對于腰腿痛的病因，除椎間盤突出和椎管狹窄外矛市，近年來腰椎管外的解剖結(jié)構(gòu)對腰神經(jīng)根和腰神經(jīng)后支的卡壓越來越受到學(xué)者們的重視。單云官將腰神經(jīng)走行的全程稱為腰神經(jīng)通道，腰神經(jīng)通道的任何部分及其內(nèi)容如發(fā)生病變均可產(chǎn)生腰腿痛龙填。腰神經(jīng)根和腰神經(jīng)后支受壓后最易產(chǎn)生臨床癥狀，現(xiàn)對其走行、分支及腰神經(jīng)通道周圍的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡要綜述岩遗。
1 ? 腰神經(jīng)根與腰神經(jīng)通道
? ?1.1 ? 腰神經(jīng)根(lumbar nerve root)
? ?腰神經(jīng)根自脊髓發(fā)出扇商，穿出硬脊膜囊后，前宿礁、后根居于固有的根鞘內(nèi)，至椎間管外口遠(yuǎn)側(cè)根鞘續(xù)為神經(jīng)外膜梆靖，神經(jīng)根向前下外斜行控汉。
? ?1.2 ? 腰神經(jīng)通道(lumbar nerve root pathway)
? ?腰神經(jīng)根經(jīng)上關(guān)節(jié)突旁溝、側(cè)隱窩榨婆、盤黃間隙至椎間管外口篙议，這段狹窄的骨纖維性通道即腰神經(jīng)通道。Casey將該通道分為三區(qū)姻乓。入口區(qū)：指神經(jīng)根離開硬脊膜囊到峽部上緣嵌溢，前壁為椎體后緣和椎間盤，后壁由上下關(guān)節(jié)突蹋岩、關(guān)節(jié)囊赖草、黃韌帶構(gòu)成。此區(qū)最容易產(chǎn)生壓迫剪个。中區(qū)：位于椎板外側(cè)的峽部和椎弓根下部秧骑，此區(qū)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)為脊神經(jīng)節(jié)，占空間較大扣囊，對輕微刺激較敏感乎折。出口區(qū)：指椎間孔(管)，上下壁為椎弓根侵歇，前壁為椎體上下緣及椎間盤笆檀，后方為關(guān)節(jié)突之外側(cè)。神經(jīng)根緊沿上一椎弓根的下緣盒至。而郭世紱則把通道分為兩段：第一段為神經(jīng)根管， 通常將腰神經(jīng)根穿出硬脊膜囊后士修，行經(jīng)側(cè)隱窩枷遂、盤黃間隙段稱腰神經(jīng)根管。它的前界為椎體后緣棋嘲，外緣為椎弓根的內(nèi)側(cè)酒唉，內(nèi)側(cè)緣為硬膜外脂肪及馬尾神經(jīng)囊，后方為小關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)半及關(guān)節(jié)突沸移。神經(jīng)根管內(nèi)寬外窄痪伦、前后略扁，如同小口朝外的漏斗雹锣，愈向下愈長网沾，L5神經(jīng)根管長度幾乎為L1神經(jīng)根管的2倍。第二段為椎間管蕊爵，它的上界為上一個椎弓根的下緣辉哥，前界為椎體上下緣及椎間盤的后外緣，后界為關(guān)節(jié)突的外側(cè)半攒射，下界為下一個椎弓根的上面醋旦。
? ?周輝等提出腰神經(jīng)通道腔隙與內(nèi)容物比例學(xué)說，認(rèn)為腰神經(jīng)通道腔與腰神經(jīng)根之間保持一定的空間比例關(guān)系会放。當(dāng)正常的空間比例關(guān)系發(fā)生改變饲齐，就會使腰神經(jīng)根在通道的某一部位受到卡壓，出現(xiàn)癥狀咧最。比例關(guān)系改變的情況包括：①腰神經(jīng)根受無菌性炎癥及局部充血水腫的影響變粗使得整個通道腔隙相對變窄捂人。②神經(jīng)通道腔壁狹窄御雕。神經(jīng)通道腔壁在長期炎性刺激，慢性勞損先慷，或椎間盤突出饮笛，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)突增生等因素作用下论熙，出現(xiàn)某一部位的骨性或非骨性狹窄福青，造成腔隙與神經(jīng)根空間比例縮小，神經(jīng)根受壓脓诡。神經(jīng)根受機(jī)械壓迫損傷后无午，可以造成神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致水腫形成祝谚，影響神經(jīng)根的營養(yǎng)輸送宪迟，造成瘀血或缺血。Parke等研究認(rèn)為交惯，靜脈瘀血是造成神經(jīng)根疼痛的一個重要因素次泽，缺血對神經(jīng)根的傳導(dǎo)功能的影響更甚于壓力本身。
