一陷虎、什么是慢病長(zhǎng)處方、延伸處方杠袱？
詳見萬衛(wèi)醫(yī)改辦字【2017】2號(hào)文件第9頁第二段文字尚猿，已經(jīng)給予了最好的答復(fù)：對(duì)病情穩(wěn)定、依從性較好的慢性病簽約患者楣富，可由其家庭醫(yī)生一次性開具4-8周治療性藥物凿掂。經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至專科或綜合醫(yī)院的簽約居民纹蝴，在回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)庄萎，家庭醫(yī)生可延用醫(yī)院處方藥品，也可根據(jù)病情和轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)囑開具必需的非基本藥物塘安，使簽約居民在二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病處方的藥品糠涛，原則上在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能提供。
二兼犯、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個(gè)一”活動(dòng)內(nèi)容及考核指標(biāo)
（一）組織一次宣傳活動(dòng)忍捡。發(fā)揮簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)“工作隊(duì)、服務(wù)隊(duì)切黔、宣傳隊(duì)”的作用砸脊，可以采用群眾喜聞樂見的形式，利用宣傳版面纬霞、電子滾動(dòng)屏幕凌埂、橫幅標(biāo)語、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）街頭墻面標(biāo)語诗芜、出租車電子屏侨舆、報(bào)紙、電視绢陌、微信等方法進(jìn)行廣泛宣傳挨下，做到宣傳與服務(wù)同步推進(jìn)，提高群眾對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率脐湾。
（二）提供一次上門服務(wù)臭笆。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要完善服務(wù)模式，采取錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)愁铺，利用節(jié)假日鹰霍、農(nóng)閑等，為轄區(qū)慢性病患者和境內(nèi)外住院患者為重點(diǎn)的簽約居民提供一次上門服務(wù)茵乱，宣傳健康知識(shí)茂洒、開展康復(fù)護(hù)理、提供中醫(yī)藥服務(wù)瓶竭、宣傳健康知識(shí)督勺、指導(dǎo)用藥、膳食指導(dǎo)斤贰，健康評(píng)估智哀，制度個(gè)性化治療方案，更新健康檔案為重點(diǎn)的隨訪干預(yù)活動(dòng)荧恍。
（三）開具一份健康處方瓷叫。以電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民進(jìn)行一次健康評(píng)估送巡，開展健康教育摹菠，分析健康問題，并提出個(gè)性化的健康處方骗爆。針對(duì)患病群眾和重點(diǎn)人群次氨，簡(jiǎn)明扼要說明疾病的致病因素、發(fā)病機(jī)理淮腾、診斷標(biāo)準(zhǔn)糟需；提出針對(duì)性的指導(dǎo)屉佳、干預(yù)和中西醫(yī)治療原則和保健措施及進(jìn)一步治療的建議谷朝。
（四）進(jìn)行一次跟蹤隨訪。針對(duì)不同簽約人群特點(diǎn)武花，采取夜間隨訪圆凰、假日隨訪、電話隨訪体箕、微信隨訪等多種模式专钉，實(shí)行開具延伸處方和長(zhǎng)處方，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)累铅、疾病轉(zhuǎn)診和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)跃须。
（五）建立一個(gè)轉(zhuǎn)診通道。各單位要成立分級(jí)診療辦公室娃兽，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人為成員菇民，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人為需要轉(zhuǎn)診的病人開具一份門診病歷并責(zé)成轉(zhuǎn)診辦公室開轉(zhuǎn)診單，登記造冊(cè)，收取門診病歷第练。
（六）開展一次免費(fèi)體檢阔馋。為50-59歲建檔立卡貧困人口進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，由各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)具體承擔(dān)娇掏，體檢標(biāo)準(zhǔn)及項(xiàng)目見附件呕寝。并做好與健康扶貧工作的農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治的有機(jī)銜接，對(duì)新發(fā)現(xiàn)患病貧困人口由定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療救治婴梧。
督導(dǎo)檢查內(nèi)容
1下梢、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個(gè)一”宣傳活動(dòng)登記表
2、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個(gè)一” 慢病隨訪上門服務(wù)登記表
3志秃、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個(gè)一”開具健康處方登記表
4怔球、萬榮縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“六個(gè)一”跟蹤隨訪登記表
5、分級(jí)診療辦公室組織機(jī)構(gòu)浮还、轉(zhuǎn)診單存根竟坛、登記表
5、萬榮縣50-59歲貧困居民調(diào)查摸底花名冊(cè)
6钧舌、萬榮縣50-59歲貧困簽約居民體檢花名冊(cè)
