引言

甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)是調(diào)節(jié)血清鈣(以及維生素D)的主要激素之一浦译，通過直接影響骨骼和腎臟以及間接影響胃腸道而發(fā)揮作用臭挽。當甲狀旁腺受破壞(因自身免疫或手術(shù))、甲狀旁腺發(fā)育異常奸晴、PTH生成的調(diào)節(jié)改變或PTH作用受損時月洛，均會發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥(表 1)藏研。當PTH分泌不足時，會發(fā)生低鈣血癥咐汞。甲狀旁腺功能減退導致的低鈣血癥可引起一系列臨床表現(xiàn)盖呼，低鈣血癥較輕者可能即使有癥狀也很少，而嚴重者可能有危及生命的癲癇發(fā)作化撕、難治性心力衰竭或喉痙攣几晤。除低鈣血癥的嚴重程度外，其發(fā)展速度及病程長短也決定著臨床表現(xiàn)植阴。

本專題將總結(jié)甲狀旁腺功能減退癥的臨床特點蟹瘾、診斷和治療；低鈣血癥的一般病因掠手、臨床表現(xiàn)憾朴、診斷方法及治療詳見其他專題。

(參見“成人低鈣血癥的病因”

(參見“嬰兒和兒童低鈣血癥的病因”)

(參見“新生兒低鈣血癥”

(參見“DiGeorge(染色體22q11.2缺失)綜合征的臨床特征和診斷”)

(參見“低鈣血癥的臨床表現(xiàn)”

(參見“低鈣血癥的診斷方法”)

(參見“低鈣血癥的治療”

病因

獲得性甲狀旁腺功能減退癥最常發(fā)生于甲狀旁腺手術(shù)性損傷或自身免疫性損傷后(表 1)喷鸽。在成人中众雷，手術(shù)是最常見的原因。一篇回顧性分析納入了巴西一家內(nèi)分泌醫(yī)療機構(gòu)中骨代謝科評估的成人，發(fā)現(xiàn)80%以上的獲得性甲狀旁腺功能減退癥患者由手術(shù)引起报腔，不到20%由自身免疫引起[1]株搔。

術(shù)后–甲狀腺手術(shù)剖淀、甲狀旁腺手術(shù)或治療頭頸癌的頸部根治性手術(shù)均可造成甲狀旁腺功能減退纯蛾，其可能為一過性，在數(shù)日纵隔、數(shù)周或數(shù)月內(nèi)恢復翻诉；也可能為永久性；甚至可能為間歇性捌刮。觀察性研究發(fā)現(xiàn)碰煌，多達20%的患者在甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)了一過性甲狀旁腺功能減退癥，0.8%-3.0%的患者在甲狀腺全切除術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退[2,3]绅作。尤其是當甲狀腺腫較廣泛以及手術(shù)時解剖標志移位或模糊不清時芦圾，可發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退。一過性甲狀旁腺功能減退可由手術(shù)切除甲狀旁腺或影響其血供所致俄认，而間歇性甲狀旁腺功能減退則由甲狀旁腺儲備下降(甲狀旁腺功能不全)所致个少。(參見“分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療”，關于‘甲狀旁腺功能減退’一節(jié)和“甲亢癥的外科治療”眯杏，關于‘低鈣血癥’一節(jié)和‘甲狀旁腺功能不全’

自身免疫–免疫介導的甲狀旁腺破壞通常引起永久性甲狀旁腺功能減退夜焦。永久性甲狀旁腺功能減退是自身免疫性多內(nèi)分泌腺病-假絲酵母菌病-外胚層營養(yǎng)不良綜合征的一部分，該綜合征又稱1型自身免疫性多發(fā)內(nèi)分泌腺病綜合征(polyglandular autoimmune syndrome type 1, PAS1)岂贩。PAS1是自身免疫調(diào)節(jié)因子(autoimmune regulator, AIRE)基因突變的結(jié)果茫经。甲狀旁腺功能減退常見于兒童期或青春期。(參見“嬰兒和兒童低鈣血癥的病因”萎津，關于‘自身免疫機制’一節(jié))

然而卸伞，由鈣敏感受體(calcium-sensing receptor, CaSR)的激活性抗體所致的甲狀旁腺功能減退可自發(fā)緩解。已有研究在孤立性獲得性甲狀旁腺功能減退患者以及PAS相關甲狀旁腺功能減退患者中報道了CaSR激活性抗體锉屈。這些抗體會減少PTH分泌荤傲，但似乎沒有破壞性。(參見“鈣敏感受體疾膊磕睢：家族性低尿鈣性高鈣血癥及常染色體顯性低鈣血癥”弃酌，關于‘甲狀旁腺功能減退癥’一節(jié))

遺傳性疾病–嬰兒和兒童可能出現(xiàn)甲狀旁腺發(fā)育異常相關缺陷引起的遺傳缺陷疾病，包括單純性甲狀旁腺功能減退儡炼、甲狀旁腺功能減退合并先天性多系統(tǒng)異常妓湘、甲狀旁腺功能減退合并先天性代謝異常，以及甲狀旁腺抵抗綜合征乌询。這些疾病詳見其他專題榜贴。(參見“嬰兒和兒童低鈣血癥的病因”，關于‘遺傳機制’一節(jié)和“DiGeorge(染色體22q11.2缺失)綜合征的臨床特征和診斷”)

其他–甲狀旁腺破壞所致甲狀旁腺功能減退的其他病因包括：甲狀旁腺放療和甲狀旁腺貯積性/浸潤性疾病(血色病、肝豆狀核變性唬党、肉芽腫或轉(zhuǎn)移性癌)鹃共，但都非常少見(表 1)。(參見“成人低鈣血癥的病因”驶拱，關于‘合并低水平PTH的低鈣血癥 (甲狀旁腺功能減退)’一節(jié))

