這是一篇來(lái)自專業(yè)期刊關(guān)于痤瘡成因及治療的論文茧吊。是我看到的關(guān)于痤瘡治療很全面的一篇文章了称开。希望能夠幫到各位受到痤瘡困擾的同學(xué)。文章系統(tǒng)而層次分明绢涡，清楚易懂牲剃。如果覺得全文過長(zhǎng)，可以只看自己需要的章節(jié)內(nèi)容垂寥。

轉(zhuǎn)自《中國(guó)痤瘡治療指南_2014修訂版》

緒論

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病颠黎，發(fā)病率為70%～87%，對(duì)青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇滞项。臨床醫(yī)師對(duì)痤瘡的治療選擇存在很大差異狭归，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持文判，個(gè)別方法甚至?xí)?duì)患者造成損害过椎。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來(lái)規(guī)范其治療是非常必要的戏仓。當(dāng)然疚宇，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā)赏殃，痤瘡的治療指南還需與時(shí)俱進(jìn)敷待，定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎(chǔ)上仁热，根據(jù)使用者反饋及國(guó)內(nèi)外痤瘡研究進(jìn)展進(jìn)行了修訂榜揖。

1 痤瘡的病理生理學(xué)

痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明抗蠢。遺傳举哟、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化迅矛、痤瘡丙酸桿菌繁殖妨猩、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)。

雄激素作用下的皮脂腺快速發(fā)育和脂質(zhì)大量分泌是痤瘡發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)秽褒。進(jìn)入青春期后腎上腺和性腺的發(fā)育導(dǎo)致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮（DHEAs）分泌增加壶硅，并在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為有活性的二氫睪酮威兜，刺激皮脂腺功能增強(qiáng)。遺傳背景下的皮膚內(nèi)雄激素受體或相關(guān)雄激素代謝酶的表達(dá)或活性增強(qiáng)也是導(dǎo)致皮脂腺對(duì)雄激素過度敏感及脂質(zhì)過量分泌的重要因素之一庐椒。此外牡属，痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟酯扼睬、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質(zhì)成分改變悴势，這些變化可以導(dǎo)致皮膚屏障功能受損窗宇、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化及炎癥反應(yīng)。

毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化是痤瘡發(fā)生另一重要因素和主要病理現(xiàn)象特纤。上皮細(xì)胞角化使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞军俊、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下可見的微粉刺及臨床肉眼可見的粉刺捧存，促炎癥因子白介素（IL）-1α粪躬、雄激素、游離脂肪酸及過氧化脂質(zhì)可能與導(dǎo)管角化異常有關(guān)昔穴。

痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發(fā)生密切相關(guān)镰官。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長(zhǎng)特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創(chuàng)造了良好的局部環(huán)境。目前認(rèn)為吗货，痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫泳唠、獲得性免疫及直接誘導(dǎo)參與了痤瘡炎癥的發(fā)生發(fā)展。痤瘡早期炎癥可能是Toll樣受體（TLR）介導(dǎo)的天然免疫反應(yīng)所致宙搬，誘導(dǎo)促炎癥因子尤其是IL-1α釋放笨腥；隨著疾病發(fā)展，獲得性免疫反應(yīng)放大了炎癥過程勇垛，進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子釋放及中性粒細(xì)胞聚集脖母；痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，直接誘發(fā)或加重炎癥闲孤。在疾病后期谆级，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質(zhì)崭放、毛發(fā)等物質(zhì)進(jìn)入真皮哨苛，進(jìn)一步加重了炎癥反應(yīng)。

2 痤瘡的分級(jí)

痤瘡分級(jí)是痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)币砂。無(wú)論是按照皮損數(shù)目進(jìn)行分級(jí)的國(guó)際改良分類法建峭，還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級(jí)法對(duì)痤瘡進(jìn)行分級(jí)，其治療方案選擇基本上是相同的决摧。為臨床使用簡(jiǎn)單方便亿蒸，本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度和4級(jí)：輕度（Ⅰ級(jí)）：僅有粉刺凑兰；中度（Ⅱ級(jí)）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級(jí)）：膿皰边锁；重度（Ⅳ級(jí)）：結(jié)節(jié)姑食、囊腫。

3 患者教育

3.1?健康教育

①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物茅坛，多食蔬菜音半、水果；

②日常生活：避免熬夜贡蓖、長(zhǎng)期接觸電腦曹鸠、曝曬等，注意面部皮膚清潔斥铺、保濕和減少皮脂分泌彻桃，保持大便通暢；

③心理輔導(dǎo)：痤瘡患者晾蜘，特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮邻眷、抑郁等心理問題，因此剔交，對(duì)這類患者還需配合必要的心理輔導(dǎo)肆饶。

