隨著對機械通氣的深入研究,一些治療觀念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變,通氣模式不斷更新,肺保護性通氣策略也越來越受到重視ALI 實施機械通氣, 除了要保證基本的氧合和通氣需求, 還應(yīng)盡量避免VILI的發(fā)生。針對VILI 的發(fā)生機制, 相應(yīng)的肺保護性通氣策略應(yīng)達到以下兩點: ①應(yīng)使更多肺泡維持在開放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平) , 以減少肺萎陷傷, 其實質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP) 的調(diào)節(jié)弊予。②在PEEP 確定后, 為了避免吸氣末肺容積過高, 就必須對潮氣量進行限制, 使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平, 以減少容積傷和氣壓傷。

壓力控制通氣策略(確定最佳PEEP) 壓力容積曲線(P —V) :呼吸系統(tǒng)的P —V 曲線是描述整個呼吸系統(tǒng)靜態(tài)機械特征, 對于嚴重肺疾病是唯一測定肺功能的方法。在曲線的開始段有一向上的拐點稱為低位拐點(lower inflection point , LIp) , 代表吸氣順應(yīng)性改善,是萎陷肺泡復(fù)張的點, 所對應(yīng)的壓力(Pinflex) 為逐漸增加PEEP 時肺泡突然大量開放時的壓力切換。在呼氣末使用等于或略高于Pinflex 的壓力水平, 將會產(chǎn)生明顯的肺泡幕集作用, 使較多的肺泡維持在開放狀態(tài), 從而避免了終末氣道和肺泡反復(fù)塌陷和復(fù)張的剪切力所致的肺損傷脐雪。目前, 許多學(xué)者把Pinflex +0.2～0.29 kPa (2～3 cmH2O) 的壓力水平作為最佳的PEEP (Best PEEP) , 以此指導(dǎo)PEEP 的調(diào)節(jié)百框。在低位拐點之后, 肺順應(yīng)性最大, 容積與壓力呈直線關(guān)系。在曲線末可見一向下的拐點, 稱為高位拐點(Uperinflection point , UIP) , 所對應(yīng)的壓力以Pdeflex 表示,此點提示當潮氣量超過該點的容積時, 大部分肺泡將處于過度擴張狀態(tài), 順應(yīng)性下降, 容積傷將難以避免闯冷。由于肺容積較低和較高均可引起肺損傷, 所以機械通氣應(yīng)在上下拐點之間的“安全區(qū)”進行。P —V 曲線的描記和使用 描記P —V 曲線的方法有三種①大注射器法(Super - syring) ; ②呼吸機法(Ventilator method) ;③低流速法(Low flow method) 懈词。大注射器法需患者深度鎮(zhèn)靜, 肌松以確保被動膨脹, 需將病人與呼吸機斷開, 耗時較長(60～90 s) , 對病人有一定的危險性,此種方法已很少采用窃躲。呼吸機法雖不需將病人與呼吸機斷開, 操作方便, 但精度較差, 費時較長, 且不適合所有的呼吸機。低流速法是當前臨床常用的, 以低流速(2～5L/ min 左右, 在普通呼吸機可通過下調(diào)呼吸頻率和延長吸氣時間獲得) 持續(xù)對肺充氣钦睡。由于流速低, 氣道阻力的影響較小, 描記的P —V 曲線近似大注射器法描記的靜態(tài)P —V 曲線, 有很好的一致性, 并且重復(fù)性也很好, 無需將病人與呼吸機斷開,一次完成, 目前認為這種方法具有較好的應(yīng)用前景蒂窒。描記和應(yīng)用P —V 曲線需注意以下幾個方面:①P —V曲線具有個體差異, 并隨著病情的變化而變化, 應(yīng)動態(tài)監(jiān)測; ②部分病人找不到Pinflex 或范圍較大; ③最佳PEEP 在不同區(qū)域的大小不同, 故最佳PEEP 是一平均值, 相對于大多數(shù)肺泡而言為最佳;④實際應(yīng)用中, 可通過是否達到最佳氧合狀態(tài), 最大氧運輸量(DO2 ) , 最低肺血管阻力, 最低Qs/ QT 等多個指標對PEEP 的調(diào)定進行綜合評價躁倒。大多數(shù)病人可按經(jīng)驗給予0.78～1.18 kPa (8～12 cmH2O) , 一般從低水平開始, 逐漸上調(diào), 待病情好轉(zhuǎn), 再逐漸下調(diào)，