臨床特征

甲狀旁腺功能減退可引起一系列臨床表現(xiàn)霜浴；低鈣血癥較輕者即使有癥狀也很少，而嚴重者可能有危及生命的癲癇發(fā)作蓝纲、難治性心力衰竭或喉痙攣阴孟。除嚴重程度外，低鈣血癥的發(fā)展速度及病程長短也決定著臨床表現(xiàn)(表 2)税迷。

急性表現(xiàn) — 甲狀旁腺功能減退(如術(shù)后甲狀旁腺功能減退)的急性表現(xiàn)是急性低鈣血癥所致永丝。急性低鈣血癥的標志是手足搐搦，這是神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)箭养。手足搐搦的癥狀輕則口周麻木慕嚷、手足感覺異常以及肌肉痙攣，重則手足痙攣毕泌、喉痙攣以及局灶性或全面性癲癇發(fā)作喝检，必須鑒別全面性癲癇發(fā)作與重度手足搐搦時發(fā)生的全身性強直性肌肉收縮。潛在性手足搐搦引起神經(jīng)肌肉興奮性增高時懈词，典型體征是陶瑟征及面神經(jīng)征蛇耀。(參見“低鈣血癥的臨床表現(xiàn)”，關于‘急性臨床表現(xiàn)’一節(jié))

其他患者有乏力坎弯、高度易激惹纺涤、焦慮和抑郁等不太特異的癥狀；部分患者即使有重度低鈣血癥抠忘，也無神經(jīng)肌肉癥狀撩炊。心臟表現(xiàn)可能包括QT間期延長、低血壓崎脉、心力衰竭和心律失常拧咳。(參見“低鈣血癥的臨床表現(xiàn)”，關于‘心血管’一節(jié))

慢性表現(xiàn) — 盡管不論病因為何囚灼，急性低鈣血癥的癥狀與體征都類似骆膝，但有部分特征是慢性甲狀旁腺功能減退所獨有的。這些特征包括基底節(jié)鈣化灶体、白內(nèi)障阅签、牙齒異常及外胚層表現(xiàn)。

錐體外系障礙 — 基底節(jié)鈣化是長期甲狀旁腺功能減退的表現(xiàn)[4,5]蝎抽。當常規(guī)頭顱X片正常時政钟，該表現(xiàn)可通過CT檢測到[6]。部分基底節(jié)鈣化患者會發(fā)生帕金森綜合征、其他運動障礙(肌張力障礙养交、偏側(cè)投擲癥精算、舞蹈手足徐動癥和動眼神經(jīng)危象)或癡呆，而其他患者仍無癥狀[5,7]碎连。部分患者在接受維生素D及鈣治療后灰羽，錐體外系癥狀改善[4,8]。

眼部疾病 — 慢性低鈣血癥破花，尤其是由甲狀旁腺功能減退所致時谦趣，可引起白內(nèi)障疲吸；治療低鈣血癥可阻止白內(nèi)障進展[9-11]座每。角結(jié)膜炎也有報道[12]。

骨骼 — 盡管低血鈣性障礙的患者存在骨骼異常摘悴，但這些異常表現(xiàn)似乎不是低鈣血癥的直接結(jié)果峭梳，而是與基礎疾病有關。甲狀旁腺功能減退患者有不同程度的骨骼異常蹂喻。

與正常受試者相比葱椭，特發(fā)性或術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者骨密度(bone mineral density, BMD)可能增加[13,14]。

先天性甲狀旁腺功能減退綜合征患者可能有骨質(zhì)硬化口四、骨皮質(zhì)增厚和顱面骨畸形孵运。(參見“嬰兒和兒童低鈣血癥的病因”，關于‘遺傳機制’一節(jié))

牙齒異常 — 當?shù)外}血癥出現(xiàn)在發(fā)育早期時蔓彩，可引起牙齒異常治笨。包括牙齒發(fā)育不良、牙萌出失敗赤嚼、牙釉質(zhì)及牙根形成缺陷旷赖、齲齒磨損等[11,15]。早期治療低鈣血癥可逆轉(zhuǎn)這些變化更卒。

外胚層表現(xiàn) — 慢性低鈣血癥患者的皮膚干燥等孵、浮腫且粗糙。其他皮膚表現(xiàn)包括毛發(fā)粗糙蹂空、脆弱和稀疏伴斑禿俯萌，以及具有特征性橫溝的脆甲癥[11]。這些異常表現(xiàn)與低鈣血癥的嚴重程度及病程長短有關上枕，并非甲狀旁腺功能減退所特有咐熙，而且在血鈣恢復正常后可逆轉(zhuǎn)。

念珠菌病僅發(fā)生于特發(fā)性甲狀旁腺功能減退患者姿骏，通常作為PAS1的一部分糖声，PAS1以AIRE基因突變?yōu)樘攸c，可為散發(fā)性或以常染色體隱性遺傳。念珠菌病先于其他免疫性疾病發(fā)生蘸泻，最早出現(xiàn)在兒童期或青春期琉苇。本病與細胞免疫缺陷有關馒铃，糾正低鈣血癥后仍持續(xù)存在柳畔。通常累及指(趾)甲、皮膚及胃腸道文搂。念珠菌病常對抗真菌治療抵抗抡诞。PAS 1的其他相關臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)穷蛹，偶爾包括其他自身免疫性疾病表現(xiàn)。(參見“原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)的原因”昼汗，關于‘自身免疫性多發(fā)內(nèi)分泌腺病綜合征1型’一節(jié))

實驗室表現(xiàn) — 甲狀旁腺功能減退的主要生化表現(xiàn)為低鈣血癥合并血清全段PTH水平偏低或不適當?shù)恼?相對于低鈣血癥的程度)肴熏。此外，大部分甲狀旁腺功能減退患者的血清磷水平升高顷窒。甲狀旁腺功能減退患者通常血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平正常蛙吏、1,25-二羥維生素D(1,25D)濃度正常或偏低(因PTH刺激腎臟產(chǎn)生1,25D的能力降低)鞋吉，血鎂和肌酐水平正常鸦做。