3.2局部清潔

應(yīng)選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂省容、皮屑和細(xì)菌的混合物抖拴，但不能過分清洗。忌用手?jǐn)D壓腥椒、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮損阿宅。

3.3日常護(hù)理

部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長(zhǎng)期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸笼蛛，往往會(huì)加重皮膚屏障的破壞洒放，導(dǎo)致皮膚敏感。因此滨砍，除藥物治療往湿、物理治療、化學(xué)剝脫外惋戏，有時(shí)也需要配合使用功效性護(hù)膚品领追，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感响逢，應(yīng)外用舒敏绒窑、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護(hù)膚品舔亭；如皮膚表現(xiàn)為油膩些膨、毛孔粗大等癥狀蟀俊，應(yīng)主要選用控油保濕凝膠。

4?痤瘡的局部治療

4.1外用藥物

4.1.1外用維A酸類藥物 ?

具有調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分化订雾、改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化肢预、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎癥后色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效洼哎，和抗炎抗菌藥物聯(lián)合使用可以增加相關(guān)藥物的皮膚滲透性烫映。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨(dú)一線用藥，中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物噩峦。目前常用的外用維A酸類藥物包括

第一代維A酸類藥物如0.025%～0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠窑邦，

第三代維A酸類藥物如0.1％阿達(dá)帕林凝膠。阿達(dá)帕林在耐受性和安全性上優(yōu)于全反式維A酸和異維A酸壕探，對(duì)非炎癥性皮損療效優(yōu)于全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物郊丛。

外用維A酸類藥物常會(huì)出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)李请，如局部紅斑、脫屑厉熟，出現(xiàn)緊繃和燒灼感导盅，但隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸消失。建議低濃度或小范圍使用揍瑟，每晚1次白翻，避光。

4.1.2過氧化苯甲酰為過氧化物绢片，

外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸滤馍，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用底循〕仓辏可配制成2.5%、5%和10%不同濃度的洗劑熙涤、乳劑或凝膠阁苞，少數(shù)敏感皮膚會(huì)出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開始試用祠挫。過氧化苯甲跄遣郏可以減少痤瘡丙酸桿菌耐藥的發(fā)生，如患者能耐受等舔，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一骚灸，本藥可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合外用維A酸類藥物或外用抗生素软瞎。

4.1.3外用抗生素

常用的外用抗生素包括紅霉素逢唤、林可霉素及其衍生物克林霉素拉讯、氯霉素或氯潔霉素等，用乙醇或丙二醇配制鳖藕，濃度為1%～2%魔慷，療效較好。1%氯林可霉素磷酸酯溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液著恩，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者院尔。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)外用夫西地酸乳膏對(duì)痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性喉誊，也可作為外用抗生素用于痤瘡治療的選擇之一邀摆。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨(dú)使用伍茄，建議和過氧化苯甲醵绊铮或外用維A酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

4.1.4二硫化硒

2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌敷矫、寄生蟲及細(xì)菌的作用例获，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后曹仗，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位榨汤，3~5min后用清水清洗。

4.1.5其他外用藥物

5%～10%硫磺洗劑和5%～10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用怎茫，可用于痤瘡治療收壕。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點(diǎn)涂于皮損處轨蛤，而外用維A酸類藥物由于具有抗微粉刺作用蜜宪，建議在皮損處及痤瘡好發(fā)部位同時(shí)應(yīng)用。療程通常需8~12周或更長(zhǎng)祥山。

4.2化學(xué)療法

果酸作為化學(xué)療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果端壳。果酸廣泛存在于水果、甘蔗枪蘑、酸乳酪中损谦，分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子量小岳颇，無(wú)毒無(wú)臭照捡，滲透性強(qiáng)且作用安全。其作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性话侧，加速表皮細(xì)胞脫落與更新栗精，調(diào)節(jié)皮脂腺的分泌，同時(shí)刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及促進(jìn)組織修復(fù)悲立。治療方案：應(yīng)用濃度20%鹿寨、35%、50%薪夕、70%的甘醇酸（又名羥基乙酸脚草，來(lái)源于甘蔗）治療痤瘡，視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時(shí)間原献。每2～4周治療1次馏慨，4次為1個(gè)療程，增加治療次數(shù)可提高療效姑隅。對(duì)炎性皮損和非炎性皮損均有效写隶。果酸治療后局部可出現(xiàn)淡紅斑、白霜讲仰、腫脹慕趴、刺痛、燒灼感等鄙陡，均可在3～5d內(nèi)恢復(fù)秩贰，如出現(xiàn)炎癥后色素沉著則需3~6個(gè)月恢復(fù)。治療間期注意防曬柔吼。