? ? 椎間管(孔)(Intervertebral foramina)
? ?腰椎間管為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性管道席爽，由四壁二口組成：上壁為上位椎弓根的下緣意荤；下壁為下位椎弓根的上緣，下壁內(nèi)緣前后走行的嵴線為椎間孔和側(cè)隱窩的分界線只锻；前壁由上位椎體后緣玖像、椎間盤的后緣及下位椎體的后緣三部分組成；后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊前的黃韌帶齐饮。內(nèi)口朝向側(cè)隱窩捐寥，外口朝向脊柱的外側(cè)面。腰椎間管的長度祖驱，從上向下依次增長握恳，從L1～L5依次為6.8～11.4mm，而管徑自Ll～L5逐漸減小捺僻。外口的上下縱徑大于前后(橫)徑睡互，為長圓形。外口與神經(jīng)根的面積相差懸殊陵像，L1腰神經(jīng)最細(xì)就珠，占居同序數(shù)椎間管容積的1/12，L4醒颖、L5腰神經(jīng)最粗妻怎，占居同序數(shù)椎間管容積的1/5～1/4。腰神經(jīng)在椎間管內(nèi)走行的長度約8 mm泞歉。在側(cè)隱窩逼侦、椎間管內(nèi)向外下方斜行通過匿辩，從L1～S1斜度逐漸增加，神經(jīng)根與硬膜囊夾角由40°降到22°榛丢，因此從L1至L5神經(jīng)根在椎間管內(nèi)受壓的機(jī)會依次增加铲球。腰椎間管有以下解剖特點(diǎn)，①腰神經(jīng)在管內(nèi)行程長且斜行晰赞，管內(nèi)纖維組織增生可累及腰神經(jīng)稼病。②L4、L5腰神經(jīng)最粗掖鱼，椎間管的空間范圍最小然走。③脊神經(jīng)節(jié)處粗大，靠近內(nèi)口處戏挡，故內(nèi)口處為相對的狹窄部位芍瑞。④后壁黃韌帶較厚，可使盤黃間隙變小褐墅。⑤椎間盤病變可使椎間管狹窄拆檬。腰椎間盤高度≤3 mm時，下腰椎椎間孔狹窄發(fā)生率較高妥凳。⑥腰椎體后秩仆、外側(cè)緣骨質(zhì)增生，可使椎間管猾封、側(cè)隱窩狹窄。
椎弓根(pedicle of vertebral arch)
? ?在椎管內(nèi)段噪珊，神經(jīng)根腹側(cè)和背側(cè)緊鄰椎弓根晌缘；在椎間孔出口，脊神經(jīng)節(jié)緊鄰椎弓根痢站；出椎間孔后磷箕，神經(jīng)根緊貼椎弓根。椎弓根的外側(cè)緣與神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)緣的最小距離小于5 mm阵难。上位椎弓根與彌漫性椎間盤突出物之間為椎弓根下溝岳枷，椎間盤嚴(yán)重退變、縮窄可使上一椎體連同椎弓根下降呜叫，加重神經(jīng)根在此溝內(nèi)的卡壓空繁。
硬脊膜鞘(dural theca)
? ?硬脊膜鞘即腰神經(jīng)根鞘［24］，由硬脊膜和蛛網(wǎng)膜包繞前朱庆、后根和脊神經(jīng)盛泡，可分內(nèi)、外側(cè)部娱颊。內(nèi)側(cè)部位于側(cè)椎管內(nèi)傲诵，自腰神經(jīng)前凯砍、后根穿過硬脊膜孔處，至脊神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)(合成)脊神經(jīng)起始段止拴竹，分別包繞前根及后根悟衩，形成前根鞘及后根鞘。硬脊膜孔是前栓拜、后根穿出部位座泳，前、后根鞘起始部硬脊膜較厚菱属，為狹窄好發(fā)部位钳榨，蛛網(wǎng)膜粘連可累及前、后根纽门。外側(cè)部走行于椎間管內(nèi)薛耻，自前、后根鞘在脊神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)合為一鞘赏陵，為腰神經(jīng)根鞘饼齿。出椎間管外口以后逐漸變薄續(xù)于神經(jīng)外膜。硬脊膜續(xù)為神經(jīng)外膜的外口稱"袖口"蝙搔。在"袖口"處也是狹窄的好發(fā)部位缕溉。