盡管低尿鈣癥是濾過負荷降低所致所有低血鈣狀態(tài)的特征，但甲狀旁腺功能減退患者的尿鈣排泄相對較高谓着，因為PTH對腎小管鈣重吸收的刺激作用缺失泼诱。因此，隨著血清鈣水平恢復正常赊锚，可見明顯的高鈣尿癥治筒；鑒于高鈣尿癥及可能出現(xiàn)的腎結(jié)石，可能不宜完全糾正低鈣血癥改抡。(參見下文‘預防高鈣尿癥’)

不同于甲狀旁腺功能減退時所見的尿鈣排泄相對偏高矢炼，PTH對腎小管磷重吸收抑制作用的喪失可致腎臟排泄磷減少。

診斷

無低鎂血癥的情況下阿纤，持續(xù)存在低鈣血癥伴PTH偏低或不恰當?shù)恼：透吡籽Y時句灌，基本可以診斷為甲狀旁腺功能減退(PTH缺乏)。

頸部手術(shù)后立即出現(xiàn)低鈣血癥癥狀急性發(fā)作時(例如神經(jīng)肌肉興奮性增高)欠拾，骋刃浚可明確診斷為術(shù)后甲狀旁腺功能減退；但只要出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀藐窄，也應懷疑甲狀旁腺功能減退资昧，無論這些癥狀較輕(口周麻木、手足感覺異常以及肌肉痙攣)荆忍，還是較重(手足痙攣格带、喉痙攣以及局灶性/全面性癲癇發(fā)作)撤缴。確診需要同時檢測血清總鈣、白蛋白叽唱、血鎂和全段PTH水平屈呕。對于低白蛋白血癥或高白蛋白血癥患者，應根據(jù)白蛋白異常情況[(計算器 1)棺亭，或采用國際單位系統(tǒng)(計算器 2)]來校正測得的血清鈣濃度虎眨。如果實驗室檢查能夠可靠地測量離子鈣，則也可檢測血清離子鈣镶摘，而不用確定校正的血鈣水平嗽桩，但很少有實驗室提供這種服務。(參見“低鈣血癥的治療”凄敢，關于‘血清鈣的解讀’一節(jié))

另外碌冶，在偶然被發(fā)現(xiàn)血清總鈣或離子鈣水平偏低的患者中，尤其當有自身免疫疾病個人史或家族史贡未、頭頸部手術(shù)既往史或有頸部疤痕時种樱，應懷疑有甲狀旁腺功能減退。這類患者可能有輕度的低鈣血癥癥狀(如肌肉痙攣)或無癥狀俊卤。存在低血清鈣濃度應重復抽取血樣進行確認，必要時使用白蛋白值進行校正害幅。為明確低鈣血癥的原因消恍，應測定血清全段PTH、肌酐以现、血磷和血鎂狠怨。只有同時測定血清鈣才能正確解讀血清PTH。 (參見“低鈣血癥的診斷方法”)

鑒別診斷

患者存在低鎂血癥或者CaSR或其下游通路的激活突變時邑遏，也可能出現(xiàn)全段PTH偏低或不適當?shù)恼：喜⒀逍Ｕ}水平偏低佣赖。雖然腎病、維生素D缺乏[根據(jù)25(OH)D偏低來診斷]和胰腺炎均可引起低鈣血癥记盒，但這些患者在血清鈣偏低的同時憎蛤，PTH水平一般升高而非降低。(參見“成人低鈣血癥的病因”)

低鎂血癥–其定義為血清鎂濃度＜0.8mEq/L(1mg/dL或0.4mmol/L)纪吮，通過誘導PTH抵抗或缺乏而造成低鈣血癥俩檬。因此，它是低鈣血癥伴PTH偏低或不適當正常的一種可逆性原因碾盟。低鈣血癥若由低鎂血癥引起棚辽，則應在血清鎂濃度恢復正常后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)得到糾正。(參見“低鎂血癥患者鎂缺乏的臨床表現(xiàn)”冰肴，關于‘甲狀旁腺功能減退和甲狀旁腺激素抵抗’一節(jié)和“低鎂血癥的病因”和“低鎂血癥的評估和治療”)

CaSR激活突變–CaSR能夠與異源三聚體G蛋白(Gα11)偶聯(lián)屈藐，兩者的功能獲得性(激活性)生殖系突變均會降低CaSR的調(diào)定點榔组，導致在正常觸發(fā)PTH釋放的血清鈣濃度下無法釋放PTH，從而分別引起1型和2型家族性或常染色體顯性低鈣血癥(ADH1和ADH2)[16]联逻，或者引起散發(fā)性疾病瓷患。ADH患者可能有癥狀性低鈣血癥，但大多數(shù)無癥狀遣妥，因此直到成年偶然發(fā)現(xiàn)低鈣血癥才得以診斷擅编。大多數(shù)生化檢測無法可靠區(qū)分ADH與其他類型PTH缺乏性甲狀旁腺功能減退癥，但前者有相對或絕對的高鈣尿癥箫踩。該綜合征的主要臨床線索包括：無癥狀爱态、具有家族性，以及患者易發(fā)累及腎臟的異位鈣化境钟，尤其是在補充鈣和維生素D治療時锦担。CaSR基因或其下游通路的突變分析可以確診。(參見“鈣敏感受體疾部鳌：家族性低尿鈣性高鈣血癥及常染色體顯性低鈣血癥”洞渔，關于‘常染色體顯性低鈣血癥’一節(jié)和“鈣敏感受體疾病：家族性低尿鈣性高鈣血癥及常染色體顯性低鈣血癥”缚态，關于‘甲狀旁腺功能減退癥’一節(jié))

診斷后的其他評估

一旦診斷為甲狀旁腺功能減退磁椒，在開始治療之前，我們測量24小時尿鈣來確定基線尿鈣排泄值玫芦。此外浆熔，我們通常還會測定血清25(OH)D水平，以糾正一般人群中常見的維生素D缺乏桥帆。(參見“成人維生素D缺乏癥的定義医增、臨床表現(xiàn)和治療”)