4.3物理治療

光動(dòng)力療法（PDT）：外用5-氨基酮戊酸（ALA）富集于毛囊皮脂腺單位，經(jīng)過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質(zhì)原卟啉Ⅸ丙唧，經(jīng)紅光（630nm）或藍(lán)光（415nm）照射后愈魏，產(chǎn)生單態(tài)氧，作用于皮脂腺想际，造成皮脂腺萎縮培漏，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物胡本，改善毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞牌柄，促進(jìn)皮損愈合，預(yù)防或減少痤瘡瘢痕侧甫。適應(yīng)證：Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)痤瘡珊佣，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血癥的痤瘡患者披粟。術(shù)后需避光48h咒锻，以免產(chǎn)生光毒反應(yīng)。輕守屉、中度皮損患者可直接使用LED藍(lán)光或紅光進(jìn)行治療惑艇。

激光療法：多種近紅外波長(zhǎng)的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用于治療痤瘡炎癥性皮損滨巴，根據(jù)皮損炎癥程度選擇適當(dāng)?shù)哪芰棵芏燃懊}寬思灌，4～8個(gè)治療周期，每次間隔2～4周恭取。強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退泰偿。非剝脫性點(diǎn)陣激光（1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光）和剝脫性點(diǎn)陣激光（2940nm激光秽荤、10600nm激光）對(duì)于痤瘡瘢痕有一定程度的改善甜奄。臨床應(yīng)用時(shí)建議選擇小光斑、較低能量和低點(diǎn)陣密度多次治療為宜窃款。

4.4其他治療

粉刺清除術(shù)：可在外用藥物的同時(shí)课兄，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時(shí)晨继，注意無(wú)菌操作烟阐，并應(yīng)注意擠壓的力度和方向，用力不當(dāng)紊扬，可致皮脂腺囊破裂蜒茄，導(dǎo)致炎性丘疹發(fā)生。

囊腫內(nèi)注射：對(duì)于嚴(yán)重的囊腫型痤瘡餐屎，在藥物治療的同時(shí)檀葛，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內(nèi)注射可使病情迅速緩解，每1~2周治療1次腹缩。多次注射時(shí)需預(yù)防局部皮膚萎縮及繼發(fā)細(xì)菌性感染屿聋。

5痤瘡的系統(tǒng)治療

5.1維A酸類藥物

口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化藏鹊、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖润讥、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發(fā)病的4個(gè)關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)盘寡，故是目前最有效的抗痤瘡藥物楚殿，有明確適應(yīng)證的痤瘡患者宜盡早服用。

適應(yīng)證：①結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡竿痰；②其他治療方法效果不好的中脆粥、重度痤瘡；③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡影涉；④頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡冠绢；⑤痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出過多；⑥輕常潮、中度痤瘡但患者有快速療效需求的弟胀；⑦痤瘡患者伴有嚴(yán)重心理壓力；⑧痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后使用孵户。

口服劑量：小劑量0.25mg/（kg·d）和1mg/（kg·d）臨床療效相似萧朝，因此推薦從0.25~0.5mg/（kg·d）劑量開始，可增加患者依從性夏哭。累積劑量的大小與痤瘡復(fù)發(fā)顯著相關(guān)检柬，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標(biāo)，痤瘡基本消退并無(wú)新發(fā)疹出現(xiàn)后可將藥物劑量逐漸減少至停藥竖配。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定何址，通常應(yīng)≥16周。

異維A酸為維生素A衍生物进胯，因其在人體內(nèi)廣泛的生物學(xué)活性偏螺，能產(chǎn)生類似于維生素A過多癥的不良反應(yīng)墩崩，但停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù)，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見或罕見。最常見的不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥喳张，特別是口唇干燥尼酿。較少見可引起肌肉骨骼疼痛蛔钙、血脂升高去件、肝酶異常及眼睛受累等，通常發(fā)生在治療最初的2個(gè)月就缆，肥胖帖渠、血脂異常和肝病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用有可能引起骨骺過早閉合竭宰、骨質(zhì)增生空郊、骨質(zhì)疏松等，故<12歲兒童盡量不用羞延。異維A酸具有明確的致畸作用，女性患者應(yīng)在治療前1個(gè)月脾还，治療期間及治療后3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕伴箩，如果在治療過程中意外懷孕，則必須采取流產(chǎn)處理鄙漏。此外嗤谚，異維A酸導(dǎo)致抑郁或自殺與藥物使用關(guān)聯(lián)性尚不明確，因痤瘡本身也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑怔蚌、抑郁巩步，建議已經(jīng)存在抑郁癥狀或有抑郁癥的患者不宜使用。

