乳腺癌手術(shù)的基本功之一哀澈，要求分離層次正確、厚薄均勻割按，理論上講分離面應(yīng)該在真皮內(nèi)小血管網(wǎng)的深面與淺筋膜下較大血管、淋巴管的前面现柠，皮瓣不帶任何脂肪組織，但臨床實踐證明這種不帶一點脂肪的厚皮瓣術(shù)后表皮血運欠佳栅盲，影響傷口愈合废恋。因此，皮瓣分離時推薦真皮層深面帶點狀脂肪結(jié)締組織或皮瓣上僅附一層薄脂肪組織拟烫。這樣術(shù)中出血少迄本，癌細胞擴散的機會也減少到最低限度，術(shù)后切口愈合也較好嘉赎。

乳腺的后面是淺筋膜的深層與胸大肌筋膜，其之間與疏松的組織間隙拇囊，稱乳房后間隙靶橱，這也是乳房在胸壁上具有一定活動度的解剖原因，但有時會有乳腺組織穿過淺筋膜深層和胸大肌筋膜而深入胸大肌中传黄，因此队寇，要完整切除乳腺時，需連同胸大肌筋膜一并切除佳遣，最好將胸大肌也切除一薄層（Fig.37）。

Fig.37

腋窩部的腋筋膜其實是胸固有筋膜淺層（胸大肌筋膜）向后越過腋窩底部苍日，在背闊肌下緣處移行而成。腋筋膜中央部分較薄辜纲，周圍部分較厚，中央部有許多重要血管见剩、神經(jīng)及淋巴管穿過扫俺，因此腋筋膜又叫篩狀筋膜。實際上腋筋膜為充滿于腋腔的脂肪結(jié)締組織狼纬，包含腋窩多群淋巴結(jié)及各級淋巴管，而脂肪與淋巴結(jié)較緊密的黏著在一起疗琉，因此做乳腺癌手術(shù)時應(yīng)徹底切除腋淋巴結(jié)及其所有脂肪結(jié)締組織（Fig.38）。

Fig.38

胸固有筋膜的深層較發(fā)達凑耻，位于胸大肌深面，向上包繞鎖骨下肌形成鞘柠贤，向下包繞胸小肌形成鞘，胸小肌外緣的筋膜增厚致密邻吭，在喙突下沿腋血管平行切開才能充分暴露腋窩的腋動脈坚俗、腋靜脈和神經(jīng)（Fig.39）猖败。

Fig.39

鎖胸筋膜指的是胸小肌以上的胸固有筋膜深層降允，在胸小肌內(nèi)側(cè)緣有一個圓形腔隙，胸肩峰動脈的胸肌支和胸前神經(jīng)由此穿出至胸大肌幢尚，頭靜脈和淋巴管也由此進入腋靜脈翅楼。此筋膜內(nèi)側(cè)緣顯微增厚，自鎖骨跨過第一肋分布到第二肋的筋膜毅臊，要充分顯露腋窩頂部陈辱，必須將筋膜的起點切斷乱凿，然后才能充分顯露腋筋膜及與之伴性的淋巴干（Fig.40）础倍。

五、 乳房的血液供應(yīng)

Fig.40

1. 動脈血運

乳房的血供豐富忆家，來自 多個方面，主要包括皮膚真皮下血管網(wǎng)弦赖、腺體前面血管網(wǎng)和腺體后面血管網(wǎng)三部分浦辨，因此術(shù)中只有保留任何一個方向的血管蒂，蒂剩余腺體血管既有保障币厕；腺體前存在血管網(wǎng)芽腾，因此在皮下脂肪與腺體包膜之間進行剝離即安全又出血少（Fig.40）。

(1) 皮膚真皮下血管網(wǎng)：對乳房的皮膚提供廣泛的血供摊滔，且超越中線，同時又與胸肩峰動脈呻袭、肩胛下動脈相吻合腺兴。

(2) 腺體前面血管網(wǎng)：乳房外側(cè)動脈+乳房內(nèi)側(cè)動脈；乳房外側(cè)動脈即胸外側(cè)動脈篓足，又名外入乳動脈闰蚕、胸側(cè)壁動脈、胸長動脈没陡；乳房內(nèi)側(cè)動脈及胸廓內(nèi)動脈烟瞧，在肋間胸骨旁發(fā)出分支穿過胸大肌参滴，分布乳房內(nèi)側(cè)，負責其血供砾赔，主要分支位于1~4肋間青灼，其中1~2肋間支粗大，手術(shù)時應(yīng)結(jié)扎止血专普，不易電灼止血，以免血管回縮后出血檀夹。