三担汤、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳標(biāo)語
（選用）
萬衛(wèi)計(jì)發(fā)【2017】195號(hào)文件《打通最后一公里》第四條規(guī)定在社區(qū)、鄉(xiāng)村刷寫家庭醫(yī)生宣傳標(biāo)語洼冻，可以參考以下內(nèi)容：
1崭歧、家庭醫(yī)生進(jìn)萬家，簽約服務(wù)你我他
2撞牢、家庭醫(yī)生式服務(wù)率碾，為您的健康護(hù)駕護(hù)航
3、醫(yī)生和百姓兩相連屋彪，衛(wèi)生與健康一線牽所宰。
4、簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)畜挥，讓您擁有自己的保健醫(yī)生
5仔粥、責(zé)任醫(yī)生進(jìn)農(nóng)村、健康服務(wù)到家庭
6蟹但、家庭醫(yī)生——城鄉(xiāng)居民的健康守門人
7躯泰、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，倡導(dǎo)健康文明生活华糖。
8麦向、看病先找家庭醫(yī)生，可使您省心省力省錢客叉。
9诵竭、讓家庭擁有醫(yī)生景描，讓醫(yī)生走入家庭。
10秀撇、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)——讓戶戶擁有家庭醫(yī)生超棺，人人享有衛(wèi)生保健。
11呵燕、家庭醫(yī)生——城鄉(xiāng)居民的健康守門人棠绘。
12、貼心的服務(wù)再扭，簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)
13氧苍、家庭醫(yī)生——讓健康的人生活得更健康，讓患病的人生活得更有品質(zhì)泛范，讓行動(dòng)不便的老人看病更方便更有尊嚴(yán)让虐。
14、享有自己的責(zé)任醫(yī)生罢荡，積極簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)
15赡突、公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)時(shí)處處，保障健康惠及家家戶戶区赵。
16惭缰、衛(wèi)生為健康護(hù)航，服務(wù)攜社區(qū)騰飛笼才。
17漱受、家庭醫(yī)生進(jìn)萬家，健康服務(wù)你我他骡送。
18昂羡、樹公共衛(wèi)生愛心、熱心摔踱、細(xì)心虐先、耐心的服務(wù)理念，創(chuàng)居民就醫(yī)暖心昌渤、舒心赴穗、放心憔四、歡心的醫(yī)療氛圍膀息。
19、居民健康大管家了赵，真誠服務(wù)為大家潜支。
20、保健康柿汛、享優(yōu)惠冗酿，家庭醫(yī)生式服務(wù)進(jìn)萬家
21埠对、公共衛(wèi)生以人為本，關(guān)愛健康以情感人裁替。
22项玛、保健康、享優(yōu)惠弱判，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)萬家襟沮。
23、走進(jìn)農(nóng)村昌腰，深入家庭开伏，服務(wù)百姓，健康人生遭商。
24固灵、家庭醫(yī)生——居民健康大管家，真誠服務(wù)為大家劫流。
25巫玻、家庭醫(yī)生進(jìn)千戶，健康生活暖萬家
26祠汇、為老人購買簽約服務(wù)包大审，是孝敬長(zhǎng)輩最好的禮物。
27座哩、健康生命有約徒扶，真情服務(wù)無限。
28根穷、用心服務(wù)姜骡，有愛相助，公共衛(wèi)生鑄就健康路屿良。
29圈澈、孝敬長(zhǎng)輩啥更好，購買簽約服務(wù)包尘惧。
30康栈、關(guān)愛無處不在，健康實(shí)實(shí)在在喷橙。
31啥么、簽約服務(wù)進(jìn)家庭，當(dāng)好健康守門人贰逾。
32悬荣、與醫(yī)生有個(gè)約定，健康有專人過問疙剑。
33氯迂、平時(shí)管健康践叠、看病幫你忙，家庭醫(yī)生嚼蚀，健康顧問禁灼。
34、健康生命有約轿曙，真情服務(wù)無限匾二。
四、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策解讀
1拳芙、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容是什么察藐？
答：簽約服務(wù)由無償服務(wù)項(xiàng)目和有償服務(wù)項(xiàng)目組成，主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)舟扎、基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)約轉(zhuǎn)診分飞、個(gè)性化健康管理服務(wù)、家庭病床服務(wù)睹限、對(duì)應(yīng)服務(wù)包設(shè)定等譬猫。
2、當(dāng)下要注意哪些現(xiàn)象羡疗？
答：嚴(yán)禁“重簽約染服、輕履約”、“重形式叨恨、輕服務(wù)”柳刮、“重進(jìn)度、輕質(zhì)量”等痒钝，確保簽約服務(wù)順利實(shí)施秉颗。
3、當(dāng)前簽約服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容和工作目標(biāo)是什么
簽約服務(wù)對(duì)象為全體居民送矩。初期階段簽約服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象為建檔立卡貧苦戶蚕甥、計(jì)劃生育貧困家庭、65歲以上老年人栋荸、慢性病患者菇怀、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦晌块、嚴(yán)重精神障礙在家康復(fù)者爱沟、晚期腫瘤維持治療患者、生活不便的殘疾人摸袁、長(zhǎng)期臥床者以及其他有簽約服務(wù)需求的居民钥顽。首先確保所有貧困人口納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍义屏，提供相應(yīng)的免費(fèi)簽約服務(wù)靠汁。到2017年底蜂大，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到35%以上，建檔立卡貧苦戶蝶怔、計(jì)劃生育貧困家庭簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到95%以上奶浦，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率分別達(dá)到65%以上。
