糖尿病腎臟病變（Diabetic kidney disease粘秆，DKD）和糖尿病腎泊饪琛（Diabetic nephropathy，DN）是終末期腎沧裳荨（ESRD）的主要原因闸昨。在美國，30% 至 50% 的 ESRD 由糖尿病（DM）引起饵较。但值得注意的是拍嵌，只有 30% 至 40% 的 DM 患者患有 DN。美國亨利福特醫(yī)院腎臟病與高血壓科的 Kausik Umanath 教授和范德堡大學醫(yī)學中心腎臟病與高血壓科的 Julia B. Lewis 教授在 AJKD 雜志近期推出的系列課程中概述并詳細討論了 DN 的流行病學告抄、病理生理學撰茎、診斷和治療的相關知識，為腎臟病學的受訓人員提供專業(yè)核心知識打洼。一龄糊、流行病學DKD 的腎功能減退可能由許多不同的原因導致，包括高血壓性腎硬化和未知的急性腎損傷等募疮。DN 是一種診斷炫惩，指的是因 DM 對腎臟的影響導致 DM 患者的腎臟中出現(xiàn)特定的病理結構和功能變化。這些變化導致以蛋白尿阿浓、高血壓和腎功能漸進性降低為特征的臨床表現(xiàn)他嚷。DN 具有多基因遺傳和家族聚集特征，并因種族和民族而異芭毙。正在進行的研究試圖鑒定與 DN 發(fā)展相關的特定遺傳因素和基因筋蓖。但是由于其非簡單的孟德爾遺傳特征和在不同人群中基因間相互作用的差異，幾個確定的候選基因退敦，包括葡萄糖轉運蛋白 2粘咖，轉化生長因子β和內皮型一氧化氮合成酶，尚未獲得公認侈百。二瓮下、病理生理學糖尿病環(huán)境引起的糖基化終產物的產生和循環(huán)、生長因子的加工以及血液動力學和激素的變化钝域，導致活性氧和炎癥介質的釋放讽坏，會引起腎小球超濾、腎小球高血壓例证、腎肥大和腎小球組成改變路呜，臨床表現(xiàn)為蛋白尿和高血壓。病理學上战虏，腎臟發(fā)生多種改變拣宰，包括細胞外基質沉積（主要是系膜）、腎小球基底膜增厚烦感、增殖改變和腎小管萎縮巡社，最終導致間質纖維化和腎小球硬化（見圖 1）。圖 1 糖尿病腎病的病理生理學腎組織檢查顯示腎小球基底膜增厚和系膜擴張手趣。DN 的典型病理損害是結節(jié)性的晌该，結節(jié)通常是無細胞肥荔，并且通過過碘酸 - 希夫染色呈陽性，但僅有 10%?50% 的 DM 患者行活檢檢查朝群。更常見的是彌漫性腎小球病變燕耿，其特征在于彌漫性系膜基質擴張（見圖 2）。圖 2 糖尿病腎病病理圖值得注意的是姜胖，在其他疾病狀態(tài)誉帅，如膜增生性腎小球腎炎、淀粉樣變性和輕鏈沉積疾病中可以看到類似于結節(jié)性和彌漫性病變右莱。因此蚜锨，特異性染色、免疫熒光染色慢蜓、電子顯微鏡檢查結合患者的臨床病史將有助于診斷亚再。三、自然病史Kussman 等人基于研究發(fā)現(xiàn)晨抡，在 T1DM 診斷后 11 至 23 年出現(xiàn)蛋白尿氛悬，在 13 至 25 年后血清肌酐開始增加，在 18 至 30 年后發(fā)展為 ESRD耘柱。而更加敏感的尿白蛋白排泄檢測發(fā)現(xiàn)如捅，在 DM 診斷后 5 至 10 年，大多數(shù)患者在發(fā)生大量白蛋白尿（>300 mg/g 肌酐）之前就存在微量白蛋白尿（30-300 mg/g 肌酐）调煎。微量白蛋白尿和大量白蛋白尿分別被 KDIGO 指南稱為 A2 和 A3伪朽。縱向研究 T2DM 患者的自然病史與 T1DM 患者基本相同汛蝙。但是，T2DM 患者的發(fā)病時機很難評估朴肺，在診斷之前窖剑，患者可能就已經出現(xiàn)蛋白尿，并且腎活檢有 DN 病變戈稿。另外西土，大血管并發(fā)癥可以發(fā)生在 T2DM 患者病程中的任何時刻，而 T1DM 患者發(fā)展為晚期腎病才明顯鞍盗。腎功能惡化和 DN 進展的最大預測指標是蛋白尿（圖 3）需了。圖 3 終末期腎病風險與 eGFR 降低和 ACR 增加的關系根據(jù)對 20 世紀 80～90 年代進行的 T2DM 患者的隊列分析發(fā)現(xiàn)，心血管死亡比 ESRD 更頻繁般甲。