疑似自身免疫性甲狀旁腺功能減退時(有自身免疫疾病個人史/家族史、沒有頭頸部手術(shù)史)老虫，部分專家會測定抗甲狀旁腺的自身抗體[17]叶骨。盡管PAS1一般出現(xiàn)在兒童期，但該綜合征的組成部分祈匙，包括甲狀旁腺功能減退忽刽，可發(fā)生于成年早期[18]。因此菊卷，偶有成人出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退且既往有假絲酵母菌病等PAS1表現(xiàn)時缔恳，必須評估腎上腺功能以排除腎上腺皮質(zhì)功能減退，還須考慮評估AIRE基因突變洁闰。(參見“成人腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷”和“原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)的原因”歉甚，關于‘自身免疫性多發(fā)內(nèi)分泌腺病綜合征1型’一節(jié))

治療

甲狀旁腺功能減退癥的治療視其輕重緩急而定，當出現(xiàn)癲癇發(fā)作扑眉、難治性心力衰竭纸泄、喉痙攣等可能危及生命的問題則表明病情危急赖钞。(參見下文‘急性甲狀旁腺功能減退’和‘慢性甲狀旁腺功能減退’)

甲狀旁腺功能減退患者的治療目標是緩解癥狀、提高并維持血清鈣濃度在正常低限范圍如8.0-8.5mg/dL(2.0-2.1mmol/L)聘裁，以及預防醫(yī)源性腎結(jié)石形成雪营。無需達到較高的血清鈣水平，由于PTH介導腎臟重吸收鈣的作用喪失可致高鈣尿癥衡便，故通常需要限制血清鈣水平過高献起。(參見下文‘監(jiān)測’和‘預防高鈣尿癥’)

下面列出的治療方法假定鎂水平正常。為了有效治療鎂缺乏患者的低鈣血癥镣陕，應首先糾正低鎂血癥谴餐。(參見“低鎂血癥的評估和治療”和“低鈣血癥的治療”，關于‘合并低鎂血癥’一節(jié))

術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥 — 甲狀腺全切或近全切除術(shù)后可發(fā)生急性甲狀旁腺功能減退呆抑。在上述手術(shù)之后監(jiān)測低鈣血癥十分必要岂嗓。手術(shù)當晚及次晨應測定血清鈣和白蛋白濃度。根據(jù)白蛋白校正后的血鈣結(jié)果鹊碍，應補充口服型和/或靜脈型鈣劑以及口服型骨化三醇(表 3)厌殉。

甲狀旁腺部分切除或全切術(shù)后也可出現(xiàn)暫時的急性低鈣血癥。此外侈咕，進行甲狀旁腺切除術(shù)的維生素D缺乏患者出現(xiàn)骨饑餓綜合征的風險增加[19]公罕。骨饑餓綜合征最常發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進患者，這些患者術(shù)前因PTH增高引起慢性骨吸收增加而出現(xiàn)骨病(纖維性骨炎)乎完。術(shù)后熏兄，這些患者的鈣離子被去礦化骨骼大量攝取，需要補鈣以維持正常血鈣濃度树姨。合并維生素D缺乏的甲狀旁腺切除術(shù)后患者可能需要長期、大量使用鈣及維生素D治療桥状，以糾正骨饑餓綜合征帽揪。(參見“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)”，關于‘典型癥狀’一節(jié)和“終末期腎病患者甲狀旁腺切除術(shù)后的骨饑餓綜合征”辅斟，關于‘治療’一節(jié))

急性甲狀旁腺功能減退 — 急性癥狀性術(shù)后甲狀旁腺功能減退患者應首先靜脈補充鈣劑转晰，并口服補充骨化三醇。當校正后的血清鈣急劇下降至≤7.5mg/dL(1.9mmol/L)士飒，即使無癥狀查邢，我們也建議靜脈給予鈣劑治療。一旦患者能夠經(jīng)口攝入補充劑酵幕，就應盡快開始口服鈣劑扰藕，以便停止靜脈補鈣。

重度癥狀或血清鈣急劇降至≤7.5mg/dL–急性甲狀旁腺功能減退患者的血清鈣和PTH水平可能快速降低芳撒，從而誘發(fā)重度癥狀邓深。緊急治療指征包括：手足搐搦未桥、癲癇發(fā)作或心電圖查見QT間期顯著延長；以及血清校正鈣水平急劇降至≤7.5mg/dL(1.9mmol/L)芥备，即使無癥狀冬耿。

對于成人，需要先將1安瓿10mL的10%葡萄糖酸鈣(每10mL含90mg鈣元素)溶于50mL的5%葡萄糖溶液萌壳，持續(xù)輸注10-20分鐘亦镶，之后靜脈輸注葡萄糖酸鈣。(參見“低鈣血癥的治療”袱瓮，關于‘靜脈補鈣的用法用量’一節(jié))

一旦患者能夠經(jīng)口攝入補充劑缤骨，就應盡快開始口服骨化三醇(0.5μg，一日2次)和鈣劑(每日1-4g碳酸鈣懂讯，分次給予)荷憋。當血鈣升至安全范圍[>7.5mg/dL(1.9mmol/L)]且患者沒有癥狀時，可逐漸停用靜脈鈣劑褐望。

兒童患者的緊急處理是靜脈給予葡萄糖酸鈣(90mg鈣元素/10mL安瓿)勒庄，輸注速率需緩慢[10分鐘內(nèi)不超過2mL(1.86mg鈣元素)/kg]，同時密切監(jiān)測脈率及QT間期瘫里。

輕至中度癥狀–如果成人患者出現(xiàn)較輕度的癥狀(例如感覺異常)和低鈣血癥[校正后血清鈣>7.5mg/dL(1.9mmol/L)]实蔽，初始治療給予口服鈣劑和維生素D補充即可(表 3)。成人的初始劑量為每日碳酸鈣1-4g谨读，分次給予局装，同時應用骨化三醇0.5μg、一日2次劳殖。如果口服補鈣無法改善癥狀铐尚，則需要靜脈輸注鈣劑。

