這是一本集中評(píng)論中國醫(yī)改的文集谆沃。
作者是著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁，文章大多作于07年下半年耕陷，本書出版于08年8月据沈。?
此時(shí)卓舵，正是2009年醫(yī)改序幕拉開的前夕掏湾。（《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)）?
醫(yī)改裹虫，醫(yī)改筑公，為什么要改呢匣屡？
從1978年到非典爆發(fā)的2003年拇涤，政府支出中投入全國醫(yī)療衛(wèi)生的費(fèi)用整體呈現(xiàn)急劇下降趨勢。?
改革開放之后券躁，全國醫(yī)療體系也跟隨潮流開展了改革掉盅，偷懶般地效仿其他行業(yè)的改革方式：給政策不給鈔票，找市場不找市長慢哈。?
1979年元旦永票，時(shí)任衛(wèi)生部部長錢信忠直言不諱地說：“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，此后政府直接投入比例逐年減少艰赞，1992年衛(wèi)生部更是提出了“建設(shè)靠國家方妖，吃飯靠自己”的口號(hào)罚攀，這直接打開了醫(yī)院搞創(chuàng)收的潘多拉魔盒，此后幾十年的醫(yī)療亂象杯瞻，大部分都在此期間埋下了種子魁莉。以藥養(yǎng)醫(yī)”和“科室承包”均在此背景下誕生。?
醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收和生存畦浓，必須增加收入維持醫(yī)院運(yùn)行（政府管但沒錢辦）检疫，但醫(yī)療人員的服務(wù)價(jià)格過低屎媳，如果價(jià)格過高不會(huì)被批準(zhǔn)烛谊。
而藥、新技術(shù)等常常沒有以前的記錄钞诡，便可以通過提高藥價(jià)來以藥養(yǎng)醫(yī)湃崩。?
這對(duì)想僅憑專業(yè)知識(shí)來“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)生造成的激勵(lì)是：本分不掙錢攒读，虛開藥價(jià)很掙錢薄扁。?
藥品又是一種高度依托專業(yè)知識(shí)才能消費(fèi)的產(chǎn)品，藥品與醫(yī)學(xué)知識(shí)常常要捆綁到一起脱盲，才便于銷售日缨。?
由此，在事實(shí)上面哥，醫(yī)院具有專業(yè)知識(shí)的壟斷以及醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入門檻過高導(dǎo)致的供方壟斷尚卫。二者疊加，資源相對(duì)稀缺吱涉。?
隨著改開后生活水平的提高邑飒，一部分醫(yī)療需求被激發(fā)出來。不符合供需規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，勢必要從其他渠道撒轮，以其他形式得到题山。?
比如高藥價(jià)顶瞳，收紅包慨菱。這不全是道德的問題戴甩，機(jī)制被普遍歪曲之后甜孤，靠道德不能獨(dú)木支天。
另一面茉稠，藥商提供的回扣而线，本來是競爭壓力下讓出來的利益吞获。?
可是這部分利益各拷，沒有落入患者的口袋闷营，卻進(jìn)入了某些醫(yī)院和醫(yī)生的腰包，醫(yī)生受人之托嫂丙，身居其中大拿回扣跟啤，把藥商競爭降價(jià)的好處悉數(shù)通吃隅肥，卻讓自己的委托人即患者抱著一大堆價(jià)格虛高的藥品回家腥放。?
第一批外資藥企組建的真正有高水平醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)藥代表绿语，最后被帶金銷售的藥代取代吕粹，此后回扣成了醫(yī)藥供需兩方的潛規(guī)則和共識(shí)。?
醫(yī)藥回扣莹规，禍根不在藥良漱，特別是不在藥廠和藥商之間的競爭母市。藥的問題在于醫(yī)患久，在于對(duì)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入和相對(duì)價(jià)格的不當(dāng)管制蒋失。
90年代后篙挽，大型醫(yī)療器械成為醫(yī)院創(chuàng)收的新工具铣卡，城鄉(xiāng)居民看病成本飆升，因病返貧現(xiàn)象大幅增加敞峭。?
到了2000年旋讹，個(gè)人支付部分占醫(yī)療總費(fèi)用的比例居然逼近60%骗村，也正是在這一年呀枢，這種“找市場不找市長”的醫(yī)改模式在江蘇宿遷迎來了高潮：政府賣光所有公立醫(yī)院。?
當(dāng)時(shí)的消息很夸張：一個(gè)500多萬人口的地區(qū)把所有公立醫(yī)院全部賣光了笼痛。?
操刀此事的是時(shí)任宿遷市委書記的仇和裙秋。從2000年開始，在這位明星人物的主導(dǎo)下缨伊，宿遷市政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域摘刑，將宿遷10個(gè)縣級(jí)以上公立醫(yī)院和124個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院全部賣掉，使宿遷這個(gè)500萬人口的地級(jí)市刻坊，成為國內(nèi)唯一一個(gè)沒有公立醫(yī)院的地方枷恕，仇和這套做法被總結(jié)為“宿遷模式”，全國學(xué)者官員紛紛趕赴宿遷調(diào)研取經(jīng)谭胚，并對(duì)此形成涇渭分明的兩派徐块，點(diǎn)燃市場化與政府主導(dǎo)兩種醫(yī)改路徑的爭論。
一派是以海歸教授李玲為代表的“政府主導(dǎo)派”灾而，她調(diào)研歸來后發(fā)表長篇報(bào)告，認(rèn)為宿遷的一把梭賣光模式問題重重，讓已經(jīng)不堪重負(fù)的老百姓雪上加霜橙困；?