PEEP 值的調(diào)節(jié)改進:近年來有學(xué)者結(jié)合胸片和CT 對ALI 的肺形態(tài)學(xué)進行研究, 結(jié)合P —V 曲線, 對PEEP 的調(diào)節(jié)進行了改進, 即結(jié)合肺形態(tài)學(xué)洒琢、P —V 曲線和不同水平PEEP時的氧合變化進行調(diào)節(jié)秧秉。根據(jù)胸片, ALI 肺形態(tài)可分為兩大類, 一類是滲出性病變以雙下肺為主, 上肺區(qū)肺泡相對正常, 其P —V 曲線的斜率較正常下降較少呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低較小) , 低位拐點位置較低或者不明顯。對于這類患者, 過高的PEEP 很容易使上肺區(qū)不正常肺泡過度擴張, 因而PEEP 水平通常較低約0.98 kPa (10 cmH2O) 衰抑。對這類患者, 可從0.49 kPa(5cmH2O) 開始, 結(jié)合血氣, 按0.2 ～ 0.29 kPa ( 2 ～3cmH2O) 步閥逐漸上調(diào), 一般不超過1.18 kPa(12cmH2O) ;另一類ALI 肺的滲出性病變在雙肺呈彌漫性, 較均一分布, 其中P —V 曲線斜率較正常下降明顯(即呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低較大) , 低位拐點和高位拐點均較明顯, 對于這類患者, 即使給予較高水平的PEEP 也不會使肺泡產(chǎn)生明顯的過度擴張, 因而可以從較高PEEP 水平起步0.98 kPa (10 cmH2O) ,結(jié)合血氣, 按0.49 kPa (5cmH2O) 的步閥逐漸上調(diào), 可達1.96 kPa (20cmH2O) 甚至更高象迎。

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潮氣量控制通氣策略

實驗研究表明, 機械通氣誘發(fā)的肺損傷與較大的潮氣量有關(guān), “保護性肺通氣策略”提出以降低潮氣量為主要措施—潮氣量為6～8mL/ kg , 盡量使平臺壓不超過2.94～3.43 kPa (30～35 cmH2O) 。對潮氣量和平臺壓進行限制后, 分鐘肺泡通氣量降低, PaCO2 隨之升高, 但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平─允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapnia , PHC) [/呛踊。PHC 策略是為了防止氣壓傷而不得已為之的做法砾淌。高碳酸血癥是一種非生理狀態(tài), 清醒患者不易耐受, 需使用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌松劑谭网。應(yīng)注意PaCO2 上升速度不應(yīng)太快, 一般認為pH > 7.2 是可以接受的, 低于此值, 應(yīng)當少量補堿汪厨。

其他策略 增加吸呼比(延長吸氣時間) 可使氣道峰壓降低, 平均氣道壓增加, 氣體交換時間延長, 并可誘發(fā)一定水平的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) , 在減小氣壓傷的可能性的同時, 還可使氧合改善。

采用能[發(fā)揮自主呼吸的通氣模式(BipAP 或AUtoflow), 保留自主呼吸和減少機械通氣支持程度愉择。使用減速波有利于改善人─—機協(xié)調(diào)和降低氣道壓劫乱。