2 ?腰神經(jīng)后支及其通道
? ?腰神經(jīng)后支較細(xì)，在椎間孔處于脊神經(jīng)節(jié)外側(cè)從脊神經(jīng)發(fā)出吃型，向后行經(jīng)骨纖維孔证鸥，在下位椎體橫突根部的上緣與上關(guān)節(jié)突的外側(cè)之間向后下走行，至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣勤晚，立即分為后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支［25］枉层，兩者都是混合神經(jīng)，有血管伴行赐写。上腰段后支分支點(diǎn)在椎間孔外1.5 cm處鸟蜡；下腰段后支分支點(diǎn)約在椎間孔外2 cm處。分支處與橫突根部的距離以2.9 mm以下者最多挺邀，占43.25%［26］揉忘。
? ?2.1 ?腰神經(jīng)后支(the posterior ramus of lumbar nerve)主干
? ?腰神經(jīng)后支主干長約5～10 mm，以L5最長端铛，平均6.03±1.23 mm泣矛，L1最短，平均5.18±1.09 mm禾蚕。L1～L5后支的直徑以1～1.5 mm者最多乳蓄，占70.00±2.29%［26］。
? ?2.2 ?骨纖維孔(osteo-fibrous foramina)
? ?又稱腰神經(jīng)后支骨纖維孔夕膀，位于椎間孔的后外方虚倒，開口向后美侦，與椎間孔方向垂直。上界為橫突間韌帶的鐮狀緣魂奥，下界為下位椎體橫突的上緣菠剩，內(nèi)側(cè)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，外側(cè)界為橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣耻煤。骨纖維孔的體表投影具壮，位于該椎骨棘突外側(cè)，在下述二位點(diǎn)的連線上哈蝇。上位點(diǎn)在L1腰椎平面后正中線外側(cè)2.3 cm棺妓，下位點(diǎn)在L5腰椎平面后正中線外側(cè)3.2 cm。后支過此孔時周圍僅有少許脂肪組織炮赦，緊貼橫突間韌帶怜跑，神經(jīng)受壓的可能性更大。
? ?2.3 ?腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支
? ?2.3.1 ?腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支(the medial branch of the lumbar posterior ramus) ? L1～L4腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在下位椎骨橫突后面吠勘，與來自腰動性芬、靜脈后支的血管伴行，向下行于橫突及上關(guān)節(jié)突所形成的溝內(nèi)剧防，繞過上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣植锉，進(jìn)入后內(nèi)側(cè)支骨纖維管［27］。該支進(jìn)入骨纖維管后峭拘，行程類似"S"形俊庇，先行向上外方，翻越骨嵴鸡挠，轉(zhuǎn)向內(nèi)下辉饱，然后出骨纖維管，沿椎板繼續(xù)向內(nèi)下方斜行宵凌，重疊分布于關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉止后。L5后內(nèi)側(cè)支進(jìn)入骶骨上關(guān)節(jié)突瞎惫、骶翼間溝下行，進(jìn)入腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管译株。腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的直徑以0.5～0.9 mm者最多瓜喇，占（60.00±2.45）%。L2最粗歉糜，平均值為0.80±0.20 mm乘寒，L1次之，平均值為0.75±0.18 mm匪补，L3以下按序數(shù)逐漸變細(xì)伞辛。
