胃食管反流病——狡猾的“偽裝者”
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胃食管反流蚕悼浴（GERD)
簡單說就是五嫂，由于各種原因引起的胃食管連接處的抗反流機(jī)制不好好干活了(LE功能障礙)祟昭，不能阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管徘键，以致胃酸鲤嫡、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等反流物質(zhì)損傷了食道粘膜阐滩，引起炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄逾滥，甚或癌變。
一般分為三種：非糜爛性胃食管反流舶芷ァ（內(nèi)鏡陰性胃食管反流病寨昙，NERD）、反流性食管炎（糜爛性食管炎掀亩，RE或EE）舔哪、Barrett食管（BE）。由于本病癥狀復(fù)雜槽棍，且不限于食管或消化道癥狀，臨床極易造成漏診或誤診炼七。
GERD的四大典型癥狀
1.?胃食管反流
進(jìn)食后，尤其是晚上豌拙，臥床休息時陕悬，有酸性液體或食物從胃食管反流入咽部或口腔，反應(yīng)不及甚至?xí)魅氡乔话锤担瑢Ρ乔辉斐纱碳ぷ匠鹚嵝源掏措事薄Ｉ贁?shù)患者伴有胸骨后或心窩處疼痛，有時甚至疼痛放射至后背拼岳、胸口灌侣。
2.?胸骨后燒灼感或疼痛
胃部灼熱感又稱為“燒心”，是反流性食管炎的典型癥狀裂问，多位于胸骨后侧啼，尤在餐后特別是飽餐后出現(xiàn)。癥狀多在食后1小時左右發(fā)生堪簿，半臥位痊乾、軀體前屈或劇烈運動可誘發(fā)。在服制酸劑后可消失椭更，而過熱哪审、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者虑瀑，燒灼感主要由膽汁反流所致湿滓，因而服制酸劑的效果常不顯著。嚴(yán)重食管炎尤其有瘢痕形成者反可無或僅有輕微燒灼感舌狗。
3.?胃灼熱叽奥、泛酸
進(jìn)食后1小時左右出現(xiàn)，進(jìn)食后躺臥或劇烈運動更容易出現(xiàn)此癥狀痛侍，服用胃藥如抑酸藥癥狀減輕或消失朝氓，稍微進(jìn)食過熱或酸性的食物，癥狀明顯加重主届。
4. 吞咽困難赵哲、嘔吐
前期出現(xiàn)間歇性的吞咽困難，感覺無法完全吞咽下去君丁，或吞咽時有一過性疼痛枫夺，后期，吞咽困難癥狀減輕绘闷，但出現(xiàn)頻率明顯增加橡庞，變成永久性吞咽困難或嘔吐。
GERD的不典型癥狀
胃食管反流病除上述食管癥候群外簸喂，還存在不為多數(shù)人所知的食管外表現(xiàn)毙死。
1.?呼吸道癥狀
嗆咳喻鳄、咳嗽扼倘、咳痰、憋氣、氣短再菊、喘息等爪喘，表現(xiàn)為慢性咳嗽、反肺部感染纠拔、哮喘樣發(fā)作秉剑、肺大皰、慢性阻塞性肺病稠诲、肺間質(zhì)纖維化侦鹏、肺心病等。
2.?耳鼻喉癥狀
咽部異物感臀叙、喉部發(fā)癢略水、喉部發(fā)緊、聲音嘶啞劝萤、頻繁清嗓渊涝、鼻塞、流涕床嫌、打噴嚏跨释、耳癢、耳鳴厌处、耳聾等鳖谈。
3.?眼部癥狀
酸脹、發(fā)癢嘱蛋、干澀蚯姆、視物模糊、視力減退等洒敏。
4.?口腔科
口腔潰瘍、口苦疙驾、口臭凶伙、牙釉質(zhì)破壞、齲齒它碎、舌灼熱感等函荣。
5.其他
臨床當(dāng)中亦有部分患者，表現(xiàn)為胸痛扳肛、后背痛傻挂、心慌、胸悶挖息、周身煩熱等循環(huán)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀金拒。
臨床極易誤診的幾種疾病
1.心臟病（心源性胸痛）
GERD引起的胸痛绪抛，其臨床表現(xiàn)包括胸痛资铡、食管癥候群和其他食管外表現(xiàn)。其疼痛多呈燒灼樣痛幢码，也可呈針刺樣痛或鈍痛笤休，疼痛與進(jìn)食不當(dāng)、平臥或坐位症副、彎腰等有關(guān)店雅，起立、飲水或服用抑酸藥后能使胸痛逐漸緩解贞铣。胸痛常伴有反酸闹啦、燒心、夜間反流咕娄、腹脹亥揖、噯氣等食管癥候群。部分患者以鼻塞圣勒、流涕费变、打噴嚏、耳癢圣贸，耳聾挚歧、咽部異物感、咳嗽吁峻、喘息滑负、胸悶等食管外表現(xiàn)為主要癥狀。
