第一個愿望：我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)

我知道我的生命寶貴所以希望在任何時候都能保持尊嚴(yán)。

當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問題做決定時反浓，我希望以下這些愿望得到尊重和實(shí)行间涵。（請勾選赋焕，可復(fù)選）

1.我不要疼痛。希望醫(yī)生按照世界衛(wèi)生組織的有關(guān)指引給我足夠的藥物解除或減輕我的疼痛强挫。即使這會影響我的神智讓我處在朦朧或睡眠狀態(tài)岔霸。

2.我不要任何形式的痛苦，如嘔吐俯渤、痙攣呆细、抽搐、譫妄八匠、恐懼或者有幻覺等等絮爷，希望醫(yī)生和護(hù)士盡力幫助我保持舒適趴酣。

3.我不要任何增加痛苦的治療和檢查（如放療、化療坑夯、手術(shù)探查等）岖寞，即使醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為這可能對明確診斷和改善癥狀有好處。

4.我希望在被治療和護(hù)理時個人隱私得到充分保護(hù)柜蜈。

5.我希望所有時間里身體保持潔凈無氣味仗谆。

6.我希望定期給我剪指甲、理發(fā)淑履、剃須和刷牙隶垮。

7.我希望我的床保持干爽潔凈，如果它被污染了請盡可能快速更換鳖谈。

8.我希望給我的食物和飲水總是干凈和溫暖的岁疼。

9.我希望在有人需要和法律允許的情況下捐贈我的有用器官和組織。

（如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部缆娃。請?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明捷绒。如果沒有，可空著不填贯要。如果按【選擇】按鈕暖侨，將顯示一組填寫樣本，供您選擇后插入再編輯崇渗。）

第二個愿望：我希望使用或不使用生命支持治療

我知道生命支持治療有時是維持我存活的唯一手段字逗。但當(dāng)我的存活毫無質(zhì)量，生命支持治療只能延長我的死亡過程時宅广，我要謹(jǐn)慎考慮我是否使用它葫掉。

注意！當(dāng)我要求不使用生命支持治療時它只包括（請勾選跟狱，可復(fù)選）

1.放棄心肺復(fù)蘇術(shù)俭厚。

2.放棄使用呼吸機(jī)。

3.放棄使用喂食管驶臊。

4.放棄輸血挪挤。

5.放棄使用昂貴抗生素。

以下是在三種具體情況下我對要或不要生命支持治療（我已經(jīng)在上面規(guī)范了它的范圍）的選擇关翎。

一扛门、生命末期

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)進(jìn)入生命末期（生命末期是指因病或因傷造成的，按合理的醫(yī)學(xué)判斷不管使用何種醫(yī)療措施纵寝，死亡來臨時間不會超過六個月的情況）论寨，而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時間。（請勾選，不可復(fù)選）

1.我要生命支援治療政基。

2.我不要生命支持治療贞铣，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它沮明。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦辕坝，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦的作用時停用它荐健。

二酱畅、 不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)昏迷且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒有改善或恢復(fù)的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時間江场。（請勾選纺酸，不可復(fù)選）

1.我要生命支援治療。

2.我不要生命支持治療址否，如果它已經(jīng)開始餐蔬，我要求停止它。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦佑附，我要它樊诺。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦的作用時停用它。

三音同、 持續(xù)植物狀態(tài)

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我由于永久嚴(yán)重的腦損害而處于持續(xù)植物狀態(tài)词爬，且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒有改善或恢復(fù)的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我的死亡時間（請勾選权均，不可復(fù)選）

1.我要生命支援治療顿膨。

2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始叽赊，我要求停止它恋沃。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它必指。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦的作用時停用它囊咏。

（如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明取劫。如果沒有，可空著不填研侣。如果按【選擇】按鈕谱邪，將顯示一組填寫樣本，供您選擇后插入再編輯庶诡。）

第三個愿望：我希望別人怎么對待我

我理解我的家人惦银、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士可能由于某些原因不能完全實(shí)現(xiàn)我寫在這里的愿望，但我希望他們至少知道這些有關(guān)精神和情感的愿望對我來說也很重要扯俱。（請勾選书蚪，可復(fù)選）

1.我希望當(dāng)我在疾病或年老的情況下對我周圍的人表示惡意、傷害或做出任何不雅行為的時候被他們原諒迅栅。

2.我希望盡可能有人陪伴殊校，盡管我可能看不見聽不見也不能感受到任何接觸。

3.我希望有我喜歡的圖畫或照片掛在病房接近我床的地方读存。

4.我希望盡可能多地接受志愿者服務(wù)为流。

5.我希望任何時候不被志愿者打擾。

6.我希望盡可能在家里去世让簿。

7.我希望臨終時有我喜歡的音樂陪伴敬察。

8.我希望臨終時有人和我在一起。

9.我希望臨終時有我指定的宗教儀式尔当。

10.我希望在任何時候不要為我舉行任何宗教儀式莲祸。

（如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明椭迎。如果沒有锐帜，可空著不填。如果按【選擇】按鈕侠碧，將顯示一組填寫樣本抹估，供您選擇后插入再編輯。）

第四個愿望：我想讓我的家人和朋友知道什么

請家人和朋友平靜對待我的死亡弄兜，這是每人都必須經(jīng)歷的生命過程和自然規(guī)律药蜻。你們這樣做可使我的最后日子變得有意義。（請勾選替饿，可復(fù)選）