5.2抗生素類藥物

痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用桦踊，故針對(duì)痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中椅野、重度痤瘡常用的方法之一。但無(wú)論是外用或口服抗生素，均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥竟闪，這是十分值得關(guān)注的問題离福。因此，規(guī)范抗菌藥物的選擇及療程炼蛤，或聯(lián)合其他療法妖爷，對(duì)提高療效及預(yù)防耐藥性十分重要。

適應(yīng)證：①中理朋、重度痤瘡患者首選的系統(tǒng)藥物治療絮识；②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時(shí)早期階段可先使用抗生素嗽上，再序貫使用異維A酸次舌，或異維A酸療效不明顯時(shí)可以改用抗生素治療；③痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡炸裆。

藥物選擇：選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個(gè)條件：①對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感垃它；②兼有非特異性抗炎作用；③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高烹看；④不良反應(yīng)小国拇。按照上述條件應(yīng)首選四環(huán)素類如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等惯殊，不能使用時(shí)可考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素酱吝、阿奇霉素、克拉霉素等土思。其他如磺胺甲

唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）也可酌情使用务热，但β內(nèi)酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環(huán)素口服吸收差己儒，耐藥性高崎岂，而新一代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇闪湾〕甯剩口服四環(huán)素耐藥的患者，通常對(duì)多西環(huán)素也會(huì)產(chǎn)生耐藥途样，但米諾環(huán)素對(duì)這類患者多數(shù)仍有效江醇。克拉霉素何暇、羅紅霉素陶夜、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，應(yīng)避免選擇用于痤瘡的治療裆站，以減少耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)条辟。痤瘡復(fù)發(fā)時(shí)黔夭，應(yīng)選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換捂贿。

劑量和療程：使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程纠修。通常米諾環(huán)素和多西環(huán)素的劑量為100～200mg/d（通常100mg/d），可以1次或2次口服厂僧；四環(huán)素1.0g/d扣草，分2次空腹口服；紅霉素1.0g/d颜屠，分2次口服辰妙。療程6～8周。

注意事項(xiàng)：抗生素治療痤瘡時(shí)應(yīng)注意避免或減少耐藥性的產(chǎn)生甫窟，措施包括：①避免單獨(dú)使用密浑，特別是長(zhǎng)期局部外用；②治療開始要足量粗井，一旦有效不宜減量維持尔破；③治療后2～3周無(wú)療效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性浇衬；④要保證足夠的療程懒构，并避免間斷使用；⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌耘擂，治療以有效抑制其繁殖為目的胆剧，而不是達(dá)到完全的消滅，因此不可無(wú)原則地加大劑量或延長(zhǎng)療程醉冤，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施秩霍；⑥有條件可監(jiān)測(cè)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用蚁阳；⑦聯(lián)合外用過氧化苯甲趿迦蓿可減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產(chǎn)生；⑧有條件可聯(lián)合光療或其他療法螺捐，減少抗生素的使用颠悬。此外，治療中要注意藥物的不良反應(yīng)归粉，包括較常見的胃腸道反應(yīng)椿疗、藥疹漏峰、肝損害糠悼、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏浅乔、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等）倔喂。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征铝条，特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時(shí)。對(duì)長(zhǎng)期飲酒席噩、乙型肝炎班缰、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦悼枢、哺乳期婦女和<16歲的兒童埠忘，此時(shí)可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服馒索，或使用緩釋劑型每晚1次莹妒，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥绰上，并對(duì)癥治療旨怠。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時(shí)要注意藥物的相互作用。

