——參加國(guó)內(nèi)首次原版ATLS培訓(xùn)有感

ATLS（Advance Trauma Life Support，高級(jí)創(chuàng)傷生命支持）是1978年由美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院（American college of surgeons）開發(fā)的培訓(xùn)曾沈，讓所有參與創(chuàng)傷救治的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)如何用最快的速度識(shí)別和處理創(chuàng)傷患者危及生命的問(wèn)題并贏得接受進(jìn)一步救治的時(shí)間忠寻，然后結(jié)合自己的醫(yī)療條件（是否有相關(guān)外科專科服務(wù)等）來(lái)決定進(jìn)行院內(nèi)或跨院的轉(zhuǎn)診百揭。3月3-6日爽哎，上海和睦家醫(yī)院聯(lián)合上海瑞金醫(yī)院北院主辦了“上海創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第一屆和睦家國(guó)際創(chuàng)傷峰會(huì)”和國(guó)內(nèi)第一屆英語(yǔ)原版ATLS培訓(xùn)。全體11位培訓(xùn)導(dǎo)師均為來(lái)自美國(guó)英國(guó)的急診創(chuàng)傷專業(yè)的資深醫(yī)生和教授/顧問(wèn)醫(yī)生器一，以導(dǎo)師：學(xué)員1：2的人數(shù)比例來(lái)保證培訓(xùn)質(zhì)量课锌。上海瑞金醫(yī)院和北京、上海祈秕、廣州和睦家醫(yī)院的急診科/麻醉科/ICU主任以及多位急診科/外科醫(yī)生都以學(xué)員身份參加了這次培訓(xùn)渺贤。

從以上關(guān)于培訓(xùn)的介紹來(lái)看，也許有同行會(huì)問(wèn)：ATLS與麻醉醫(yī)生的工作真有什么關(guān)系嗎请毛？接受培訓(xùn)后志鞍，我覺(jué)得關(guān)系非常大！因?yàn)锳TLS著重于處理首先危及創(chuàng)傷患者生命的問(wèn)題（氣道與呼吸方仿、循環(huán)與休克等）固棚，而這些問(wèn)題的處理都是麻醉醫(yī)生最在行的。根據(jù)一位來(lái)自英國(guó)的培訓(xùn)導(dǎo)師所講仙蚜，英國(guó)的急救系統(tǒng)是將醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員編成一個(gè)個(gè)“小分隊(duì)”來(lái)處理創(chuàng)傷的此洲，大部分這些創(chuàng)傷小分隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者都是麻醉醫(yī)生。出于種種實(shí)際原因委粉，國(guó)內(nèi)的麻醉醫(yī)生不會(huì)深入?yún)⑴c到院內(nèi)早期的創(chuàng)傷救治呜师，但如果我們能對(duì)這些創(chuàng)傷的處理流程有個(gè)深度的認(rèn)識(shí)的話，在手術(shù)室接診創(chuàng)傷患者的時(shí)候贾节，也能更快更容易跟急診科汁汗、外科建立有效的溝通，明白病人的病情處理上的重點(diǎn)所在知牌，從而最大限度保證救治的有效性戴差。

下面我將對(duì)ATLS的概況作一簡(jiǎn)單的介紹：

1.ATLS的由來(lái)