如果兒童患者術(shù)后低鈣血癥的癥狀較輕哆姻，初始治療為靜脈給予葡萄糖酸鈣(每10mL含90mg鈣元素宣增，溶于100mL的5%葡萄糖溶液)，輸注速率應足以維持血鈣水平處于正常低限范圍且無癥狀矛缨。還應給予口服枸櫞酸鈣或葡乳醛酸鈣(每日25-50mg/kg鈣元素爹脾，分次給予)和骨化三醇[嬰兒0.04-0.08μg/(kg·d)，>1歲兒童0.25μg/d]箕昭。當患兒血鈣正常且無癥狀時灵妨，即可逐漸停止靜脈補鈣。

術(shù)后甲狀旁腺功能減退可能為一過性落竹，多在3-6周內(nèi)緩解泌霍，偶有病例1年后才緩解[20]。因其可能為一過性筋量，所以鈣和維生素D的補充應在手術(shù)后3-6周時開始緩慢逐漸減量烹吵。大部分患者能完全停止補充治療碉熄。患者若在藥物減量期間低鈣血癥復發(fā)肋拔，則很可能為永久性甲狀旁腺功能減退锈津，應維持口服補充治療。(參見下文‘慢性甲狀旁腺功能減退’)

預防 — 作為可選方案凉蜂，特別是對于術(shù)后低鈣血癥風險較高者琼梆，一些醫(yī)療中心常規(guī)在術(shù)后早期給予鈣劑和骨化三醇(無論血清鈣水平如何)，以減少低鈣血癥癥狀發(fā)作并促進患者早日出院窿吩。一些醫(yī)療中心通過快速評估術(shù)后血清PTH水平來預測低鈣血癥風險茎杂。甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的預防詳見其他專題。(參見“分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療”纫雁，關于‘甲狀旁腺功能減退’一節(jié)和“甲亢癥的外科治療”煌往，關于‘低鈣血癥’一節(jié))

慢性甲狀旁腺功能減退 — 由自身免疫性甲狀旁腺破壞、放療或浸潤性疾病導致的甲狀旁腺功能減退發(fā)病較隱匿轧邪，這些患者通常不需要靜脈補鈣刽脖。不過，如果慢性甲狀旁腺功能減退患者不能攝入或吸收口服型補充劑忌愚，例如復雜手術(shù)后需要長時間恢復時曲管，需要靜脈補鈣以預防急性低鈣血癥。(參見“低鈣血癥的治療”硕糊，關于‘靜脈補鈣的用法用量’一節(jié))

初始治療 — 慢性甲狀旁腺功能減退癥行初始治療時院水，我們建議口服補充鈣和維生素D(表 4)，而不是重組人PTH简十。

骨化三醇是維生素D代謝產(chǎn)物的首選檬某，因其不需要腎臟活化作用，起效迅速(數(shù)小時)螟蝙，且半衰期較短橙喘。其他可接受的維生素D類似物包括阿法骨化醇和二氫速甾醇。慢性甲狀旁腺功能減退患者需要終生補充鈣和維生素D胶逢。

鈣和維生素D

成人–對于病情穩(wěn)定的慢性甲狀旁腺功能減退成人，口服鈣的劑量常為每日1-2g鈣元素饰潜，分次服用(表 4)[21]初坠。盡管常用碳酸鈣(最便宜)，但中老年患者和胃酸缺乏者可能對其吸收不良彭雾，此時可用其他制劑碟刺，例如枸櫞酸鈣。(參見“低鈣血癥的治療”薯酝，關于‘慢性或癥狀輕微的低鈣血癥’一節(jié))

骨化三醇的起始劑量常為0.25μg半沽，一日2次爽柒，每周增加劑量以使血清鈣達到正常低值。許多成人患者需要高達2μg/d的劑量者填。不同患者對維生素D的需求量有很大差異浩村，對于任一給定患者，正確的劑量主要是通過反復嘗試來確定占哟。

兒童–兒童患者口服葡乳醛酸鈣心墅、碳酸鈣或枸櫞酸鈣(每日攝入鈣元素25-50mg/kg，分次服用)榨乎，以及骨化三醇[嬰兒0.04-0.08μg/(kg·d)怎燥，>1歲兒童初始劑量0.25μg/d]。骨化三醇劑量可每2-4周增加0.25μg蜜暑，以維持血清鈣處于正常低值并避免高鈣尿癥(表 4)铐姚。

數(shù)種維生素D制劑可用于治療甲狀旁腺功能減退所致的低鈣血癥(表 4)。不同制劑的起效時間肛捍、作用持續(xù)時間和價格不同隐绵。腎臟將骨化二醇[25(OH)D]轉(zhuǎn)化為活性代謝物骨化三醇(1,25D)需要PTH參與，因此骨化三醇通常是治療的首選[11,21]篇梭。骨化三醇是維生素D最具活性的代謝產(chǎn)物氢橙，其優(yōu)點還包括起效迅速(數(shù)小時)以及生物半衰期4-6小時。雖然骨化三醇治療期間比維生素D治療更常出現(xiàn)高鈣血癥恬偷，但是停止治療后高鈣血癥數(shù)日即可消退而不需要數(shù)周[22,23]悍手。

阿法骨化醇(1α-羥維生素D3)是一種合成的維生素D類似物，在肝臟被轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物1,25D袍患。與骨化三醇類似坦康，阿法骨化醇起效迅速并且半衰期相對較短。雖然在美國不可用诡延，但在其他國家阿法骨化醇被用于治療甲狀旁腺功能減退相關的低鈣血癥[24]并作為慢性腎臟病的輔助治療滞欠。

