無論既往心衰治療理念的強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，還是現(xiàn)最新的應(yīng)用，都有或多或少的降壓作用驰吓。那么如果患者本身又有較低血壓混蔼，如何在心衰治療和血壓維持治療中做選擇呢履腋？先來看一份病例：
主訴：女 83歲，因“氣促4天”入院惭嚣。
現(xiàn)病史：4天前出現(xiàn)氣促遵湖，伴咳嗽，少量咳痰晚吞，夜間無法平躺延旧，伴頭暈。
輔助檢查：4-25心電圖:房顫槽地，110bpm
血常規(guī)：crp 253.06迁沫，wbc 9.7，L 5.9捌蚊，N92.4
血?dú)猓篜H7.34集畅，氧分壓91.0，二氧化碳分壓 38.0缅糟，氧飽和97%
心梗：肌紅 66.5挺智，pro-BNP 3125
Na 128，白蛋白 23溺拱，肌酐132
D-D 4.34逃贝， FIB 14.1。
既往有高血壓 房顫 冠心病迫摔。長期口服絡(luò)活喜1片 qd沐扳，雅士達(dá)0.5片 qd，波依定1片 qd句占，欣康 1片 qd沪摄。2019年3月因肺栓塞住院，長期口服拜瑞妥纱烘。
查體：P110杨拐， BP104/64，R34擂啥。
矛盾：該患者治療存在矛盾點(diǎn)哄陶，一方面心衰患者需控制補(bǔ)液量，一方面需擴(kuò)容哺壶。一方面需改善心功能的同時屋吨，勢必對血壓有所影響蜒谤，一方面需維持血壓。首先根據(jù)2018最新指南至扰，學(xué)習(xí)鳍徽。
什么是心衰
心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙敢课，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征阶祭，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血直秆、體循環(huán)淤血及外周水腫）等濒募。心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙切厘，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征萨咳，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血疫稿、體循環(huán)淤血及外周水腫）等培他。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下遗座。心衰主要死亡原因依次為左心衰竭舀凛、心律失常和心臟性猝死。
原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因（表2）途蒋，除心血管疾病外猛遍，非心血管疾病也可導(dǎo)致心衰。識別這些病因是心衰診斷的重要部分号坡，從而能盡早采取特異性或針對性的治療懊烤。
目前認(rèn)為心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病宽堆，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素腌紧。心肌重構(gòu)最初可以對心功能產(chǎn)生部分代償，但隨著心肌重構(gòu)的加劇畜隶，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變壁肋，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。故根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程籽慢，分為4個階段（表3）浸遗，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級是臨床常用的心功能評估方法（表4）箱亿，常用于評價患者的癥狀隨病程或治療而發(fā)生的變化跛锌。
心衰的診斷和評估
心衰的診斷和評估依賴于病史氢卡、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查械拍、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查定躏。全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)幌衣。
慢性心力衰竭的診斷流程
NT-proBNP: N末端B型利鈉肽原班缎，BNP：B型利鈉肽苛败，HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭十嘿，HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭乒躺。
一招盲、心衰的癥狀和體征
詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾布蚊啊（Ⅰ曹货，C）。由于心衰的代償程度和受累心室不同讳推，心衰患者的癥狀和體征有較大的個體差異顶籽，代償良好的心衰患者可以無癥狀和體征。對特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者银觅，應(yīng)詢問患者3代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷（Ⅰ礼饱，C）。體格檢查應(yīng)評估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加镊绪、頸靜脈充盈匀伏、外周水腫、端坐呼吸等（Ⅰ蝴韭，B）够颠。頸靜脈壓升高和心尖搏動位置改變對診斷心衰更為特異。
二万皿、常規(guī)檢查
1．心電圖：
所有心衰以及懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查摧找，明確心律、心率牢硅、QRS形態(tài)、QRS寬度等芝雪。心衰患者一般有心電圖異常减余，心電圖完全正常的可能性極低。懷疑存在心律失吵拖担或無癥狀性心肌缺血時應(yīng)行24 h動態(tài)心電圖（Ⅰ位岔，C）。
2．X線胸片：
對疑似堡牡、急性抒抬、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸片檢查，以識別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病晤柄，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息擦剑，但X線胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）芥颈。
3．生物標(biāo)志物：
（1）利鈉肽[B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide惠勒，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）]測定：利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查（Ⅱa爬坑，B）纠屋、診斷和鑒別診斷（Ⅰ，A）盾计、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估（Ⅰ售担，A）。出院前的利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險（Ⅰ署辉，B）族铆。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L時通痴切剑可排除急性心衰骑素。BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L献丑，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L末捣，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60>1 200 ng/L。經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預(yù)后差创橄。多種心血管疾病[心衰箩做、急性冠狀動脈綜合征、心肌病變?nèi)缱笮氖曳屎裢孜贰⑿呐K瓣膜病邦邦、心包疾病、心房顫動（房顫）醉蚁、心肌炎燃辖、心臟手術(shù)、電復(fù)律网棍、心肌毒性損傷等]和非心血管疾睬辍（高齡、貧血滥玷、腎功能不全氏身、睡眠呼吸暫停、重癥肺炎惑畴、肺動脈高壓蛋欣、肺栓塞、嚴(yán)重全身性疾病如贷、膿毒癥陷虎、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械龋┚鶗?dǎo)致利鈉肽水平增高，尤其是房顫倒得、高齡和腎功能不全泻红。腦啡肽酶抑制劑使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響霞掺。臨床工作中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進(jìn)行分析谊路。
（2）心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）：推薦心衰患者入院時行cTn檢測菩彬，用于急性心衰患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預(yù)后評估（Ⅰ缠劝，A）。