1.我希望我的家人和朋友知道我對他們的愛至死不渝语泽。

2.我希望我的家人和朋友在我死后能盡快恢復(fù)正常生活。

3.我希望喪事從簡视卢。

4.我希望不開追悼會踱卵。

5.我希望我的追悼會只通知家人和好友，他們的名字据过、與我的關(guān)系和聯(lián)系方法是：

（如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部惋砂。請?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說明。如果沒有绳锅，可空著不填西饵。如果按【選擇】按鈕，將顯示一組填寫樣本鳞芙，供您選擇后插入再編輯眷柔。）

第五個愿望：我希望誰幫助我

我理解我在這份文件中表達(dá)的愿望暫時沒有現(xiàn)行法律保護(hù)它們的必然實(shí)現(xiàn)期虾，但我還是希望更多人在理解和尊重的前提下幫我實(shí)現(xiàn)它們（請勾選，可復(fù)選）

我以我生命的名義感謝所有幫助我的人驯嘱。

我還要在下面選出至少一個在我不能為自己做決定的時候幫助我的人镶苞。之所以這樣做，是我要在他/她或他們的見證下簽署這份“我的五個愿望”鞠评，以證明我的鄭重和真誠茂蚓。

（建議選擇至少一位非常了解和關(guān)心您，能做出比較困難決定的成年親屬做能幫助您的人谢澈。關(guān)系良好的配偶或直系親屬通常是合適人選煌贴。因?yàn)樗麄冏詈线m站在您的立場上表達(dá)意見并能獲得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和配合。如果能同時選出兩個這樣的人當(dāng)然更好锥忿。他們應(yīng)該離您不太遠(yuǎn)牛郑，這樣當(dāng)您需要他們的時候他們能在場。無論您選擇誰做能幫助您的人敬鬓，請確認(rèn)您和他們充分談?wù)摿四脑竿团螅蛩鹬夭⑼饴男兴鼈儭＃?/p>

我在由我選定的能幫助我的人的見證下簽署這份文件钉答。

我申明础芍，在這份表格中表達(dá)的愿望在以下兩種情況同時發(fā)生時才能被由我選定的能幫助我的人引用。

1.我的主治醫(yī)生判斷我無法再做醫(yī)療決定数尿，且

2.另一位醫(yī)學(xué)專家也認(rèn)為這是事實(shí)仑性。如果本檔中某些愿望確實(shí)無法實(shí)現(xiàn)，我希望其他愿望仍然能被不受影響地執(zhí)行右蹦。

被我選定的能幫助我的人是

* 姓名: 身份證號 與我的關(guān)系: 聯(lián)系地址: 電話： 簽署日期：

1诊杆、本人（簽名在生成文檔后，打印成紙質(zhì)文件時簽寫） 茲聲明該簽署本文件之人（以下稱簽署人）與本人討論過這份表格中的所有內(nèi)容何陆，并于本人在場時簽署并同意這份 “我的五個愿望”晨汹。簽署人神志清楚，未受到脅迫贷盲、欺騙或其他不當(dāng)影響淘这。 日期：

姓名: 身份證號 與我的關(guān)系: 聯(lián)系地址: 電話： 簽署日期：

2、本人（簽名在生成文檔后巩剖，打印成紙質(zhì)文件時簽寫）茲聲明該簽署本文件之人（以下稱簽署人）與本人討論過這份表格中的所有內(nèi)容铝穷，并于本人在場時簽署并同意這份 “我的五個愿望”。簽署人神志清楚佳魔，未受到脅迫曙聂、欺騙或其他不當(dāng)影響。 日期：

是親友鄰里或志愿者幫助您填寫的這份預(yù)囑嗎吃引？如果是請?zhí)顚懰ㄋ┑暮喴畔ⅰ?/p>

生命末期您是否會選擇緩和醫(yī)療筹陵？ ??

提交時間??

填寫完成后

一、 請您將文件下載打印镊尺，經(jīng)您和您選中的能幫助您的人簽署后作為正本原件妥善保存朦佩。

二、 “選擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫會自動保存您填寫但未簽署的文件副本電子文檔庐氮，您和經(jīng)您允許的人可通過密碼查閱语稠。

三、 如果您改變主意弄砍，這份表格可以隨時修改仙畦。不過您得牢記每次修改完，您得要重新下載打印音婶，您和被您選定的能幫助您的人要重新簽署慨畸，才能形成可使用的新“正本原件”。

四衣式、 請及時撕銷毀您下載的“舊正本”舊文件寸士。無論怎樣修改請務(wù)必保證原件與電子文檔的網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫中的“舊副本”則會被與您的“新正本”表述一致的“新副本”自動覆蓋。

五碴卧、 將您已經(jīng)簽署“我的五個愿望”的事弱卡，盡可能詳細(xì)地告訴您家人、醫(yī)生住册、朋友和其他相關(guān)人士婶博，必要時將原件的印件給他們看，或請他們上網(wǎng)查閱副本電子文檔荧飞。

六凡人、 如果您住進(jìn)醫(yī)院、療養(yǎng)院或退休者社區(qū)垢箕，可將您簽署過的“我的五個愿望”正本原件給他們看划栓，并建議他們把正本將原件的復(fù)印件保存在您的醫(yī)療檔案中。

七条获、 請務(wù)必使用網(wǎng)上填寫忠荞，手工簽署，密碼查詢的程序來保護(hù)您的權(quán)益帅掘。如因使用不當(dāng)或其他原因引起任何糾紛委煤，我們除表示非常遺憾之外無法替您負(fù)責(zé)。

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