心源性胸痛用含，指冠狀動脈痙攣矮慕、狹窄，甚至閉塞啄骇，導(dǎo)致心肌缺血缺氧痴鳄，甚或壞死，主要包括心絞痛缸夹、心肌梗塞痪寻。胸痛部位位于胸骨中下段，呈壓榨樣悶痛虽惭、絞痛橡类、鈍痛，常向左側(cè)肩背部芽唇、頸部顾画、上肢、下頜放射。常伴有胸悶亲雪、心悸勇凭、發(fā)熱，嚴(yán)重時有循環(huán)灌流不足表現(xiàn)义辕。胸痛發(fā)作時常有心電圖虾标、心肌酶學(xué)、心臟超聲變化灌砖，冠脈造影可以確定是否存在心血管解剖學(xué)和功能性疾病璧函。
需要引起注意的是，部分患者胸痛的病因系兩者共同作用的結(jié)果基显。選擇性進(jìn)行胃鏡蘸吓、24小時食管PH監(jiān)測、食管測壓等檢查撩幽，有利于尋找胸痛原因库继。
2.哮喘
哮喘病人中，GERD的發(fā)病率有不同的調(diào)查報告：77%病人夜間仰臥位時出現(xiàn)燒心癥狀窜醉，18%夜間有咽喉部燒灼感宪萄，55%有反胃，24%有吞咽困難榨惰，37%的病人需用至少1種抗反流藥物拜英，50%的哮喘病人有食管裂孔疝。胃食管反流與哮喘經(jīng)常同時存在琅催，在兒童或成年哮喘病人中居凶，胃食管反流的發(fā)病均甚高，這一點值得臨床醫(yī)師注意和重視藤抡。
3.久治不愈的咳嗽
胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起該咳嗽原因的第3位,從兒童到成年人均如此侠碧。慢性咳嗽的發(fā)生既與呼吸道誤吸有關(guān),也與神經(jīng)反射有關(guān)。神經(jīng)反射的傳入和傳出通路均是經(jīng)迷走神經(jīng)缠黍。
GERD的咳嗽半數(shù)以上為干咳舆床，用24小時pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)咳嗽經(jīng)常見于清醒狀態(tài)和直立位時，而不是發(fā)生于夜間嫁佳。病人常沒有胃食管反流癥狀，如燒心谷暮、反酸等蒿往，故50%～75%的病人否認(rèn)有反流病史。用長時間pH監(jiān)測證實湿弦，咳嗽往往是惟一癥狀瓤漏，但也可有典型反流癥狀，或非典型癥狀，如胸痛蔬充、惡心蝶俱、哮喘和聲音嘶啞。
4.耳鼻喉科疾病
胃饥漫、十二指腸反流物反流至食管上括約肌榨呆，反流物中的胃酸、胃蛋白酶等酸性物質(zhì)可與咽喉部粘膜直接接觸庸队，造成粘膜受損积蜻，并出現(xiàn)咽痛、咽部異物感彻消、聲音嘶啞等表現(xiàn)竿拆。患者自以為咽喉部疾病宾尚，首先到耳鼻喉科看病丙笋。
5. 吸入性肺炎和肺纖維化
本病由于體位關(guān)系，睡眠時會加重反流煌贴，反流物極易造成吸入性肺炎御板；
國外學(xué)者研究證實，長時間反復(fù)的少量氣管崔步、支氣管的胃酸吸入可能會導(dǎo)致間質(zhì)性肺部纖維化稳吮。
6.喉部并發(fā)癥
耳鼻喉科病人有喉部癥狀和發(fā)聲障礙者，約半數(shù)胃食管反流為其發(fā)病原因井濒，或為發(fā)病的有關(guān)因素灶似。與反流有關(guān)的喉部癥狀有慢性發(fā)聲困難、間歇性發(fā)聲困難瑞你、聲帶疲勞酪惭、聲音破碎、長期清喉習(xí)慣者甲、喉黏液過多春感、鼻涕后流、慢性咳嗽虏缸、吞咽困難鲫懒、癔球癥等。
反流作為發(fā)病原因或協(xié)同因素有反流性喉炎刽辙、聲門下狹窄窥岩、喉癌、聲帶接觸性潰瘍或肉芽腫宰缤、聲帶后狹窄颂翼、單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨固定晃洒、陣發(fā)性喉痙攣、咽部癔球征朦乏、聲帶小結(jié)球及、息肉樣變性、喉軟骨軟化呻疹、喉厚皮病(pachydermia laryngis)和喉白斑等吃引。