（3）反映心肌纖維化骗灶、炎癥惨恭、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生長分化因子15也有助于心衰患者的危險分層和預(yù)后評估耙旦，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向脱羡。
4．經(jīng)胸超聲心動圖（Ⅰ，C）：【社區(qū)無】
經(jīng)胸超聲心動圖是評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量锉罐、左右心室收縮和舒張功能帆竹、室壁厚度、瓣膜功能和肺動脈高壓的信息脓规。LVEF可反映左心室收縮功能栽连，推薦改良雙平面Simpson法。在圖像質(zhì)量差時侨舆，建議使用聲學(xué)對比劑以清晰顯示心內(nèi)膜輪廓秒紧。組織多普勒和應(yīng)變成像的可重復(fù)性和可行性已證實(shí)挺身，對于存在發(fā)生心衰風(fēng)險的患者势决，應(yīng)考慮采用以識別臨床前的心肌收縮功能異常（Ⅱa，C）乳乌。
超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術(shù)臭笆，但單一參數(shù)不足以準(zhǔn)確評估绩聘，建議多參數(shù)綜合評估。HFpEF主要的心臟結(jié)構(gòu)異常包括左心房容積指數(shù)>34 ml/m2耗啦、左心室質(zhì)量指數(shù)≥115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）；主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括E/e'≥13机杜、e'平均值（室間隔和游離壁）<9 cm/s帜讲；其他間接指標(biāo)包括縱向應(yīng)變或三尖瓣反流速度。
5．實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)椒拗、血鈉似将、血鉀、血糖蚀苛、尿素氮在验、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）堵未、肝酶和膽紅素腋舌、血清鐵、鐵蛋白渗蟹、總鐵結(jié)合力块饺、血脂、糖化血紅蛋白雌芽、促甲狀腺激素授艰、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查（Ⅰ，C）世落。臨床懷疑某種特殊病因?qū)е碌男乃ィㄈ缧募〉矸蹣幼兓刺凇⑹茹t細(xì)胞瘤等）時，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和診斷性檢查（Ⅱa，C）谷朝。
三洲押、特殊檢查【社區(qū)均無，暫了解徘禁。如患者一般情況差诅诱，有些特殊檢查無法耐受∷椭欤】
心衰的特殊檢查用于需要進(jìn)一步明確病因和病情評估的患者娘荡。
1．心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）：
CMR是測量左右心室容量驶沼、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)的"金標(biāo)準(zhǔn)"炮沐，當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查回怜。
2．冠狀動脈造影：
適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者（Ⅰ大年，C），合并有癥狀的室性心律失秤裎恚或有心臟停搏史患者（Ⅰ翔试，C），有冠心病危險因素复旬、無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者（Ⅱa垦缅，C）
3．心臟CT：
對低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動脈狹窄（Ⅱb驹碍，C）壁涎。
4．負(fù)荷超聲心動圖：
運(yùn)動或藥物負(fù)荷超聲心動圖可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估志秃。對存在勞力性呼吸困難怔球，LVEF正常但靜息舒張功能參數(shù)未能做出診斷的患者，負(fù)荷超聲心動圖有一定輔助作用浮还。
5．核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：
當(dāng)超聲心動圖未能作出診斷時竟坛，可使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）
6．心肺運(yùn)動試驗(yàn)：
心肺運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)芰炕\(yùn)動能力碑定，可用于心臟移植和/或機(jī)械循環(huán)支持的臨床評估（Ⅰ流码，C），指導(dǎo)運(yùn)動處方的優(yōu)化（Ⅱa延刘，C）漫试，原因不明呼吸困難的鑒別診斷（Ⅱa，C）碘赖。心肺運(yùn)動試驗(yàn)適用于臨床癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者驾荣。
7．6 min步行試驗(yàn)：
用于評估患者的運(yùn)動耐力外构。6 min步行距離<150 450="">450 m為輕度心衰。
8．有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查：
在慢性心衰患者中右心導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管檢查適用于：（1）考慮心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持的重癥心衰患者的術(shù)前評估（Ⅰ播掷，C）审编；（2）超聲心動圖提示肺動脈高壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評估肺動脈高壓及其可逆性（Ⅱa歧匈，C）垒酬；（3）對經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動力學(xué)狀態(tài)不清楚的患者，為調(diào)整治療方案可考慮行此檢查（Ⅱb件炉，C）勘究。
9．心肌活檢：
僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷的患者（Ⅱa斟冕，C）口糕。不推薦用于心衰患者的常規(guī)評價（Ⅲ，C）磕蛇。
10．基因檢測：對肥厚型心肌病景描、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者秀撇，推薦基因檢測和遺傳咨詢超棺。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測呵燕。
11．生活質(zhì)量評估：生活質(zhì)量評估運(yùn)用心理學(xué)量表说搅，對心理健康、軀體健康和社會功能等進(jìn)行多維度量化評估虏等。
四、心衰的預(yù)后評估
下列參數(shù)與心衰患者的不良預(yù)后相關(guān)：LVEF下降适肠、利鈉肽持續(xù)升高霍衫、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥侯养、運(yùn)動峰值耗氧量減少敦跌、紅細(xì)胞壓積降低、QRS增寬逛揩、慢性低血壓柠傍、靜息心動過速、腎功能不全辩稽、不能耐受常規(guī)治療惧笛、難治性容量超負(fù)荷等。
心衰的預(yù)防
建議對所有患者進(jìn)行臨床評估以識別心衰危險因素逞泄，臨床證據(jù)顯示通過控制心衰危險因素患整、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生拜效。
一、對心衰危險因素的干預(yù)
1．高血壓：
高血壓是心衰最常見各谚、最重要的危險因素紧憾，長期有效控制血壓可以使心衰風(fēng)險降低50%。根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生（Ⅰ昌渤，A）赴穗。對存在多種心血管疾病危險因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者膀息，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（Ⅰ般眉，B）。
2．血脂異常：
根據(jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生的風(fēng)險（Ⅰ履婉，A）煤篙。對冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰（Ⅰ毁腿，A）辑奈。
3．糖尿病：
糖尿病是心衰發(fā)生的獨(dú)立危險因素已烤，尤其女性患者發(fā)生心衰的風(fēng)險更高鸠窗。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ胯究，C）稍计。近來研究顯示鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（恩格列凈或卡格列凈）能夠降低具有心血管高危風(fēng)險的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。
4．其他危險因素：
對肥胖裕循、糖代謝異常的控制也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生（Ⅱa臣嚣，C），戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生（Ⅰ剥哑，C）硅则。