1976年2月，美國(guó)內(nèi)布拉斯加州發(fā)生了一次空難袭厂，駕駛小型飛機(jī)的骨科醫(yī)生James Styner因?yàn)樽⒁饬Σ患卸w得太低纹磺，飛機(jī)碰到大樹頂端而失控墜毀。Styner醫(yī)生的夫人立刻被拋出飛機(jī)外身亡秘症，Styner本人有肋骨骨折式矫、血?dú)庑亍E弓骨折等聪廉，他的三個(gè)孩子有兩個(gè)失去意識(shí)故慈，一個(gè)左臂骨折察绷。在寒冷的情況下，父子二人合力花8小時(shí)把兩個(gè)失去意識(shí)的孩子轉(zhuǎn)移到路邊容劳，由路過(guò)車輛送到就近的醫(yī)院情萤。然而，該醫(yī)院的醫(yī)生處置創(chuàng)傷的經(jīng)驗(yàn)非常薄弱，既不懂得保護(hù)患者最脆弱的頸椎睁宰，也不知道如何根據(jù)患者情況和自己醫(yī)院的條件來(lái)轉(zhuǎn)移病人寝凌。Styner自行指導(dǎo)該院醫(yī)生為自己做胸腔閉式引流，聯(lián)系自己的同事安排了直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)红符，但可惜那兩位失去意識(shí)的孩子都沒(méi)有獲救。此事讓Styner醫(yī)生非常難過(guò)致开，他認(rèn)為在自己有能力在條件設(shè)備缺乏的情況下救治自己和自己的孩子萎馅，做得比當(dāng)時(shí)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更好糜芳，而這點(diǎn)正是醫(yī)療系統(tǒng)需要改進(jìn)的地方。

于是在1978年塘辅，Styner和幾位同行一起開發(fā)出這個(gè)課程莫辨。1980年毅访，美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)院把這個(gè)ATLS承接下來(lái)，并將其作全國(guó)推廣蟆融；1986年至今守呜，ATLS在國(guó)際上廣受認(rèn)可查乒，全世界70個(gè)國(guó)家地區(qū)每年開展超過(guò)3000場(chǎng)培訓(xùn)，培訓(xùn)5萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員由境。

2. ATLS的意義

全球每年有五百八十萬(wàn)人死于各種意外（交通蓖议、跌倒勒虾、火災(zāi)等）和暴力傷害，在發(fā)展中國(guó)家44歲以下的人群中笛钝，創(chuàng)傷更是第一致死因素。創(chuàng)傷患者的死亡時(shí)間點(diǎn)有一個(gè)“三峰分布”現(xiàn)象：第一個(gè)死亡高峰出現(xiàn)在受傷后幾秒到幾分鐘內(nèi)（窒息结榄、呼吸停止）啃奴；第二高峰出現(xiàn)在受傷后幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)（內(nèi)臟損傷最蕾、骨盆和長(zhǎng)骨骨折等）；第三高峰出現(xiàn)在受傷后幾天到一周（全身感染黎炉、多器官衰竭等）醋拧。對(duì)第一峰時(shí)期的患者丹壕，往往創(chuàng)傷情況極度危重難以救治。第二峰時(shí)期的患者缭乘，若能及時(shí)正確識(shí)別問(wèn)題所在（頸椎損傷琉用、血?dú)庑匾厥薄⒏骨慌K器損傷、骨盆/長(zhǎng)骨骨折等）黍氮，及早進(jìn)行快速處理（頸椎/骨盆/下肢外固定滤钱、閉式引流脑题、液體復(fù)蘇叔遂、輸血已艰，快速轉(zhuǎn)診）則可明顯減少死亡人數(shù)。若在第二峰階段能及時(shí)穩(wěn)定住患者的病情并及時(shí)治療凿叠，能使感染和多器官衰竭的發(fā)生率下降嚼吞，則第三峰的死亡人數(shù)也會(huì)被顯著減少舱禽。如下圖，當(dāng)創(chuàng)傷屬地醫(yī)院和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有成熟的即時(shí)處理方案后翔始，其死亡分布從上圖紅線的“三峰模型”中被明顯地改變了：在第一峰時(shí)沒(méi)有明顯變化城瞎，但第二脖镀、第三峰時(shí)的死亡人數(shù)明顯下降认然÷眩可見腾务，ATLS的方法能幫助醫(yī)護(hù)人員即使在醫(yī)療條件不完備的情況下，也可顯著提高創(chuàng)傷患者的搶救成功率岩瘦。