二氫速甾醇與1-羥維生素D的功能相當，其僅需在肝臟進行25-羥基化就能形成活性產(chǎn)物肆良。因此筛璧，對于腎臟1-羥基化作用受損的患者，如慢性腎臟病患者惹恃，二氫速甾醇是有效的夭谤。它起效迅速且作用持續(xù)時間相對較短，因此毒性在停藥數(shù)日后即可消退巫糙。

監(jiān)測 — 初期需要每周監(jiān)測尿鈣朗儒、血清鈣和血清磷，直至血清鈣濃度達到穩(wěn)定(在正常范圍內(nèi)偏低水平)。此后醉锄，每3-6個月監(jiān)測1次即可[25]乏悄。

對于甲狀旁腺功能減退患者，鈣和維生素D補充治療的主要副作用是高鈣血癥和高鈣尿癥恳不，后者如果長期存在檩小，可導致腎結(jié)石、腎鈣沉著癥和腎衰竭[22,23]妆够。高鈣尿癥是鈣和維生素D治療毒性的最早期表現(xiàn)识啦，可以在無高鈣血癥時發(fā)生。

預防高鈣尿癥 — 在甲狀旁腺功能減退患者中神妹，尿鈣排泄增加是升高血清鈣水平可預見的結(jié)果[26]颓哮。這些患者缺乏PTH對腎小管鈣重吸收的正常刺激作用[27]，因此在相同血清鈣濃度下比正常受試者排出更多的鈣鸵荠。

因此冕茅，完全糾正低鈣血癥可導致高鈣尿癥，而這會引起腎結(jié)石蛹找、腎鈣質(zhì)沉著癥以及可能引起慢性腎臟病[28]姨伤。為預防這些并發(fā)癥，應定期檢測尿鈣排泄庸疾，如果尿鈣排泄升高[≥300mg(7.5mmol)/24h]乍楚，則應減少鈣和維生素D的劑量。

甲狀旁腺功能減退患者出現(xiàn)高鈣尿癥時届慈，初始治療是減少鈣和維生素D的劑量徒溪。部分患者需要加用噻嗪類利尿劑(12.5-50mg/d)，聯(lián)合或不聯(lián)合飲食限納金顿，以減少尿鈣排泄[29,30]臊泌。當24小時尿鈣排泄接近250mg(6.25mmol)時，通常加用噻嗪類利尿劑[21]揍拆。對于發(fā)生噻嗪類誘導的低鉀血癥患者渠概，補鉀治療十分必要。PTH和噻嗪類增加遠端小管鈣重吸收的機制詳見其他專題嫂拴。(參見“利尿劑與鈣平衡”)

二線治療 — 鑒于甲狀旁腺功能減退實際上是激素缺乏播揪，補充所缺乏的激素(即PTH 1-84)可能是不錯的治療手段[31]。對于慢性甲狀旁腺功能減退患者筒狠，如果無法通過補充鈣和維生素D來維持血清鈣及尿鈣水平穩(wěn)定剪芍，則可選擇加用重組人PTH 1-84[32]。小型試驗表明PTH 1-84可以維持血清鈣水平窟蓝，并減少對大劑量使用鈣和維生素D的需求(參見下文‘重組人PTH’)。但PTH 1-84出于以下原因尚未用作初始治療：價格較高、需皮下給藥运挫，以及治療原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥的長期安全性不明(與其對骨骼的作用相關状共，尤其是骨肉瘤風險可能較高的生長期兒童)。

重組人PTH — 對于甲狀旁腺功能減退患者谁帕，皮下給予PTH 1-34和PTH 1-84能有效減少口服補鈣和維生素D的劑量峡继，如以下試驗所示[28,33-42]：

來自同一團隊的兩項隨機試驗中，與骨化三醇相比匈挖，皮下給予合成的PTH 1-34在控制低鈣血癥的同時碾牌，發(fā)生高鈣尿癥的風險更低(所有受試者均為口服補鈣)[28,33]。PTH 1-34一日2次給藥能更好地控制代謝儡循，且能減少PTH的每日總劑量(46μg/d vs 97μg/d)[34]舶吗。另一項試驗也有類似發(fā)現(xiàn)，該試驗針對14例慢性甲狀旁腺功能減退兒童择膝，比較了一日1次與一日2次給予PTH(每日總劑量為25μg vs 58μg)[35]誓琼。

一項隨機雙盲試驗納入了134例甲狀旁腺功能減退患者，給予PTH 1-84(初始50μg/d肴捉，逐漸增至75μg/d腹侣，隨后為100μg/d)或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTH 1-84在不改變血鈣及尿鈣濃度的情況下齿穗，顯著減少了補充鈣和骨化三醇的需求[39]傲隶。

重組人PTH還可能改善甲狀旁腺功能減退患者的骨轉(zhuǎn)化減少等異常骨骼特性[43]。在一項對30例甲狀旁腺功能減退患者使用PTH 1-84的研究中窃页，患者的腰椎BMD顯著增加(2.9%)跺株，橈骨遠端1/3的BMD減少(2.4%)[36]。在一項對30例原發(fā)性甲狀旁腺功能減退患者的成對髂嵴活檢標本的組織形態(tài)計量學分析中腮出，PTH 1-84治療甲狀旁腺功能減退與骨小梁和骨皮質(zhì)的重構(gòu)率及骨小梁的穿鑿性吸收(tunneling resorption)增加有關[37]帖鸦。這些結(jié)果表明，PTH能將骨代謝恢復到甲狀旁腺功能正常個體所具有的更典型水平胚嘲，但此發(fā)現(xiàn)的臨床意義尚不清楚作儿。

用法用量和監(jiān)測 — 對于美國患者，PTH 1-84可通過風險評估及減低計劃(Risk Evaluation and Mitigation Strategy, REMS)項目獲得馋劈，以最大程度減少骨肉瘤的潛在風險[44]攻锰。在給予PTH 1-84之前，需要測量血清25(OH)D以糾正潛在的維生素D缺乏妓雾∪⑼蹋患者應補充足夠的鈣和活性維生素D(如骨化三醇)，使血鈣濃度大于7.5mg/dL(1.9mmol/L)[45]械姻。