? ?2.3.2 ?骨纖維管(osteo-fibrous canal) ?腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管位于腰椎上關(guān)節(jié)突根部的背面烂翰，在腰椎乳突與副突間的骨溝內(nèi)，由外上斜向內(nèi)下蚤氏。后內(nèi)側(cè)支骨纖維管有四個壁甘耿，上壁為乳突，下壁為副突竿滨，前壁為乳突副突間溝或有腱膜附著佳恬，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶。
? ?上關(guān)節(jié)突副突韌帶絕大部分起自于上關(guān)節(jié)突的外下緣于游，小部分起自乳突毁葱，或稱之位乳突副突韌帶，該韌帶是橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)部分贰剥，有骨化傾向倾剿，骨化的結(jié)果，在乳突與副突之間出現(xiàn)骨橋鸠澈，使之成為完全的骨性管柱告。苗華［2］統(tǒng)計顯示骨性管約占6.8±1.59%。倪輝［28］對廣西壯族男性成人干骨腰椎的研究顯示笑陈，骨性管發(fā)生率為9.44%际度，且腰椎序數(shù)越大，年齡越大涵妥，骨性管的出現(xiàn)率越高乖菱。
? ?骨纖維管的入口(外口)，即腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)入骨纖維管部位蓬网，根據(jù)其外形將它分為圓形窒所、橢圓形或裂隙狀三種類型，并指出裂隙形外口約占28.39%帆锋，為骨纖維管狹窄區(qū)之一吵取。
? ?骨纖維管是一個近似"拱形"的隧道。從上外到內(nèi)下有一個轉(zhuǎn)折锯厢，即乳突副突間溝骨面向后突起的部分皮官，此處上關(guān)節(jié)突副突韌帶較厚，是骨纖維管一個狹窄區(qū)实辑。腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支與伴行的血管在此狹窄區(qū)折曲走行捺氢，容易遭受擠壓，其伴行的血管表面有來自腰交感干的纖維包繞動脈剪撬，形成神經(jīng)絲摄乒，也同樣會受到擠壓引起腰痛。在上關(guān)節(jié)突副突韌帶的內(nèi)側(cè)緣有骨纖維管的出口，腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支自此離開管道馍佑。
? ?王博［29］所研究骨纖維管的解剖定位顯示：骨纖維管的中點(diǎn)水平方向上在相應(yīng)椎體棘突上緣旁開2～3 cm處斋否，下位的椎體節(jié)段旁開距離可以相應(yīng)增大；在縱向上挤茄，L1～L3在棘突上緣上方0.5 cm范圍以內(nèi)如叼，L4、L5可在棘突上緣偏下不超過0.5 cm范圍內(nèi)穷劈。
2.4 ?腰神經(jīng)后外側(cè)支
? ?腰神經(jīng)后外側(cè)支(the lateral branch of the lumbar posterior ramus)較粗笼恰，L1～L4后外側(cè)支于距橫突根上緣約3 mm處由后支發(fā)出，與血管伴行走向外下出后支骨纖維孔歇终，沿橫突背面向外下斜行社证，經(jīng)骶棘肌穿腰背筋膜至皮下，沿途發(fā)出肌支和皮支评凝。L1～L3的后外側(cè)支較長追葡，其本干穿過腰背筋膜至皮下，構(gòu)成臀上皮神經(jīng)奕短，支配臀上部和外側(cè)部皮膚宜肉。L4～L5的后外側(cè)支短而分散，跨髂嵴經(jīng)臀到骶后翎碑，參與形成臀中皮神經(jīng)谬返。后外側(cè)支的分支主要分布于椎間關(guān)節(jié)連線以外的結(jié)構(gòu)，如橫突間韌帶日杈、髂腰韌帶遣铝、橫突間肌、骶棘肌和腰背筋膜等莉擒。L1～L5后外側(cè)支的直徑以L1為最粗酿炸，平均值為1.31±0.20 mm，以后按序數(shù)往下逐漸變細(xì)涨冀。