然而肋乍，最近研究顯示，ESRD 的風險顯著高于心血管死亡（IRR：4.92）和全因死亡率（IRR：2.61）敷存。這可能說明旨在減少 DM 或心血管疾病并發(fā)癥的多種療法墓造，已經充分降低了大血管并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使更多的患者進展至 ESRD。最近有報道指出觅闽，盡管活檢證實為 DN帝雇，但高達 25% 的 T2DM 患者和腎功能減退的患者很少或沒有蛋白尿。造成這種變化的原因尚不清楚蛉拙∈ⅲ可能和長期 RAS 抑制劑治療、未診斷的急性腎損傷或影響前述傳統(tǒng)自然史的其他因素有關孕锄。四吮廉、糖尿病腎病診斷對于伴有 DM 和腎病證據(jù)（例如蛋白尿、血尿或 eGFR 下降）的患者硫惕，最重要的是鑒別是否為 DN 和 / 或其他腎臟疾病茧痕。對于 T1DM 患者，自然病程和進展時間線有助于 DN 的診斷恼除。在 T1DM 診斷之前 5 年或之后 25 年出現(xiàn)顯著白蛋白尿踪旷，發(fā)生 DN 的可能性降低。此外豁辉，95% 的 T1DM 和 DN 患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變令野，因此缺乏視網(wǎng)膜病變可能意味著不是 DN。由于眼科檢查不敏感徽级，因此必須獲得 7 個視野的眼底照片并加強腎活檢气破。對于 T2DM 患者，視網(wǎng)膜病變僅與約 60% 至 65% 的病例中的 DN 相一致餐抢。因此现使，缺失視網(wǎng)膜病變不會對 DN 的診斷產生高的陰性預測值。此外旷痕，T2DM 的發(fā)病一般是未知的碳锈，所以不能可靠地使用自然史時間線來輔助診斷。醫(yī)師需要通過包括病史欺抗、體格檢查以及實驗室和影像學檢查售碳，以確定腎活檢是否有益。關于什么時候開展 DM 患者的腎活檢沒有正式的實踐指南绞呈。五贸人、糖尿病腎病的治療DN 的治療可分為 4 大領域：降低心血管風險、控制血糖佃声、控制血壓艺智、抑制腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）。1. 降低心血管病風險DN 患者必然有 DM秉溉，因此心血管疾病風險顯著力惯，并且是腎衰竭的競爭風險碗誉。治療方法包括戒煙和降脂治療。由于這些治療方法對改變腎臟疾病療效的數(shù)據(jù)不足父晶，本綜述不詳述哮缺。2. 控制血糖對于 T1DM 患者，大型研究和循證醫(yī)學證據(jù)顯示甲喝，血糖控制對微血管并發(fā)癥的有益作用是顯著且持久的尝苇。對于 T2DM 患者，數(shù)據(jù)并不明了埠胖。最近的三項大型研究顯示糠溜，強化血糖控制對于心血管風險和腎臟沒有益處，除了 1 項試驗顯示白蛋白尿減少直撤，但對保護腎功能并沒有益處非竿。而 HbA1c 濃度接近 6.0% 時，3 項試驗都顯示強化血糖控制相關的低血糖事件增加谋竖。因此红柱，強化血糖控制至 HbA1c 水平為 7.0% 可防止微血管（非大血管）并發(fā)癥（UKPDS），但是目前還不清楚進一步降低 HbA1c 水平是否有用蓖乘，特別是對于腎病的預防锤悄。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，早期患者應該強化血糖控制嘉抒，目標是 HbA1c 水平為 7.0%零聚，以減少微血管并發(fā)癥和 DN 進展。任何進一步降低的益處都未經證實些侍，并可能使患者處于低血糖事件的風險中隶症。這與目前的美國糖尿病協(xié)會（ADA）和 KDOQI 臨床實踐指南一致。3. 血壓控制根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)岗宣，顯著降低血壓對于 DN 患者的治療非常重要沿腰。