患者要每日早上使用多劑量注射筆裝置在大腿皮下注射PTH 1-84妒蛇。起始劑量為50μg。開始PTH 1-84治療后，骨化三醇的劑量需減少50%绣夺，但補鈣的劑量保持不變[45]吏奸。開始PTH 1-84治療后3-7日內(nèi)應測定血清鈣，可根據(jù)需要減少骨化三醇和鈣的劑量陶耍，以維持血鈣在正常范圍內(nèi)偏低水平奋蔚。每周監(jiān)測一次尿鈣和血清鈣，直到停用骨化三醇烈钞，并且血鈣濃度維持穩(wěn)定(在正常范圍內(nèi)偏低水平)泊碑。如果在不使用骨化三醇的情況下血鈣不能維持在8mg/dL以上，則PTH 1-84的劑量可以每4周增加25μg毯欣，最大日劑量為100μg馒过。

治療目標是找到PTH 1-84維持血鈣在正常范圍內(nèi)偏低水平的最小劑量，無需活性維生素D(如骨化三醇)治療仪媒，且補鈣量足以滿足日常需求沉桌。一旦達到維持劑量，每3-6個月監(jiān)測1次往往就已足夠算吩。使用地高辛的患者應更頻繁監(jiān)測血清鈣留凭，因為高鈣血癥會增加地高辛毒性風險。(參見“地高辛中毒導致的心律失迟顺玻”蔼夜，關于‘中毒相關的血漿地高辛水平’一節(jié))

如果停用PTH 1-84，則應增加補鈣劑量压昼，并重新開始活性維生素D(如求冷，骨化三醇)治療以避免嚴重的低鈣血癥。

不良反應 — 最常報道的不良事件是皮膚麻刺感窍霞、刺痛和燒灼感匠题、低鈣血癥、高鈣血癥但金、頭痛韭山、惡心、嘔吐冷溃、關節(jié)痛和高鈣尿癥钱磅。

PTH 1-84可引起高鈣血癥，尤其是初始治療期間鈣和維生素D減量時似枕。高鈣血癥可引起惡心盖淡、嘔吐、便秘凿歼、精神不振或肌肉乏力褪迟。如果漏用了PTH冗恨，則可能出現(xiàn)低鈣血癥。低鈣血癥的癥狀包括感覺異常牵咙、手足痙攣或面部肌肉顫搐派近。

在鼠模型中，PTH 1-84引起骨肉瘤的發(fā)生率增加[46]封恰。此風險取決于治療劑量和持續(xù)時間叽赊。因此，盡管人類中無相關數(shù)據(jù)，但PTH 1-84禁用于骨肉瘤發(fā)生風險增加的患者俱恶，如有骨骼外照射史、Paget骨病访递、不明原因堿性磷酸酶升高的患者份氧，或骨骺未閉合的兒童[45]。

甲狀旁腺功能不全 — 甲狀旁腺功能不全是指甲狀旁腺儲備下降诗茎。其最常見于甲狀腺術(shù)后或其他頸部手術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血清鈣及PTH的患者工坊，現(xiàn)認為病因是術(shù)中損傷了甲狀旁腺或其血供[47]。甲狀旁腺功能不全患者有間歇性輕度低鈣血癥[7.0-8mg/dL(1.75-2.0mmol/L)]敢订，且血清PTH處于不恰當?shù)恼５拖匏絒11.6-24.5pg/mL(正常范圍6-40pg/mL)]王污。患者通常無癥狀楚午，不需要補充鈣和維生素D來維持血鈣濃度穩(wěn)定昭齐。

然而，甲狀旁腺功能不全的患者使用某些藥物(如雙膦酸鹽和地諾單抗)或嚴重缺乏維生素D時存在出現(xiàn)更嚴重低鈣血癥的風險矾柜。低鈣血癥更可能發(fā)生在使用大劑量特別強效的雙膦酸鹽如唑來膦酸后[48]阱驾。應提醒患者這一風險，在雙膦酸鹽或地諾單抗治療期間應補足鈣及維生素D怪蔑。(參見“地舒單抗治療骨質(zhì)疏松”里覆，關于‘低鈣血癥’一節(jié)和“雙膦酸鹽類藥物治療骨質(zhì)疏松患者的風險”，關于‘低鈣血癥’一節(jié))

妊娠 — 應特別注意妊娠期和分娩后甲狀旁腺功能減退女性的治療缆瓣。關于妊娠期間骨化三醇的需求量是下降[49-51]還是沒有下降[52-56]喧枷，數(shù)據(jù)并不一致。另一方面捆愁，已有統(tǒng)一的看法認為在哺乳期骨化三醇的需求量下降[49-51,55,57,58]割去。

在正常妊娠時，血清1,25D(骨化三醇)濃度翻倍昼丑。但全段PTH濃度仍保持在偏低或正常水平呻逆，提示PTH不介導妊娠后期1,25D生成增加。血清1,25D增加可能由其他在甲狀旁腺功能減退女性中正常的妊娠激素所調(diào)節(jié)菩帝，如甲狀旁腺激素相關蛋白(PTH-related protein, PTHrP)咖城、催乳素茬腿、雌激素和胎盤生長激素[49,57,59]。

因此宜雀，甲狀旁腺功能減退女性在妊娠晚期和哺乳期應該頻繁檢測血清鈣濃度切平，這類女性的血鈣可能升高，需要減少骨化三醇劑量[49-51,57]辐董。如果不減少骨化三醇劑量悴品，那么升高的血清1,25D和PTHrP的聯(lián)合作用可引起腸吸收和骨吸收增加以及高鈣血癥[55]。停止哺乳后简烘，骨化三醇的需求量將恢復到產(chǎn)前水平苔严。