? ?腰神經(jīng)后外側(cè)支的走行并非直出直入填硕，各段之間均有轉(zhuǎn)折角，此角既是神經(jīng)固定點(diǎn)鹿鳖，又是迂曲回轉(zhuǎn)處扁眯。后支全部走行有六個固定點(diǎn)，順序?yàn)槌隹c(diǎn)栓辜、橫突點(diǎn)恋拍、入肌點(diǎn)垛孔、出筋膜點(diǎn)及入臀點(diǎn)藕甩，其中出孔點(diǎn)、橫突點(diǎn)和入臀點(diǎn)均較固定，這些部位如遭受損傷或牽拉狭莱，可產(chǎn)生局部或牽涉性腰腿痛僵娃。后外側(cè)支經(jīng)橫突背面斜向下進(jìn)入骶棘肌，在過橫突時被纖維束固定于橫突上腋妙，周圍未見明顯脂肪組織默怨。亦有作者將此部位稱為后外側(cè)支骨纖維管［30］，認(rèn)為這個部位是后外側(cè)支易受損傷之處骤素。劉寶國［31］認(rèn)為臀上皮神經(jīng)行程過程中相對固定于筋膜鞘及骨纖維管和臀部淺筋膜的神經(jīng)鞘中匙睹，特別是在髂嵴處，極易受損傷济竹。
黃韌帶位于脊髓硬膜囊的后外方痕檬，相鄰兩椎弓板之間 ，又稱弓間韌帶送浊，由彈力纖維構(gòu)成梦谜，薄而堅(jiān)韌，顏色較黃袭景，故名黃韌帶唁桩。硬膜外后中部的脂肪位于兩側(cè)黃韌帶之間，在矢狀正中位上黃韌帶最薄耸棒，呈斜形線狀低信號荒澡，旁正中層面上呈上寬下尖的三角形，在軸位上榆纽，黃韌帶與椎板平行仰猖，呈“Ｖ”字形，構(gòu)成了矢面及軸面成像奈籽。正常黃韌帶厚度頸椎小于1 . 5 m m 饥侵，胸椎小于2 m m ，腰椎小于4 m m 衣屏。肥厚的黃韌帶分別呈鋸齒形及“V ”樣低信號躏升。
1.3 ?上關(guān)節(jié)突(superior articular process)
? ?神經(jīng)根的走行通道中，上關(guān)節(jié)突與神經(jīng)根的關(guān)系最為密切狼忱。在盤黃間隙神經(jīng)根位于椎間盤與上關(guān)節(jié)突膨疏、黃韌帶之間，在側(cè)隱窩神經(jīng)根位于上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與椎體后緣之間钻弄，在椎間孔神經(jīng)根位于上關(guān)節(jié)突上緣與上位椎體后緣之間佃却。上關(guān)節(jié)突肥大、內(nèi)聚即可在上述部位壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)腰腿痛窘俺。
? ?1.4 ?側(cè)隱窩(lateral recess)
? ?側(cè)隱窩為腰椎體后側(cè)面的骨性隱窩饲帅。其前界為腰椎體后側(cè)面，后界為上關(guān)節(jié)突前面及椎弓板與椎弓根連接處，外界為椎弓根內(nèi)側(cè)面灶泵，內(nèi)界入口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣平面育八，向下外續(xù)于椎間管。腰神經(jīng)根走行于側(cè)隱窩內(nèi)段的長度約4～6 mm［13］赦邻。側(cè)隱窩矢徑自L1～L5逐漸變小髓棋，一般認(rèn)為側(cè)隱窩的前后徑小于2～3 mm，并有臨床癥狀者惶洲，可診斷為腰椎側(cè)隱窩狹窄癥按声。
? 1.5 ?盤黃間隙(interspace between intervertebral disc and ligamentum flavum)
? ?椎間盤與黃韌帶之間的空隙，稱盤黃間隙［14,15］恬吕，盤黃間隙參與腰神經(jīng)根管下部的構(gòu)成儒喊。椎間盤與黃韌帶之間的最近距離，L1為4.7 mm币呵，L2為3.4 mm怀愧，L3為2.5 mm，L4為1.9 mm余赢，L5為2.5 mm芯义。黃韌帶位于相鄰兩椎弓板之間，向外至下關(guān)節(jié)突根部妻柒，續(xù)至橫突根部扛拨。腰椎黃韌帶正常厚度為2.8～4.3 mm，病變時黃韌帶增厚可達(dá)8～16 mm举塔，可致盤黃間隙狹窄绑警。黃韌帶增厚與椎間盤突出均可使盤黃間隙狹窄。