7.口腔并發(fā)癥
酸性胃內(nèi)容物停留于口腔可引起口腔疾病，其中牙侵蝕最為突出诲宇。酸性物長期作用于牙齒际歼，便形成牙侵蝕，這是一長期酸暴露的化學(xué)變化過程姑蓝。起初為牙釉質(zhì)表面受蝕鹅心，光澤消失;經(jīng)年的腐蝕作用使牙釉質(zhì)逐漸破壞，質(zhì)地較軟的和抗酸能力很差的牙本質(zhì)即暴露于酸纺荧，在酸的作用下旭愧，牙本質(zhì)破壞更快。對溫度變化宙暇、甜食和酸性食物過敏输枯。
反流的病人除了有牙齦炎和牙周炎，還可因長期反酸而使唾液腺增大占贫，特別是腮腺桃熄。腮腺增大的原因可能是反復(fù)酸性反流物刺激口腔，使腮腺過度分泌所致型奥。
8.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥
胃食管反流可能會促使阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的發(fā)生瞳收，但它們之間的聯(lián)系可能僅僅是普通的危險因素如嗜酒和肥胖。另外一種可能是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的異常生理改變厢汹。
研究表明螟深，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者中，胃食管反流發(fā)作的53.4%與呼吸暫吞淘幔或呼吸不足有關(guān)界弧，46.8%的呼吸暫停與酸返流有關(guān)。患與不患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的患者搭综，呼吸道持續(xù)正壓治療都可減少其胃食管反流垢箕，抗返流治療不能減少呼吸暫停—呼吸不足的指數(shù)兑巾。所以舰讹，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥與胃食管反流有聯(lián)系，但其關(guān)系仍不清楚闪朱。
GERD的臨床常用鑒別檢查方法
胃鏡檢查月匣，可以直接觀察到食管炎及其食管并發(fā)癥，并可評估療效和預(yù)后奋姿。
動態(tài)24h食管pH監(jiān)測锄开， pH監(jiān)測可用來評價癥狀與反流的相關(guān)性。
動態(tài)24h膽汁反流監(jiān)測称诗，同步監(jiān)測酸和膽汁反流對GERD診斷更有意義萍悴。
食管壓力測定，并不直接反應(yīng)反流情況寓免，但是能顯示LES和食管體部的動力情況癣诱。
PPI試驗，對有燒心袜香、反酸等反流癥狀而疑有GERD的患者可采用PPI試驗撕予。此方法適用于無報警癥狀者。
鋇餐檢查蜈首，氣鋇雙重造影對RE的診斷特異性較高实抡。其他如激發(fā)試驗、核素胃食管反流測定欢策、胃排空檢查等吆寨。
呼吸道分泌物的檢測。針對胃的客觀檢查只能證實患者有胃食管反流病踩寇，并不能證明其呼吸道癥狀就是胃食管反流的并發(fā)癥啄清。雖然來源于胃，但表現(xiàn) 為氣道的反應(yīng)俺孙，既然檢查消化道無法探個究竟辣卒，很多學(xué)者就把目光轉(zhuǎn)移至呼吸道上。胃食管反流引起的呼吸道并發(fā)癥無論是反流機(jī)制也好鼠冕，還是反射機(jī)制也好添寺，必然 與過敏性呼吸疾病引起的氣道變應(yīng)性炎癥有本質(zhì)區(qū)別，這就提示我們氣道分泌物的檢測或許是鑒別兩種疾病的要點懈费。
電子喉鏡是最早用于診斷喉咽反流的工具计露，它可以發(fā)現(xiàn)紅斑、水腫憎乙、喉室消失票罐、環(huán)后增生和聲帶游離緣下方偽溝形成，但它是非特異性和主觀的指標(biāo)泞边，僅能做為參考该押。
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