3.ATLS的主要內(nèi)容：

與高級(jí)心臟生命支持（ACLS）類似启昧，ATLS強(qiáng)調(diào)的也是ABCDE密末，但與前者略有不同：

Airway with cervical spine

protection氣道和頸椎保護(hù)；

Breathing and ventilation呼吸和通氣追城；

Circulation液體復(fù)蘇和止血操作燥撞；

Disability意識(shí)和功能物舒；

Exposure andEnvironment發(fā)現(xiàn)身體各處創(chuàng)傷和保溫茶鉴。

課程的核心觀念是：

(1) 通過(guò)ABCDE的次序來(lái)進(jìn)行評(píng)估和處理涵叮；

(2) 必須先處理最容易威脅生命的問(wèn)題割粮；

(3) 不追求立刻得到明確的診斷舀瓢；

(4) 要嚴(yán)格控制好時(shí)間；

(5) 避免診治過(guò)程中造成進(jìn)一步的傷害京髓。

課程會(huì)通過(guò)理論學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)堰怨、模擬訓(xùn)練與口試、網(wǎng)絡(luò)考試+筆試等方法來(lái)強(qiáng)化學(xué)員的實(shí)操技能。我們被要求在課前要預(yù)習(xí)好四百多頁(yè)的Student manual和長(zhǎng)達(dá)十多小時(shí)的網(wǎng)絡(luò)課程并通過(guò)課前測(cè)試才能參加現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)抠藕。以分站式讓學(xué)員學(xué)習(xí)和操練諸如環(huán)甲膜切開盾似、胸腔閉式引流颜说、骨髓腔輸液通道建立门粪、骨盆外固定等一系列創(chuàng)傷救治的常用技能玄妈。

相比起侵入性操作的訓(xùn)練，ATLS更加強(qiáng)調(diào)臨床思維的培訓(xùn)枯饿。為此奢方，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的培訓(xùn)導(dǎo)師們準(zhǔn)備了一個(gè)又一個(gè)不同的模擬病例蟋字，讓學(xué)員面對(duì)一個(gè)個(gè)“創(chuàng)傷病人”進(jìn)行練習(xí)（Moulage訓(xùn)練）鹊奖。學(xué)員必須充當(dāng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者设哗，學(xué)習(xí)如何正確評(píng)估處理病人情況并作出正確的處理和決定网梢，練習(xí)如何有效地與團(tuán)隊(duì)其他成員溝通澎粟。這既是練習(xí)也是考試內(nèi)容活烙。

4.麻醉醫(yī)生的創(chuàng)傷救治體會(huì)

我個(gè)人在參加完這個(gè)培訓(xùn)以后，深感獲益匪淺回懦！因?yàn)橐郧霸?jīng)在國(guó)外一個(gè)戰(zhàn)亂地區(qū)的創(chuàng)傷醫(yī)院里工作并處理許多的創(chuàng)傷患者潜圃，還包括一部分戰(zhàn)傷的平民谭期。記得有一次隧出，該醫(yī)院急診科同時(shí)來(lái)了五六名傷員，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治有手術(shù)指征的患者凄诞，我也在急診科協(xié)助救治處理幔摸。我們很快看到一位刀傷的孕婦有內(nèi)臟損傷需要手術(shù)，就在建立雙液體通道后馬上送入手術(shù)室患雇；而另外有一位1歲多的孩子苛吱，有雙側(cè)股骨骨折翠储，神志淡漠、呼吸急促住拭，急診科醫(yī)生就給孩子做了氣管插管滔岳，開始液體復(fù)蘇摊求，轉(zhuǎn)入ICU嚴(yán)密觀察睹簇。然而磨淌，當(dāng)我們成功完成孕婦的手術(shù)梁只，其生命體征完全穩(wěn)定時(shí)秋忙，ICU打電話來(lái)說(shuō)那位孩子心跳驟停了灰追。當(dāng)我趕去ICU，發(fā)現(xiàn)孩子除了股骨骨折苦蒿，還有背后一個(gè)很大的皮膚裂傷，足能容下大人的整個(gè)手掌报强！那孩子又是RH陰性血，血庫(kù)沒(méi)有血可以提供夯膀，最后我們失去了這個(gè)孩子诱建。