5．利鈉肽篩查高危人群：
Framingham研究證實(shí)BNP可預(yù)測新發(fā)心衰的風(fēng)險。心衰高危人群（高血壓株婴、糖尿病怎虫、血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP>50 ng/L），然后接受專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理和干預(yù)困介，可預(yù)防心衰發(fā)生大审。故建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群（心衰A期），控制危險因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰（Ⅱa座哩，B）徒扶。
二、對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)
對心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙（包括LVEF降低和/或局部室壁活動異常）的患者根穷，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor酷愧，ACEI）和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生驾诈，延長壽命；對不能耐受ACEI的患者溶浴，推薦血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker乍迄，ARB)（Ⅰ，A）士败。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期進(jìn)行冠狀動脈介入治療減少梗死面積闯两，可降低發(fā)生HFrEF的風(fēng)險。在急性心肌梗死后盡早使用ACEI/ARB谅将、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑漾狼，特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率饥臂。穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅱa逊躁，A）。所有無癥狀的LVEF降低的患者隅熙，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生稽煤，推薦使用ACEI（Ⅰ，B）和β受體阻滯劑（Ⅰ囚戚，C）酵熙。存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）的患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰（Ⅰ驰坊，A）匾二。
慢性HFrEF的藥物治療
慢性HFrEF治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)拳芙，減少再住院察藐，降低死亡率。
一般性治療包括去除心衰誘發(fā)因素舟扎，調(diào)整生活方式转培。限鈉（<3 g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ級心衰患者的淤血癥狀和體征（Ⅱa，C）浆竭。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d惨寿。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者邦泄。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處，對于嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130 mmol/L）患者水?dāng)z入量應(yīng)<2 L/d裂垦。心衰患者宜低脂飲食顺囊，吸煙患者應(yīng)戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重蕉拢。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者特碳，應(yīng)給予營養(yǎng)支持诚亚。失代償期需臥床休息，多做被動運(yùn)動以預(yù)防深部靜脈血栓形成午乓。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下站宗，應(yīng)鼓勵進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動。
一益愈、利尿劑
利尿劑消除水鈉潴留梢灭，有效緩解心衰患者的呼吸困難及水腫，改善運(yùn)動耐量蒸其。恰當(dāng)使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)敏释。若利尿劑用量不足，會降低對ACEI的反應(yīng)摸袁，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險钥顽。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足靠汁，增加發(fā)生低血壓蜂大、腎功能惡化和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。
1．適應(yīng)證：
有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ膀曾，C）县爬。
2．禁忌證：
（1）從無液體潴留的癥狀及體征；（2）痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證添谊；（3）已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)财喳。托伐普坦禁忌證：低容量性低鈉血癥；對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)斩狱；與細(xì)胞色素P4503A4強(qiáng)效抑制劑（依曲康唑耳高、克拉霉素等）合用；無尿所踊。
3．應(yīng)用方法：
根據(jù)患者淤血癥狀和體征泌枪、血壓及腎功能選擇起始劑量（表5），根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量秕岛，體重每天減輕0.5~1.0 kg為宜碌燕。一旦癥狀緩解、病情控制继薛，即以最小有效劑量長期維持修壕，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)遏考〈瑞可教會患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫灌具、體重變化）調(diào)整劑量青团。利尿劑開始應(yīng)用或增加劑量1~2周后譬巫，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能。
有明顯液體潴留的患者督笆，首選襻利尿劑芦昔，最常用呋噻米，呋噻米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系胖腾。托拉塞米烟零、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留咸作、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者锨阿。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳记罚、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者墅诡。
4．不良反應(yīng)：
（1）電解質(zhì)丟失：利尿劑導(dǎo)致的低鉀、低鎂血癥是心衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的常見原因桐智。血鉀3.0~3.5 mmol/L可給予口服補(bǔ)鉀治療末早，而對于血鉀<3.0 mmol/L應(yīng)采取口服和靜脈結(jié)合補(bǔ)鉀，必要時經(jīng)深靜脈補(bǔ)鉀说庭。低鈉血癥（血鈉<135 mmol/L）時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥然磷，后者按利尿劑抵抗處理。若低鈉血癥合并容量不足時刊驴，可考慮停用利尿劑姿搜。低鈉血癥合并容量過多時應(yīng)限制入量，考慮托伐普坦及超濾治療捆憎。（2）低血壓：首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化舅柜，糾正低鈉及低血容量水平，若無淤血的癥狀及體征躲惰，應(yīng)先利尿劑減量致份；若仍伴有低血壓癥狀，還應(yīng)調(diào)整其他擴(kuò)血管藥物（如硝酸酯）的劑量础拨。（3）腎功能惡化：利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷（血肌酐氮块、尿素氮升高），應(yīng)分析可能的原因并進(jìn)行處理：①利尿劑不良反應(yīng)诡宗，如果聯(lián)合使用襻利尿劑和噻嗪類利尿劑者應(yīng)停用噻嗪類利尿劑滔蝉；②心衰惡化，腎臟低灌注和腎靜脈淤血都會導(dǎo)致腎功能損害僚焦；③容量不足；④某些腎毒性的藥物曙痘，如非甾體類抗炎藥芳悲，會影響利尿劑的藥效并且導(dǎo)致腎功能損害和腎灌注下降立肘，增加ACEI/ARB或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化的風(fēng)險。（4）高尿酸血癥：對高尿酸血癥患者可考慮生活方式干預(yù)和加用降尿酸藥名扛，參考"中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識"[63]谅年。痛風(fēng)發(fā)作時可用秋水仙堿，避免用非甾體類抗炎藥肮韧。（5）托伐普坦的不良反應(yīng)：主要是口渴和高鈉血癥融蹂。慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，避免血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征弄企。偶有肝損傷超燃，應(yīng)監(jiān)測肝功能。