(3) 腺體后面血管網(wǎng)：來自4個方向，外側(cè)的胸外側(cè)動脈分支炸渡，內(nèi)側(cè)的胸廓內(nèi)動脈分支丽已，上方和中央的胸肩峰動脈胸肌支，下方的肋間動脈分支沛婴。

2. 靜脈回流

乳房的靜脈與淋巴管伴行，分為淺泻蚊、深兩層藕夫，癌細胞常通過乳房的靜脈轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)枯冈，也可直接通過靜脈發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移（Fig.40）。

淺靜脈位于淺筋膜淺層深面尘奏，在皮下形成淺靜脈網(wǎng)病蛉，乳暈部圍繞乳頭形成乳暈環(huán)（Haller環(huán)）瑰煎。

乳房深靜脈有3條途徑：

胸廓內(nèi)靜脈穿支：是乳房最大的靜脈酒甸，匯入通常無名靜脈，通過右心直接進入肺毛細血管網(wǎng)插勤，這是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的主要途徑农尖；

腋靜脈屬支：引流乳房深部組織良哲、胸肌和胸壁血液，匯入鎖骨下靜脈和無名靜脈筑凫，也是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要途徑。

肋間靜脈：引流的靜脈與脊椎靜脈相通嚎货，可出現(xiàn)脊椎轉(zhuǎn)移殖属，然后注入奇靜脈瓦盛，再經(jīng)上腔靜脈入肺，這是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的第三條路徑挠唆。

另外椎靜脈系統(tǒng)上與硬腦膜竇相通，下與盆地靜脈叢廣泛相通玄组，因此俄讹，當腹壓略有變化時，癌瘤可通過椎患膛、腔筋靜脈之間交通來回流動的血液發(fā)生轉(zhuǎn)移耻蛇，亦可直接發(fā)生在骨盆、股骨上段跃捣、顱骨漱牵、肩胛骨及腦的轉(zhuǎn)移疚漆，所以椎靜脈系統(tǒng)是乳腺癌發(fā)生早期遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差的一個重要原因愿卸。

六灵临、 乳房的神經(jīng)分布

乳房有第2~6肋間神經(jīng)皮膚側(cè)支及頸叢3~4支分布支配。

在解剖腋窩時趴荸，常在腋靜脈的下緣遇到臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)儒溉，切斷腋靜脈的各級分支時若損傷了臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，會導(dǎo)致上臂術(shù)后內(nèi)側(cè)部位及肘關(guān)節(jié)麻木感发钝。根治術(shù)分離胸小肌時顿涣，應(yīng)將該神經(jīng)確認并分離，避免一起與血管結(jié)扎酝豪，否則術(shù)后常引起患側(cè)上臂疼痛（Fig.41）涛碑。

Fig.41

七、 乳房的淋巴引流

乳房有豐富的淋巴管網(wǎng)孵淘，并吻合成叢蒲障，并同整個胸部、頸部瘫证、腋下揉阎、腹部脊椎等處的淋巴網(wǎng)相通毙籽，且左右兩側(cè)乳房的淋巴管易相通，甚至跨越中線么抗，注入對側(cè)腋下淋巴結(jié)群搀突。

乳房淋巴系統(tǒng)由乳腺內(nèi)淋巴管仰迁、向外引流的淋巴管及區(qū)域淋巴結(jié)組成徐许。乳房淋巴結(jié)的主要引流途徑詳見Fig.42。

其實乳腺各部淋巴引流方向并無恒定的界限缸沃，乳腺任何部位的淋巴結(jié)均可引流到腋窩淋巴結(jié)检盼，亦可回流到胸骨旁淋巴結(jié)吨枉。

Fig.42

參考資料

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