另一派是 “市場機(jī)制派”，人多勢眾像捶，例如經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁释簿，其在媒體上與李玲展開了唇槍舌戰(zhàn)懂鸵，一邊逐條反駁李玲的觀點(diǎn)套像，一邊“毫不掩飾地表達(dá)了對(duì)這位劍及履及的改革人物（仇和）的拜服”。當(dāng)時(shí)崇信西方模式的經(jīng)濟(jì)學(xué)家圈柳譬，基本站在周其仁這一邊摸航。?
本書便是周作為經(jīng)濟(jì)學(xué)家凫岖，反駁李玲教授的文集。
我大略整理下周其仁的觀點(diǎn)。
醫(yī)藥改革的市場化不是太深入，而是還沒開始峭弟。（醫(yī)療行政準(zhǔn)入未開坷备，價(jià)格機(jī)制并未發(fā)生作用）
管辦合一是癥結(jié)所在。有人認(rèn)為過去是財(cái)力不足，所以“政府包辦醫(yī)療衛(wèi)生”才沒有成功肥败，現(xiàn)在和今后國力強(qiáng)大了，包辦制就必定勝利。我的看法正好相反，無論國家財(cái)力多么雄厚，政府包辦醫(yī)療服務(wù)體制都無法有效動(dòng)員資源脖祈，無法滿足人們?cè)诮?jīng)濟(jì)和收入增長條件下對(duì)醫(yī)療服務(wù)越來越多樣眼虱、越來越高水平的需求。現(xiàn)實(shí)的條件構(gòu)成一種約束甥厦，人總是在特定的約束下行動(dòng)，在什么樣的制度約束下顿痪， 人的行為就會(huì)出現(xiàn)不同的選擇石咬。政府包辦的制度會(huì)帶來權(quán)力尋租，不能有效動(dòng)員醫(yī)療資源蹬挺。（制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度）
一般醫(yī)療服務(wù)不是“公用品”榕茧，可以通過市場體制來供給靶剑。只有公共衛(wèi)生服務(wù)才是嚴(yán)格意義上的公益性服務(wù)，才需要明確政府的職責(zé)，并由政府運(yùn)用合法強(qiáng)制力和稅收資源來保證履行序苏。
至于不具備“公用品”性質(zhì)的一般醫(yī)療服務(wù)匈睁，可以通過市場體制來供給糯钙。市場里涉及生命和健康的服務(wù)很多享潜，也的確需要更為嚴(yán)謹(jǐn)恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管购城，但沒有經(jīng)驗(yàn)和理論可以證明侮攀，凡涉及生命和健康的服務(wù)就一定要排除市場機(jī)制畦贸。在理念上胶坠，我不同意把涉及生命健康的服務(wù)與營利性的市場活動(dòng)對(duì)立起來净赴。因?yàn)槠毡榈慕?jīng)驗(yàn)哨啃，其中也包括中國改革開放以來很多生產(chǎn)服務(wù)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，證明只要堅(jiān)持市場開放莱找、競爭制約以及普遍的產(chǎn)權(quán)保障浮定，營利性的市場活動(dòng)才更顯著而普遍地大幅度提升人民福利。約束下的營利性活動(dòng)，對(duì)客戶需求更在意，對(duì)成本節(jié)約更敏感谆棱，對(duì)服務(wù)品質(zhì)和品牌更上心——這都有利于動(dòng)員稀缺資源來增加醫(yī)療服務(wù)。
感想：
忘記是哪一版的經(jīng)濟(jì)學(xué)教科書扉頁上，說“Economics is how to get the most out of your life".
我當(dāng)時(shí)的理解是如何在決策時(shí)做出更有利的選擇，這屬于行為和決策層面碳默。?
但經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅是”研究人的行為的學(xué)問“，還是”資源配置的學(xué)問“愉适。? 不同的方案好比不同的游戲規(guī)則癌蓖，對(duì)資源的配置有不同考量。?
比如醫(yī)改院仿，要研究的正是醫(yī)療衛(wèi)生體制的改變，怎么影響各方行為的改變秀姐。?
但社會(huì)領(lǐng)域的改革舷蟀，權(quán)衡利弊很難野宜，一方面，我們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生各種制度安排的實(shí)際費(fèi)用，究竟積累了多少可靠的知識(shí)呢胚迫？另一方面朗若，一旦決定實(shí)施旭斥，便沒有回頭路可走。
不像科學(xué)領(lǐng)域可以重頭再來职祷。? 世間本無兩全法氏涩。人類可追求的，不過是盡可能以較小的代價(jià)求得較大的利益吧有梆。
接下來拜讀李玲教授的書是尖。看懂藥圈的事泥耀，要懂醫(yī)療饺汹。看懂現(xiàn)在的醫(yī)療爆袍，要懂過去首繁。