總結(jié)與推薦

當甲狀旁腺被破壞(手術(shù)性、自身免疫性)孤澎、甲狀旁腺發(fā)育異常届氢、甲狀旁腺激素(PTH)生成的調(diào)節(jié)被改變或PTH作用受損，均可出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退(表 1)覆旭。獲得性甲狀旁腺功能減退最常由手術(shù)或自身免疫損傷腺體所致退子。(參見上文‘病因’)

甲狀旁腺功能減退可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，低鈣血癥較輕者幾乎無癥狀型将，嚴重者可能有危及生命的癲癇發(fā)作寂祥、難治性心力衰竭或喉痙攣。除了低鈣血癥的嚴重程度茶敏，其發(fā)展速度及病程長短也決定著臨床表現(xiàn)(表 2)壤靶。(參見上文‘臨床特征’)

疑似甲狀旁腺功能減退癥的特征包括：存在神經(jīng)肌肉興奮性增加的癥狀，無論病情較輕(口周麻木惊搏、手足感覺異常以及肌肉痙攣)還是較重(手足痙攣贮乳、喉痙攣以及局灶性/全面性癲癇發(fā)作)；或者偶然發(fā)現(xiàn)血清總鈣偏低且無癥狀恬惯，尤其是有自身免疫性疾病個人史/家族史向拆、頭頸部手術(shù)史或存在頸部疤痕時。

確診需要同時檢測血清總鈣酪耳、白蛋白浓恳、血鎂、血磷和全段PTH水平碗暗。對于低白蛋白血癥或高白蛋白血癥患者颈将，應根據(jù)白蛋白異常情況[(計算器 1)，或采用國際單位系統(tǒng)(計算器 2)]來校正測得的血清鈣濃度言疗，或者應檢測離子鈣晴圾。無低鎂血癥的情況下，持續(xù)存在低鈣血癥伴PTH水平偏低或不適當?shù)恼Ｒ约案吡籽Y時噪奄，基本可以診斷為甲狀旁腺功能減退(PTH缺乏)死姚。(參見上文‘診斷’)

患者存在低鎂血癥或者鈣敏感受體(CaSR)或其下游通路激活突變時人乓，也可出現(xiàn)全段PTH偏低或不適當?shù)恼：喜⒀逍Ｕ}偏低。(參見上文‘鑒別診斷’和“低鎂血癥患者鎂缺乏的臨床表現(xiàn)”都毒，關于‘甲狀旁腺功能減退和甲狀旁腺激素抵抗’一節(jié)和“低鎂血癥的評估和治療”和“鈣敏感受體疾采！：家族性低尿鈣性高鈣血癥及常染色體顯性低鈣血癥”，關于‘常染色體顯性低鈣血癥’一節(jié))

甲狀腺全切或近全切除術(shù)后可發(fā)生急性甲狀旁腺功能減退账劲。在上述手術(shù)之后監(jiān)測低鈣血癥十分必要戳护。手術(shù)當晚及次晨應測定血清鈣和白蛋白濃度。應根據(jù)依白蛋白校正后的血清鈣結(jié)果瀑焦，補充口服型和/或靜脈型鈣劑以及口服型骨化三醇(表 3)姑尺。(參見上文‘術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥’)

急性甲狀旁腺功能減退患者的血鈣和PTH水平迅速降低，會誘發(fā)急性癥狀蝠猬。當患者出現(xiàn)手足搐搦、癲癇發(fā)作或心電圖顯示QT間期顯著延長時统捶，需要緊急治療榆芦。

?對于成人，治療首先是靜脈給予1安瓿10mL的10%葡萄糖酸鈣(每10mL含90mg鈣元素)喘鸟，溶于50mL的5%葡萄糖溶液匆绣，持續(xù)輸注10-20分鐘，之后靜脈輸注葡萄糖酸鈣什黑。

?對于兒童崎淳，緊急處理是靜脈給予葡萄糖酸鈣(90mg鈣元素/10mL安瓿)，緩慢輸注[10分鐘內(nèi)不超過2mL(1.86mg鈣元素)/kg]愕把，同時密切監(jiān)測脈率及QT間期拣凹。

對于血清校正鈣急劇下降至≤7.5mg/dL(1.9mmol/L)的無癥狀患者，我們也建議靜脈補鈣(Grade 2C)恨豁。(參見上文‘急性甲狀旁腺功能減退’)

成人患者癥狀(如感覺異常)和低鈣血癥[校正后血清鈣>7.5mg/dL(1.9mmol/L)]較輕時嚣镜，初始治療采用口服鈣劑和維生素D補充足矣(表 3)。

對于慢性甲狀旁腺功能減退患者的初始治療橘蜜，我們建議補充鈣和維生素D菊匿，而非重組人PTH(Grade 2B)。骨化三醇是首選的維生素D代謝物计福，因其不需要腎臟活化作用跌捆、起效迅速(數(shù)小時)，且半衰期較短象颖。其他可用的維生素D類似物包括阿法骨化醇或二氫速甾醇(表 4)佩厚。(參見上文‘初始治療’)

對于慢性甲狀旁腺功能減退患者，如果無法通過補充鈣和維生素D來維持血清鈣及尿鈣水平穩(wěn)定力麸，則可選擇加用重組PTH 1-84可款。(參見上文‘重組人PTH’)

初期需要每周監(jiān)測尿鈣育韩、血清鈣和血清磷，直至血清鈣濃度達到穩(wěn)定(在正常范圍內(nèi)偏低水平)闺鲸。此后筋讨，每3-6個月監(jiān)測1次往往就已足夠。(參見上文‘監(jiān)測’)

甲狀旁腺功能減退患者的治療目標是緩解癥狀摸恍，提高并維持血鈣濃度在正常低限范圍悉罕，如8.0-8.5mg/dL(2.0-2.1mmol/L)，以及避免醫(yī)源性腎結(jié)石形成立镶。無需達到較高的血鈣濃度壁袄，由于PTH介導腎臟重吸收鈣的作用喪失可致高鈣尿癥，故通常需要限制血鈣濃度過高媚媒。(參見上文‘治療’)

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