二拘领、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑
推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ACEI（Ⅰ意乓，A）或ARB（Ⅰ，A）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor约素，ARNI）（Ⅰ届良，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑及在特定患者中應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的治療策略圣猎，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率士葫。
（一）ACEI
ACEI能降低HFrEF患者的住院風(fēng)險和死亡率，改善癥狀和運(yùn)動能力送悔。隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)在HFrEF患者中慢显，無論輕、中放祟、重度心衰鳍怨，無論有無冠心病，都能獲益跪妥。
1．適應(yīng)證：
所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI鞋喇，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A)眉撵。
2．禁忌證：
（1）使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）侦香；（2）妊娠婦女；（3）雙側(cè)腎動脈狹窄纽疟。以下情況須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2罐韩；（2）血鉀>5.0 mmol/L；（3）癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg）污朽；（4）左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄散吵、梗阻性肥厚型心肌病）。
3．應(yīng)用方法：
盡早使用矾睦，從小劑量開始晦款，逐漸遞增，每隔2周劑量倍增1次枚冗，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量缓溅。滴定劑量及過程需個體化，開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓赁温、血鉀及腎功能坛怪。調(diào)整到最佳劑量后長期維持，避免突然停藥股囊。
4．不良反應(yīng)：
（1）腎功能惡化：如果肌酐升高>30%袜匿，應(yīng)減量；若升高>50%毁涉，應(yīng)停用沉帮。（2）高鉀血癥：血鉀>5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI贫堰；血鉀>6.0 mmol/L時穆壕，應(yīng)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑其屏。（3）低血壓：無癥狀性低血壓通常不需要改變治療喇勋。對于癥狀性低血壓，可調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物偎行；若無液體潴留川背，利尿劑可減量；必要時暫時減少ACEI劑量蛤袒；若血鈉<130 mmol/L熄云，可增加食鹽攝入。（4）干咳妙真。（5）血管神經(jīng)性水腫：發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ACEI缴允。
（二）ARB
ARB耐受性好，長期使用可改善血流動力學(xué)珍德，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率练般，特別是對不能耐受ACEI的患者。
1．適應(yīng)證：
推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ锈候，A）薄料；對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF泵琳，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa摄职，A）誊役。
2．禁忌證：
除血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI谷市。
3．應(yīng)用方法與不良反應(yīng)監(jiān)測：
從小劑量開始势木，逐漸增至推薦的目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)歌懒，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀溯壶。不良反應(yīng)包括低血壓及皂、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管神經(jīng)性水腫且改。
（三）ARNI
ARNI有ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用验烧，后者可升高利鈉肽、緩激肽和腎上腺髓質(zhì)素及其他內(nèi)源性血管活性肽的水平又跛。ARNI的代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉碍拆。PARADIGM-HF試驗(yàn)[66]顯示，與依那普利相比慨蓝，沙庫巴曲纈沙坦鈉使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險降低20%感混，包括心臟性猝死減少20%。
1．適應(yīng)證：
對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級礼烈、有癥狀的HFrEF患者弧满，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB此熬，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ,B）庭呜。
2．禁忌證：
（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄犀忱；（3）妊娠婦女募谎、哺乳期婦女；（4）重度肝損害（Child-Pugh分級C級）阴汇，膽汁性肝硬化和膽汁淤積数冬；（5）已知對ARB或ARNI過敏。以下情況者須慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2鲫寄；（2）血鉀>5.4 mmol/L吉执；（3）癥狀性低血壓（收縮壓<95 mmHg）。
3．應(yīng)用方法：
患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定地来，并停用ACEI 36 h戳玫，因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險。小劑量開始未斑，每2~4周劑量加倍咕宿，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。中度肝損傷（Child-Pugh分級B級)、≥75歲患者起始劑量要小府阀。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓缆镣、腎功能和血鉀。在未使用ACEI或ARB的有癥狀HFrEF患者中试浙，如血壓能夠耐受董瞻，雖然首選ARNI也有效，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持田巴，因此從藥物安全性考慮钠糊，臨床應(yīng)用需審慎。
4．不良反應(yīng)：
主要是低血壓壹哺、腎功能惡化抄伍、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫。相關(guān)處理同ACEI管宵。
三截珍、β受體阻滯劑
臨床試驗(yàn)已證實(shí)HFrEF患者長期應(yīng)用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及卡維地洛）箩朴，能改善癥狀和生活質(zhì)量岗喉，降低死亡、住院炸庞、猝死風(fēng)險沈堡。
1．適應(yīng)證:病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ燕雁，A）。