使用高頻振蕩通氣(HFOV) , 提高肺氧合, 減低吸入氧濃度或氣道峰壓,防止、減輕機械通氣肺損傷锥涕。 肺保護性通氣策略的臨床研究進展到目前為止, 全世界進行了五項較有影響的有關(guān)肺保護性通氣策略的前瞻性隨機對照研究, 只有巴西的Amato 和美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 的研究結(jié)果證明了高PEEP 和小潮氣量的肺保護性通氣策略對改善ALI 預(yù)后的重要意義[11～14 ] 层坠。與其他三項研究相比,Amato 和NIH 的研究有三項特點: ①采用了較高水平的PEEP (小潮氣量組患者PEEP 水平明顯高于大潮氣量組) ; ②潮氣量更小; ③NIH 樣本量大, 更有可能發(fā)現(xiàn)小樣本研究所無法證實的差異拉一。Amato 在研究中采用了肺復(fù)張手法(RM) [15 ] 磅氨。有研究表明, 使萎陷肺泡重新開放所需的壓力較通常使用的驅(qū)動壓要高出許多。RM 是指在機械通氣過程中, 間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時間(一般不超過2min) , 一方面可使更多的萎陷肺泡復(fù)張, 改善氧合和肺順應(yīng)性, 另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張和肺損傷挫以。實施RM 應(yīng)用較多的方法是采用持續(xù)肺充氣(sustained insufflation , SI) , 即間斷將平均氣道壓在3～5 s 內(nèi)升到2.94～3.92 kPa (30～40 cmH2O) , 持續(xù)30～60 s 后, 再恢復(fù)到實施SI 之前的壓力水平。在使用常規(guī)機械通氣時, 可轉(zhuǎn)換到CPAP 模式, 通過間斷調(diào)節(jié)CPAP 壓力達到RM所需的壓力水平抡句。實施RM 應(yīng)注意的幾個問題[16～18 ] : ①在ARDS早期, 肺水腫較明顯, 應(yīng)用RM 的效果較好。而在中晚期, 由于肺實質(zhì)嚴重損傷、實變或明顯纖維化形成, RM 的效果很有限; ②胸壁順應(yīng)性較差(如肥胖, 腹脹等) 對肺泡復(fù)張有限制作用, 使RM 的效果下降; ③如果吸氧濃度過高, 復(fù)張的肺泡可能會因為氧氣吸收過快而在短時間內(nèi)再次萎陷。因此, 復(fù)張后吸氧濃度盡可能降低至可以維持基本氧合的最低水平; ④RM常用的持續(xù)時間為30～60s , 壓力為2.94～4.41kPa (30～45 cmH2O) , 若RM 持續(xù)時間少于10 s ,壓力幅度低于2.94 kPa (30cmH2O) , 則氧合改善不明顯, 但RM持續(xù)時間過長, 壓力過高,會出現(xiàn)一過性高碳酸血癥, 血壓降低, 并可能出現(xiàn)氣壓傷; ⑤使用RM后, 復(fù)張的肺泡維持在開放狀態(tài)的時間主要與PEEP 水平有關(guān), 如果PEEP 值高于肺泡臨界關(guān)閉壓水平, 一次RM的效果最長可持續(xù)約4 h。

一、呼吸機所致肺損傷的種類：

1．肺容積傷：有研究表明高容量通氣能產(chǎn)生高通透性肺水腫，而高壓低容通氣則無肺損傷發(fā)生，因此認為氣壓傷實質(zhì)上為容積性肺損傷俩莽。容積傷的形成主要與過大的吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉有關(guān)。ALI／ARDS患者廣泛存在的肺不張和肺水腫使肺臟的有效充氣容積明顯減少出刷，甚者僅達正常肺容積的25％漆魔。此時盡管僅給予中等潮氣量(10～12ml/kg)機械通氣治療淌喻，但由于肺內(nèi)的各不同區(qū)域之間存在順應(yīng)性差別，必然使萎陷重的肺區(qū)域通氣量少涯塔，而損傷較輕的肺區(qū)域產(chǎn)生過度擴張肌稻，結(jié)果使通氣良好肺區(qū)域可能承擔相當于對健康肺給以約40～48ml/kg

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潮氣量。容積損傷是VILI的直接原因匕荸。

2．肺氣壓傷：包括由于氣道壓過高導(dǎo)致的張力性氣胸爹谭、縱隔氣腫等。氣壓傷的發(fā)生機制為：肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大榛搔，導(dǎo)致肺泡破裂诺凡。