4踢星、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員如何分工澳叉？
答：簽約服務(wù)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生（全科醫(yī)生）為簽約服務(wù)第一責(zé)任人沐悦。團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師成洗、專科醫(yī)師藏否、注冊(cè)護(hù)士瓶殃、村醫(yī)和健康管理師（或心理咨詢師）、社會(huì)義工等組成副签，屢４唬科醫(yī)師由二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)任，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及時(shí)提供全方位的技術(shù)支持淆储，負(fù)責(zé)患者病情的明確診斷與個(gè)體化治療方案的制定冠场，并帶教全科醫(yī)師和健康管理人員;全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)專科醫(yī)師的治療方案本砰，及時(shí)掌握碴裙、處理病情，并及時(shí)與尩愣睿科醫(yī)師互通青团，預(yù)約專家門診，并指導(dǎo)健康管理人員的工作;護(hù)士咖楣、健康管理師督笆、心理咨詢師、村醫(yī)等協(xié)助層栈撸科醫(yī)師和全科醫(yī)師與患者聯(lián)系溝通娃肿、負(fù)責(zé)患者的日常隨訪與篩查、個(gè)體化健康教育珠十，以及飲食料扰、運(yùn)動(dòng)等生活方式的干預(yù)。
五焙蹭、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查問卷
姓名：性別：年齡：人群屬性：聯(lián)系電話：
您好晒杈，我是xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的。您是xxx（患者姓名）嗎孔厉？
1拯钻、衛(wèi)生院帖努、衛(wèi)生所醫(yī)生和您簽過服務(wù)協(xié)議嗎?
2、你患有什么卜喟恪拼余？你每天服藥嗎？你知道服用藥物名稱和服用方法嗎亩歹？
3匙监、你的家庭簽約醫(yī)生叫什么？
4小作、你有他的聯(lián)系電話嗎亭姥？
5、您知道家庭醫(yī)生的職責(zé)嗎顾稀？
6致份、家庭醫(yī)生為你提供過哪些服務(wù)？
7础拨、家庭醫(yī)生多長(zhǎng)時(shí)間提供一次健康服務(wù)氮块？
O每季度O每月O每周O通過電話
8、衛(wèi)生院诡宗、衛(wèi)生所醫(yī)生上門給你查過身體嗎滔蝉？今年檢查了幾次？O沒查過O一次O兩次O多次
9塔沃、您對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)滿意嗎蝠引？
10、您對(duì)簽約服務(wù)有何意見和建議：
六蛀柴、健康扶貧工作調(diào)查問卷
姓名：性別：年齡：人群屬性：聯(lián)系電話：
您好螃概，我是xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的。您是xxx（患者姓名）嗎鸽疾？
1吊洼、家庭醫(yī)生和您簽過服務(wù)協(xié)議嗎?
2、你患有那種疾仓瓢埂冒窍？
3、你的家庭簽約醫(yī)生叫什么豺鼻？你能聯(lián)系上他嗎综液？
4、家庭醫(yī)生為你提供過哪些服務(wù)儒飒？
5谬莹、家庭醫(yī)生多長(zhǎng)時(shí)間提供一次健康服務(wù)？
O每季度O每月O每周O通過電話
6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員上門給你查過身體嗎附帽？今年檢查了幾次埠戳？O沒查過O一次O兩次O多次
7、您今年看過病或住過院?jiǎn)幔?/p>
O沒有看過O看過門診O住過院
8士葫、醫(yī)生是否向您宣傳過基本醫(yī)保乞而、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)償政策O宣傳過O沒宣傳O不清楚
9送悔、您是否知道“先診療慢显、后付費(fèi)”和“大病集中救治”政策嗎？
O知道一項(xiàng)O知道兩項(xiàng)O都不知
10欠啤、您對(duì)健康扶貧滿意嗎荚藻？您對(duì)健康扶貧工作有何意見和建議：
七、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簡(jiǎn)述題
單位名稱：姓名：服務(wù)范圍（村名）：
1洁段、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中具體服務(wù)內(nèi)容是什么应狱？
2、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程是什么?
3祠丝、你所在團(tuán)隊(duì)服務(wù)有多少戶疾呻，多少人？現(xiàn)已經(jīng)簽約多少戶写半，多少人岸蜗？是否能達(dá)到你所分管村總?cè)藬?shù)的35%？
4叠蝇、你是否知道簽過協(xié)議的家庭醫(yī)生具體職責(zé)是什么璃岳？你是否知道簽過協(xié)議的鄉(xiāng)村干部具體職責(zé)是什么？
5悔捶、你對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意見铃慷、建議：
八、健康扶貧簡(jiǎn)述題
1蜕该、什么是“雙簽約”犁柜？
2、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)堂淡、健康扶貧赁温、雙簽約服務(wù)對(duì)象分別為什么人群？你鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有多少人淤齐？
3股囊、你是否知道“先診療、后付費(fèi)”和“大病集中救治”政策更啄，簡(jiǎn)述之稚疹。
4、你現(xiàn)在知道的健康扶貧政策有哪些？
5内狗、你對(duì)健康扶貧工作有何意見怪嫌、建議？