2．禁忌證：心原性休克拐格、病態(tài)竇房結(jié)綜合征靶瘸、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）卫病、心率<50次/min叨叙、低血壓（收縮壓<90 mmHg）锭弊、支氣管哮喘急性發(fā)作期。
3．應(yīng)用方法：盡早使用擂错，NYHA心功能Ⅳ級患者應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用味滞。因β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2~3個月才逐漸產(chǎn)生钮呀，故起始劑量須小剑鞍，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量爽醋，或最大可耐受劑量蚁署，并長期使用。靜息心率降至60次/min左右的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量蚂四。滴定的劑量及過程需個體化形用，要密切觀察心率就轧、血壓、體重田度、呼吸困難妒御、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。突然停藥會導(dǎo)致病情惡化宋彼。在慢性心衰急性失代償期啡彬，可繼續(xù)維持使用；心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90 mmHg）的患者可減少劑量钙姊；嚴(yán)重心動過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85 mmHg）和休克患者應(yīng)停用，但在出院前應(yīng)再次啟動β受體阻滯劑治療边灭。
4．不良反應(yīng)：（1）心衰惡化：液體潴留加重，先增加利尿劑劑量健盒，如無效或病情嚴(yán)重绒瘦，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時扣癣，需排除睡眠呼吸暫停惰帽、過度利尿或抑郁等，若考慮與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)父虑，則應(yīng)減量该酗。（2）心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：心率<50次/min，或出現(xiàn)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯時士嚎，應(yīng)減量甚至停藥呜魄。（3）低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48 h內(nèi)，處理同ACEI,若伴有低灌注的癥狀莱衩，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用耕赘，并重新評估患者的臨床情況。
四膳殷、醛固酮受體拮抗劑
研究證實(shí)在使用ACEI/ARB操骡、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者獲益赚窃，降低全因死亡册招、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險勒极。
1．適應(yīng)證：
LVEF≤35%是掰、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者（Ⅰ，A）辱匿；急性心肌梗死后且LVEF≤40%键痛，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ炫彩，B）。
2．禁忌證：
（1）肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2絮短；（2）血鉀>5.0 mmol/L江兢；（3）妊娠婦女。
3．應(yīng)用方法：
螺內(nèi)酯丁频，初始劑量10~20 mg杉允，1次/d，至少觀察2周后再加量席里，目標(biāo)劑量20~40 mg叔磷，1次/d。依普利酮奖磁，初始劑量25 mg改基，1次/d，目標(biāo)劑量50 mg咖为，1次/d秕狰。通常醛固酮受體拮抗劑應(yīng)與襻利尿劑合用，避免同時補(bǔ)鉀及食用高鉀食物案疲，除非有低鉀血癥。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能麻养，前3個月每月監(jiān)測1次褐啡，以后每3個月1次。
4．不良反應(yīng)：
主要是腎功能惡化和高鉀血癥鳖昌，如血鉀>5.5 mmol/L或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2應(yīng)減量并密切觀察备畦，血鉀>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2應(yīng)停用。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生癥（10%）许昨，為可逆性懂盐。
五、伊伐布雷定
伊伐布雷定通過特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流（If)糕档，減慢心率莉恼。SHIFT研究[69]顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對風(fēng)險降低18%，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善速那。SHIFT中國亞組分析顯示聯(lián)合伊伐布雷定平均治療15個月俐银，心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險降低44%。
1．適應(yīng)證：
NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級端仰、LVEF≤35%的竇性心律患者捶惜，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑荔烧、醛固酮受體拮抗劑吱七，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量汽久，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）踊餐；（2）心率≥70次/min景醇，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）市袖。
2．禁忌證：
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征啡直、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯苍碟、治療前靜息心率<60次/min酒觅；（2）血壓<90/50 mmHg；（3）急性失代償性心衰微峰；（4）重度肝功能不全舷丹；（5）房顫/心房撲動；（6）依賴心房起搏蜓肆。
3．應(yīng)用方法：
起始劑量2.5 mg颜凯，2次/d，治療2周后仗扬，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量症概，每次劑量增加2.5 mg，使患者的靜息心率控制在60次/min左右早芭，最大劑量7.5 mg彼城，2次/d。老年退个、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小募壕。對合用β受體阻滯劑、地高辛语盈、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期舱馅，因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素，特別是長QT綜合征患者刀荒。避免與強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑（如唑類抗真菌藥代嗤、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用。
4．不良反應(yīng)：
最常見為光幻癥和心動過緩缠借。如發(fā)生視覺功能惡化资溃，應(yīng)考慮停藥。心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應(yīng)減量或停用烈炭。
六溶锭、洋地黃類藥物
洋地黃類藥物通過抑制Na+/K+-ATP酶，產(chǎn)生正性肌力作用符隙，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性趴捅，減慢房室傳導(dǎo)垫毙。研究顯示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動耐量[71]。薈萃分析顯示心衰患者長期使用地高辛對死亡率的影響是中性的拱绑，但降低住院風(fēng)險[72]综芥。ARISTOTLE研究[73]顯示房顫患者服用地高辛后，死亡風(fēng)險與血清地高辛濃度獨(dú)立相關(guān)猎拨，濃度≥1.2 μg/L患者的死亡風(fēng)險最高膀藐，無論是否伴心衰，啟動地高辛治療與房顫患者的死亡率獨(dú)立相關(guān)红省。
1．適應(yīng)證：
應(yīng)用利尿劑额各、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑吧恃，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱa虾啦，B）。
2．禁忌證：