學(xué)完了ATLS，我知道當(dāng)時(shí)可以改進(jìn)的是在Circulation方面，當(dāng)知道有雙側(cè)股骨骨折谊惭，我們可以對(duì)其雙下肢做一個(gè)牽引固定，減少骨折端的髓腔出血或因骨折端繼續(xù)嵌插到肌肉里造成出血增加。當(dāng)時(shí)還應(yīng)該按Exposure的要求給孩子翻身众眨，早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)背后皮膚的裂傷并進(jìn)行包扎減少出血。從急診科看到孩子呼吸急促神志淡漠，排除顱腦損傷掸冤，就應(yīng)該想到是休克的表現(xiàn)，液體復(fù)蘇和預(yù)約血制品應(yīng)該更早更積極。雖然這都是“事后諸葛亮”罗丰，而且當(dāng)時(shí)醫(yī)院人力不足也是導(dǎo)致工作不到位的原因，但更重要的是绍填，如果大家都能按照ATLS的理念，把ABCDE做到位，很短時(shí)間內(nèi)把危及生命的問(wèn)題先處理好插佛，這孩子也許會(huì)有不同的結(jié)局氢拥。

ATLS把ABCDE作為Primary survey的內(nèi)容囚痴，一旦患者的重要問(wèn)題被處理好奕谭，就要轉(zhuǎn)入Secondary survey，對(duì)患者進(jìn)行從頭到腳的檢查，讓每一個(gè)創(chuàng)傷员淫、哪怕只是小指的骨折都能被發(fā)現(xiàn)。一位來(lái)自英國(guó)的培訓(xùn)導(dǎo)師半開玩笑地說(shuō)，primary survey是防止病人死去，secondary survey是防止病人出院以后告醫(yī)生。這點(diǎn)我也是深有體會(huì)：在當(dāng)年的創(chuàng)傷醫(yī)院，我處理一個(gè)被手榴彈炸傷的十歲男孩，彈片割破了他身體好幾處，造成了開放性氣胸和腹部外傷。經(jīng)過(guò)閉式引流、胸部清創(chuàng)縫合和剖腹探查后辉懒，孩子在PACU里蘇醒。我這時(shí)候才有空撕開他眼睛上的膠布，忽然發(fā)現(xiàn)一個(gè)2×2mm大小的彈片正插在他左眼的角鞏緣處！我趕緊用鉗子把彈片夾了出來(lái)钞楼，然后給他用上抗菌素眼藥水預(yù)防眼內(nèi)感染喇闸。如果這處損傷沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，這位孩子和家人也許會(huì)比我們更早發(fā)現(xiàn)眼睛有問(wèn)題询件。盡管他們不會(huì)告醫(yī)院燃乍，但也會(huì)讓他們對(duì)我們醫(yī)療服務(wù)感到很失望。

總結(jié)：ATLS的意義宛琅，除了在于建立一個(gè)快速識(shí)別與處理的創(chuàng)傷救治模式外刻蟹，也讓不同專科醫(yī)生（急診嘿辟、麻醉舆瘪、重癥和外科）間形成一個(gè)共識(shí)，有效互相配合红伦。當(dāng)前國(guó)內(nèi)麻醉界在倡導(dǎo)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)模式英古，其本質(zhì)就是讓麻醉醫(yī)生們不再僅僅關(guān)注手術(shù)室內(nèi)的麻醉處理，而是把自己的視野擴(kuò)展到患者的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程昙读，并通過(guò)自己的工作來(lái)改進(jìn)患者的預(yù)后哺呜。ATLS就是為麻醉醫(yī)生們提供了這樣一個(gè)提高創(chuàng)傷救治的認(rèn)識(shí)與能力的培訓(xùn)，期待國(guó)內(nèi)有更多麻醉同行能參與ATLS的學(xué)習(xí)箕戳！