3．肺萎陷傷：肺損傷病人呼氣末容積過低時，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失践惑，加重肺不張和肺水腫腹泌。同時，由于病變的不均一性尔觉，在局部的擴張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強的剪切力也可引起嚴重的肺損傷凉袱。

4．肺生物傷：上述機械性因素使血管內(nèi)皮細胞脫落，活化炎性細胞釋放炎癥介質(zhì)侦铜，由此激發(fā)的炎癥反應(yīng)造成肺組織損傷专甩。

二、肺保護性通氣策略的實施

目前認為钉稍，在ARDS實施機械通氣涤躲，除了要保證基本的氧合和通氣需求，還應(yīng)盡量避免肺損傷的發(fā)生贡未。由于肺容積較低和較高均可引起肺損傷种樱，所以機械通氣的壓力和容量應(yīng)設(shè)在一定范圍的“安全區(qū)”內(nèi)。針對肺損傷的發(fā)生機制羞秤，相應(yīng)的肺保護性通氣策略應(yīng)達到下述要求：首先，應(yīng)使更多肺泡維持在開放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平)左敌，以減少肺萎陷傷瘾蛋，其實質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP)的調(diào)節(jié)。其次矫限，在PEEP確定后哺哼，為了避免吸氣未肺容積過高佩抹，就必須對潮氣量進行限制，使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平取董，以減少容積傷和氣壓傷棍苹。也就是說，PEEP與潮氣量共同決定肺損傷的發(fā)生及其嚴重程度茵汰，在臨床上如何根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)潮氣量和PEEP是減少肺損傷的關(guān)鍵枢里。

1． 潮氣量：

以往呼吸機潮氣量的設(shè)置為大于10～15ml／kg，肺保護性通氣將潮氣量設(shè)為6～8ml／kg蹂午，或盡量使平臺壓不超過30～35cmH2O栏豺。

2．PEEP：

PEEP不僅具有肯定的改善肺氣體交換功能作用，而且還是重要的保護性肺通氣技術(shù)豆胸。ARDS患者存在廣泛的肺萎陷及肺水腫等病理改變奥洼，同時正壓通氣的機械牽拉作用所產(chǎn)生的“剪切力”在機械通氣的容積損傷中也具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成為防止呼吸機性肺損傷的重要措施晚胡。

PEEP可保持肺在呼氣末的開放灵奖，使肺泡在較高的功能殘氣位開始擴張，從而避免損傷的肺在吸氣與呼氣間大幅度地張縮估盘，極大地減小因剪切力造成的肺損傷瓷患。

PEEP的設(shè)置無固定數(shù)值。在實際應(yīng)用時忿檩，應(yīng)選擇最佳的PEEP尉尾。可通過是否達到最佳氧合狀態(tài)燥透、最大氧運輸量（DO2）沙咏、最低肺血管阻力、最低的Qs/Qt等多個指標對PEEP的設(shè)置進行綜合評價班套。一般從低水平開始肢藐，逐漸上調(diào)待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)吱韭。

3．允許高碳酸血癥：

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在對潮氣量和平臺壓進行限制后吆豹，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高理盆，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平痘煤，即所謂的允許性高碳酸血癥（PHC）。高碳酸血癥是一種非生理狀態(tài)猿规，是為防止氣壓傷而不得已為之的做法衷快。清醒患者不易耐受，需使用鎮(zhèn)靜姨俩、麻醉或肌松劑蘸拔；而對腦水腫师郑、腦血管意外和顱內(nèi)高壓則列為禁忌。另外调窍，在實施PHC策略時應(yīng)注意PaCO2上升速度不應(yīng)太快宝冕，使腎臟有時間逐漸發(fā)揮其代償作用。一般認為血液pH不低于7．20和PaCO2在70~80 mmHg之間是可以接受的邓萨。PaCO2過高時可通過增加呼吸頻率來降低PaCO2地梨；血液pH過低時，應(yīng)適當少量補堿先誉。