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征痕寓、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者傲醉；（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者呻率；（3）預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動硬毕；（4）梗阻性肥厚型心肌病。
3．應(yīng)用方法：
地高辛0.125~0.25 mg/d礼仗，老年吐咳、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg藐守，1次/d或隔天1次挪丢，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5~0.9 μg/L蹂风。
4．不良反應(yīng)：
（1）心律失常:最常見為室性早搏卢厂，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；（2）胃腸道癥狀惠啄；（3）神經(jīng)精神癥狀（視覺異常慎恒、定向力障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0 μg/L時撵渡，也見于地高辛血藥濃度較低時融柬，如合并低鉀血癥、低鎂血癥趋距、心肌缺血粒氧、甲狀腺功能減退。
七节腐、中醫(yī)中藥治療
一項(xiàng)多中心外盯、隨機(jī)摘盆、安慰劑對照試驗(yàn)，由23個中心參加饱苟，隨機(jī)選取512例患者孩擂，研究共12周，以NT-proBNP水平下降為主要評價指標(biāo)箱熬，結(jié)果表明类垦，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥芪藶強(qiáng)心膠囊，比較對照組可顯著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平城须，改善次要評價指標(biāo)蚤认，即NYHA心功能分級、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡酿傍、心臟驟停行心肺復(fù)蘇烙懦、因心衰入院、心衰惡化需要靜脈用藥赤炒、心衰惡化患者放棄治療)氯析、6 min步行距離以及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量。期待開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究莺褒，以提供令人信服的臨床證據(jù)掩缓。中西醫(yī)結(jié)合治療需注意潛在的中西藥間相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。
八遵岩、其他藥物
1．血管擴(kuò)張藥：
對于無法使用ACEI/ARB/ARNI的有癥狀HFrEF患者你辣，合用硝酸酯與肼屈嗪治療可能有助于改善癥狀。
2．能量代謝：
心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮一定作用尘执，有研究顯示使用改善心肌能量代謝的藥物舍哄，如曲美他嗪、輔酶Q10誊锭、輔酶Ⅰ表悬、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者癥狀和心臟功能丧靡，改善生活質(zhì)量蟆沫，但對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。
九温治、慢性HFrEF的治療流程
（1）對所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受）饭庞，有淤血癥狀和/或體征的心衰患者應(yīng)先使用利尿劑以減輕液體潴留。先用β受體阻滯劑和先用ACEI/ARB并無區(qū)別[78]熬荆。當(dāng)患者處于淤血狀態(tài)時舟山，ACEI/ARB耐受性更好；若患者無明顯水腫而靜息心率比較快時，β受體阻滯劑耐受性會更好累盗。部分HFrEF患者可同時給予小劑量β受體阻滯劑和ACEI/ARB六孵。兩藥合用后可交替和逐步增加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量幅骄。（2）患者接受上述治療后應(yīng)進(jìn)行臨床評估劫窒，根據(jù)相應(yīng)的臨床情況選擇以下治療：①若仍有癥狀，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2拆座、血鉀<5.0 mmol/L主巍，推薦加用醛固酮受體拮抗劑；②若仍有癥狀挪凑，血壓能耐受孕索，建議用ARNI代替ACEI/ARB；③若β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量躏碳，竇性心率≥70次/min搞旭，LVEF≤35%，可考慮加用伊伐布雷定菇绵；④若符合心臟再同步化治療（cardiac resynchronous therapy,CRT）/植入式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）的適應(yīng)證肄渗，應(yīng)予推薦。以上治療方法可聯(lián)合使用咬最，不分先后翎嫡。（3）若患者仍持續(xù)有癥狀∮牢冢可考慮加用地高辛惑申。（4）經(jīng)以上治療后病情進(jìn)展至終末期心衰的患者，根據(jù)病情選擇心臟移植翅雏、姑息治療圈驼、左心室輔助裝置的治療。優(yōu)化藥物過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征望几。合理選擇藥物及起始劑量绩脆，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益橄妆，治療中應(yīng)注意監(jiān)測患者癥狀衙伶、體征祈坠、腎功能和電解質(zhì)等害碾。
HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，NYHA：紐約心臟協(xié)會赦拘，ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑慌随，ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率，LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)阁猜，LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯丸逸，CRT：心臟再同步治療，CRT-D：具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的CRT剃袍，ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑黄刚，ICD：植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；1 mmHg=0.133 kPa
慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療【了解】
心衰患者的心臟植入型電子器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：（1）CRT民效，用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰憔维；（2）ICD治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級或二級預(yù)防畏邢。
急性心衰
一业扒、急性心衰的病因和誘因
對于急性心衰患者，應(yīng)積極查找病因和誘因舒萎。新發(fā)心衰的常見病因?yàn)榧毙孕募乃篮?或損傷（如急性冠狀動脈綜合征程储、重癥心肌炎等）和急性血流動力學(xué)障礙（如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象臂寝、心包壓塞）章鲤。慢性心衰急性失代償常有一個或多個誘因，如血壓顯著升高咆贬、急性冠狀動脈綜合征咏窿、心律失常、感染素征、治療依從性差集嵌、急性肺栓塞、貧血御毅、慢性阻塞性肺疾哺贰（COPD）急性加重、圍手術(shù)期端蛆、腎功能惡化凤粗、甲狀腺功能異常、藥物（如非甾體類抗炎劑今豆、皮質(zhì)激素嫌拣、負(fù)性肌力藥物）等。
二呆躲、急性心衰的診斷和評估
應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病异逐、誘因、臨床表現(xiàn)（病史插掂、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖灰瞻、胸片腥例、超聲心動圖、利鈉肽）作出急性心衰的診斷酝润，并評估嚴(yán)重程度燎竖、分型和預(yù)后。
（一）臨床表現(xiàn)
急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血要销、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征构回。
1．病史、癥狀及體征：