心血管事件發(fā)生率和腎臟事件發(fā)生率隨著血壓升高而增加，隨著治療而降低狈定。目前的 KDOQI 指南推薦目標血壓 <130/80 mmHg，而 JNC8 指南建議對大多數(shù) T2DM 和 DN 患者的目標血壓為 <140/90 mmHg习蓬，但需要個體化纽什。我們建議應進一步加強降壓治療，目標血壓 <140/90 mmHg躲叼。為了實現(xiàn)這一目標芦缰，應該在治療方案中加入 1～2 個降壓藥物。4. 抑制腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）RAS 抑制已被證明是減緩 DN 進展的最有效的單一療法》憧叮現(xiàn)有證據(jù)支持使用 RAS 阻斷劑治療 DN 患者让蕾，以減緩 DN 進展和額外的 BP 控制浪规。雖然 RAS 阻滯劑對降低蛋白尿有效，但其不良事件（高鉀血癥探孝、急性腎損傷和心血管事件增加）和并不可預防 ESRD 的特性笋婿，阻礙了其使用。5. 新興療法目前已經嘗試針對多種損傷分子機制（包括炎癥顿颅、纖維化和細胞外基質沉積）的多種療法缸濒，但迄今取得成功者極少。使用第三代鹽皮質激素受體拮抗劑（曲格列酮）90 天粱腻，可減少 DN 的蛋白尿庇配，并且沒有顯著的安全性問題。正在進行的臨床試驗將確定白蛋白尿的減少是否會有效預防 DN 發(fā)展和 ESRD 發(fā)展绍些。鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白 2（SGLT2）抑制劑是已批準用于治療糖尿病的相對較新的藥物捞慌。其作用機制是阻斷近端小管中的葡萄糖和鈉攝取，從而產生鈉尿和糖尿排泄柬批。近日啸澡，以心血管安全性為目的的兩項研究（EMPA-REG 和 CANVAS）顯示，SGLT2 抑制劑可顯著減少心血管疾病的危險萝快，還顯示 SGLT2 抑制劑對腎臟結局有積極影響锻霎，但這些是在評估心血管安全性的試驗中是次要結果。目前有多項正在進行的腎臟結局試驗在研究 SGLT2 抑制劑對減緩 DN 進展的有效性揪漩。最后旋恼，目前正在研究的用于治療 DN 的其他干預措施，包括降低尿酸和碳酸氫鹽水平奄容。6. 治療的其它注意事項除了降低心血管風險冰更、控制血糖、控制血壓以及抑制 RAS 之外昂勒，在 DN 患者的治療中還有一些獨特的問題需要考慮：（1）30% 到 45% 的胰島素被腎臟代謝并清除蜀细。因此，隨著腎功能降低戈盈，胰島素持續(xù)作用時間更長奠衔，使患者處于低血糖發(fā)作的危險中；（2）大多數(shù)口服降血糖藥物被腎代謝和清除塘娶。因此归斤，隨著腎功能降低，這些藥物和胰島素的劑量通常必須降低刁岸；（3）如果發(fā)生低血糖癥脏里，可能需要持續(xù)較長時間，因此需要住院觀察虹曙；（4）二甲雙胍禁用于 eGFR<30 mL/min/1.73 m2 的患者迫横，因為這些患者與嚴重乳酸性酸中毒相關番舆；（5）許多較新的口服和注射糖尿病藥物應注意劑量調整，這些新藥中有兩類矾踱，即二肽基肽酶 4（DPP-4）和 SGLT2 抑制劑恨狈，已經證實了心血管疾病的益處。因此介返，應該熟悉這些藥物及其在腎功能減退的患者中的劑量拴事；（6）IV 型腎小管性酸中毒在 DM 患者中常見。因此圣蝎，任何腎功能水平的 DN 患者都有高血鉀和代謝性酸中毒的風險刃宵。這種特定的腎小管運輸缺陷可以用低鉀飲食、利尿劑和補充堿來治療徘公。治療這種疾病對于這些患者能夠接受持續(xù)不間斷的 RAS 阻斷藥物療法至關重要牲证，否則這些藥物會因高鉀血癥而劑量受限或完全排除；（7）碘化放射造影劑关面、容積減少或非甾體抗炎藥坦袍，會使 DN 患者發(fā)生急性腎損傷的風險增加；（8）DM 也是動靜脈瘺成熟失敗的已知風險因素等太。與所有 4 期 CKD 患者一樣捂齐，透析通路規(guī)劃至關重要。

來源：丁香園