大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險因素疏咐。原心功能正尘杵荆患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低，以及心率增加15~20次/min凳鬓，可能是左心功能降低的最早期征兆茁肠。呼吸困難是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難缩举、夜間陣發(fā)性呼吸困難垦梆、端坐呼吸等。查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大仅孩、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律托猩、P2亢進(jìn)、肺部干濕啰音辽慕、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈京腥、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫溅蛉、肝腫大公浪、腹腔積液）。
2．急性肺水腫：
突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難船侧、端坐呼吸欠气、煩躁不安，并有恐懼感镜撩，呼吸頻率可達(dá)30~50次/min预柒，咳嗽并咯出粉紅色泡沫痰，心率快袁梗，心尖部骋搜欤可聞及奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音遮怜。
3．心原性休克：
在血容量充足的情況下存在低血壓（收縮壓<90 mmHg）淋袖，伴有組織低灌注的表現(xiàn)[尿量<0.5 ml·kg-1·h-1、四肢濕冷奈泪、意識狀態(tài)改變适贸、血乳酸>2 mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）]涝桅。
（二）急性心衰的初始評估
1．院前急救階段：
盡早進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測拜姿，包括經(jīng)皮動脈血氧飽和度（SpO2）、血壓冯遂、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測蕊肥。若SpO2<90%，給予常規(guī)氧療蛤肌。呼吸窘迫者可給予無創(chuàng)通氣壁却。根據(jù)血壓和/或淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和/或利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院（具備心臟屄阕迹科/心臟監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)室）展东。
2．急診室階段：
到達(dá)急診室時，應(yīng)及時啟動查體炒俱、檢查和治療盐肃。應(yīng)盡快明確循環(huán)呼吸是否穩(wěn)定，必要時進(jìn)行循環(huán)和/或呼吸支持权悟。迅速識別出需要緊急處理的臨床情況砸王，如急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥峦阁、嚴(yán)重心律失常谦铃、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞榔昔，盡早給予相應(yīng)處理驹闰。
三、急性心衰的治療
急性心衰治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)撒会，糾正低氧疮方，維護(hù)臟器灌注和功能；糾正急性心衰的病因和誘因茧彤，預(yù)防血栓栓塞骡显；改善急性心衰癥狀；避免急性心衰復(fù)發(fā)曾掂；改善生活質(zhì)量惫谤，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷珠洗、改善心臟收縮和舒張功能溜歪、積極治療誘因和病因。
1．一般處理：
（1）調(diào)整體位：靜息時呼吸困難明顯者许蓖，應(yīng)半臥位或端坐位蝴猪，雙腿下垂以減少回心血量调衰，降低心臟前負(fù)荷。（2）吸氧：無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧自阱。當(dāng)SpO2<90%或動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg時應(yīng)給予氧療嚎莉，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2>90%）（Ⅰ，C）沛豌。方式：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1~2 L/min）開始趋箩，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6~8 L/min）加派；②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者叫确。（3）鎮(zhèn)靜：阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B）芍锦，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用竹勉。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓娄琉、休克饶米、意識障礙、COPD等患者禁忌使用车胡。苯二氮卓類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑檬输。
2．根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因：
（1）"干暖"：最輕的狀態(tài)匈棘，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可丧慈，只要調(diào)整口服藥物即可。（2）"干冷"：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)主卫、出現(xiàn)外周組織低灌注逃默，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物簇搅。（3）"濕暖"：分為血管型和心臟型兩種完域，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)瘩将，首選血管擴(kuò)張藥吟税，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起姿现，淤血為主要表現(xiàn)肠仪，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥备典，如利尿劑抵抗可行超濾治療异旧。（4）"濕冷"：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差提佣，如收縮壓≥90 mmHg吮蛹，則給予血管擴(kuò)張藥荤崇、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物潮针；如收縮壓<90 mmHg术荤，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥然低，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑喜每。對藥物治療無反應(yīng)的患者务唐，可行機(jī)械循環(huán)支持治療雳攘。
（二）容量管理
肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度枫笛。無明顯低血容量因素（如大出血吨灭、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者刑巧，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)喧兄，不要超過2000 ml。保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml啊楚，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1 000~2000 ml/d吠冤，甚至可達(dá)3000~5000 ml/d，以減少水鈉潴留恭理，緩解癥狀拯辙。3~5 d后，如肺淤血颜价、水腫明顯消退涯保，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡周伦。在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量夕春、低鉀血癥和低鈉血癥等。同時限制鈉攝入<2 g/d专挪。
（三）藥物治療
1．利尿劑（ⅠB）：
有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑及志。首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米寨腔、托拉塞米困肩、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用脆侮。既往沒有接受過利尿劑治療的患者锌畸，宜先靜脈注射呋噻米20~40 mg（或等劑量其他襻利尿劑）。如果平時使用襻利尿劑治療靖避，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量潭枣。需監(jiān)測患者癥狀比默、尿量、腎功能和電解質(zhì)盆犁∶溃可選擇推注或持續(xù)靜脈輸注的方式，根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程谐岁。有低灌注表現(xiàn)的患者應(yīng)在糾正后再使用利尿劑醋奠。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗的處理：（1）增加襻利尿劑劑量；（2）靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)轳崂騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收伊佃；（3）2種及以上利尿劑聯(lián)合使用窜司，如在襻利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑航揉；（4）應(yīng)用增加腎血流的藥物塞祈，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能帅涂、提高腎灌注议薪，但益處不明確（Ⅱb，B）媳友；（5）糾正低血壓斯议、低氧血癥、代謝性酸中毒醇锚、低鈉血癥哼御、低蛋白血癥、感染等搂抒，尤其注意糾正低血容量艇搀；（6）超濾治療。
2．血管擴(kuò)張藥（Ⅱa求晶，B）：
收縮壓是評估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)焰雕。收縮壓>90 mmHg的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者芳杏；收縮壓<90 mmHg或癥狀性低血壓患者矩屁，禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用爵赵。HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾辛唢酰褂醚軘U(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。應(yīng)用過程中需密切監(jiān)測血壓空幻，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量烁峭。
硝酸酯類藥物（Ⅱa，B）：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血约郁、二尖瓣反流的患者缩挑。緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸酯類藥物持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥鬓梅。
硝普鈉（Ⅱb供置，B）：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者绽快，特別是高血壓危象芥丧、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病[104]坊罢。硝普鈉（使用不應(yīng)超過72 h）停藥應(yīng)逐漸減量续担，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象艘绍。
重組人利鈉肽（Ⅱa赤拒，B）：重組人利鈉肽通過擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈）秫筏，降低前诱鞠、后負(fù)荷；同時具有一定的促進(jìn)鈉排泄这敬、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用航夺。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀崔涂。
烏拉地爾：為α受體阻滯劑，可有效降低血管阻力，增加心輸出量淡诗，可用于高血壓合并急性心衰痘番、主動脈夾層合并急性心衰的患者。
3．正性肌力藥物（Ⅱb蝙茶，C）:
適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注的患者艺骂。短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥物可增加心輸出量，升高血壓隆夯，緩解組織低灌注钳恕，維持重要臟器的功能[106]，常用藥物種類和用法：
急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物注意事項(xiàng)：（1）血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用蹄衷，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時則應(yīng)盡快停用忧额；（2）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化治療愧口；（3）常見不良反應(yīng)有低血壓睦番、心動過速、心律失常等耍属，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電托嚣、血壓監(jiān)測大咱；（4）血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用注益；（5）因低血容量或其他可糾正因素導(dǎo)致的低血壓患者碴巾，需先去除這些因素再權(quán)衡使用。
4．血管收縮藥（Ⅱb丑搔，B）：
對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物厦瓢，如去甲腎上腺素、腎上腺素等啤月，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者煮仇，升高血壓，維持重要臟器的灌注谎仲。SOAP Ⅱ研究顯示浙垫，去甲腎上腺素治療組心原性休克患者28 d病死率和心律失常發(fā)生率均明顯低于多巴胺治療組。心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓（Ⅱb郑诺，B）夹姥。血管收縮藥可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血和其他器官損害辙诞，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓辙售、心律、心率飞涂、血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)變化旦部，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時應(yīng)盡快停用。
5．洋地黃類藥物（Ⅱa较店，C）：
可輕度增加心輸出量士八、降低左心室充盈壓和改善癥狀。主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者梁呈。使用劑量為西地蘭0.2~0.4 mg緩慢靜脈注射婚度，2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用捧杉。
6．抗凝治療（Ⅰ陕见，B）：
抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險較高且無抗凝治療禁忌證的患者。
7．改善預(yù)后的藥物（Ⅰ味抖，C）：
慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化评甜，如無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案仔涩，包括β受體阻滯劑忍坷、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量佩研。但血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<85mmHg柑肴，心率<50次>5.5mmol/L或嚴(yán)重腎功能不全時應(yīng)停用。β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用旬薯，但并發(fā)心原性休克時應(yīng)停用晰骑。對于新發(fā)心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后绊序，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物硕舆。
（四）非藥物治療
1．主動脈內(nèi)球囊反搏
2．機(jī)械通氣：
無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：有呼吸窘迫者（呼吸頻率>25次/min，SpO2<90%）應(yīng)盡快給予無創(chuàng)通氣
來看看該患者的治療方案：
該患者心衰合并肺部感染骤公，血壓偏低抚官，但收縮壓能可維持在90以上，所以仍使用了利尿及人腦利奈肽阶捆。但患者一般情況較差凌节，預(yù)后不佳。
1.NS100ml+環(huán)磷腺苷40mg qd
2.NS100+喘定0.5g+地米5mg qd（后暫停地米洒试，用喘定）
3.奧美拉唑40mg bid iv
4.NS10+托拉塞米10mg iv倍奢，qd
5.5%GS250+還原性谷胱甘肽1.8g qd
6.NS250ml+莫西沙星400mg qd（后改聯(lián)用舒普深）
7.NS50+人腦利奈肽（新活素）0.5mg 泵注。（醫(yī)保三天）【下次詳細(xì)再講新活素儡司，三級醫(yī)院里娱挨，可以說心衰病人常規(guī)藥物】
8.NS20ml+西地蘭0.2mg iv