5.3激素

5.3.1抗雄激素

雄激素在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中有著重要作用蜈块，但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常鉴腻，因此無(wú)需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌檢查。對(duì)于病史及體格檢查提示有高雄激素表現(xiàn)（如青春期前兒童痤瘡百揭、性早熟爽哎、女性患者出現(xiàn)男性化體征和癥狀以及有月經(jīng)稀少、多毛癥信峻、雄激素源性脫發(fā)倦青、不孕或多囊卵巢）的患者，可進(jìn)行游離睪酮盹舞、DHEAs产镐、黃體生成素和卵泡刺激素等實(shí)驗(yàn)室檢查以輔助診斷。適應(yīng)證：痤瘡激素治療包括兩個(gè)部分：一是抗雄激素治療踢步，僅針對(duì)女性患者癣亚，適應(yīng)證為：①伴有高雄激素表現(xiàn)的痤瘡，如皮疹常好發(fā)于面部中下1/3获印，尤其是下頜部位述雾；重度痤瘡伴有或不伴有月經(jīng)不規(guī)律和多毛；②女性青春期后痤瘡兼丰；③經(jīng)前期明顯加重的痤瘡玻孟；④常規(guī)治療如系統(tǒng)用抗生素甚至系統(tǒng)用維A酸治療反應(yīng)較差，或停藥后迅速?gòu)?fù)發(fā)者鳍征。藥物選擇黍翎、劑量、療程及注意事項(xiàng)：①避孕藥：是抗雄激素治療中最常用的藥物艳丛。避孕藥主要由雌激素和孕激素構(gòu)成匣掸，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤瘡治療趟紊。口服避孕藥治療痤瘡的作用機(jī)制：雌碰酝、孕激素可以對(duì)抗雄激素的作用霎匈，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成送爸。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環(huán)丙孕酮和雌二醇屈螺酮等铛嘱。炔雌醇環(huán)丙孕酮每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg+炔雌醇35μg，在月經(jīng)周期的第1天開始每天服用1片袭厂，連用21d弄痹，停藥7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d嵌器「卣妫口服避孕藥的起效時(shí)間需要2～3個(gè)月，通常療程>6個(gè)月爽航，一般要求皮損完全控制后再鞏固1～2個(gè)月再停藥蚓让，停藥過早會(huì)增加復(fù)發(fā)的概率〖フ洌口服避孕藥絕對(duì)禁忌證包括妊娠历极、靜脈血栓或心臟病病史、年齡>35歲且吸煙者衷佃。相對(duì)禁忌證包括高血壓趟卸、糖尿病、偏頭痛氏义、哺乳期婦女锄列、乳腺癌及肝癌患者」哂疲可能的不良反應(yīng)有：少量子宮出血邻邮、乳房脹痛、惡心克婶、體重增加筒严、深靜脈血栓及出現(xiàn)黃褐斑等，在經(jīng)期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血情萤。體重增加與雌激素導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)鸭蛙，使用含屈螺酮的避孕藥會(huì)減少該不良反應(yīng)發(fā)生的概率。深靜脈血栓和心腦血管疾病發(fā)生概率與患者年齡筋岛、是否吸煙娶视、吸煙量、陽(yáng)性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發(fā)生過靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞）泉蝌、肥胖歇万、高脂血癥、高血壓勋陪、偏頭痛等因素有關(guān)贪磺，因此對(duì)于存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防曬诅愚，以減少黃褐斑的發(fā)生寒锚。②螺內(nèi)酯：商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物违孝，也是抗雄激素治療常用的藥物刹前。作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而抑制皮脂腺的功能雌桑；抑制5α還原酶喇喉，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)化。推薦劑量每日1～2mg/kg校坑，療程為3～6個(gè)月拣技。不良反應(yīng)有月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心耍目、嗜睡膏斤、疲勞、頭昏邪驮、頭痛和高鉀血癥莫辨。孕婦禁用。男性患者使用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育毅访、乳房脹痛等癥狀沮榜，故不推薦使用。

5.3.2糖皮質(zhì)激素生理性小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用喻粹，可用于抗腎上腺源性雄激素治療敞映；較大劑量糖皮質(zhì)激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短磷斧、較高劑量的糖皮質(zhì)激素可控制重度痤瘡患者的炎癥振愿。推薦使用方法：①暴發(fā)性痤瘡：潑尼松20～30mg/d，可分2~3次口服弛饭，持續(xù)4～6周后逐漸減量冕末，并開始聯(lián)合或更換為異維A酸；②聚合性痤瘡：潑尼松20～30mg/d侣颂，持續(xù)2～3周档桃，于6周內(nèi)逐漸減量至停藥；③生理劑量潑尼松5mg或地塞米松0.75mg憔晒，每晚服用藻肄，可抑制腎上腺皮質(zhì)和卵巢產(chǎn)生雄激素前體蔑舞。對(duì)于經(jīng)前期痤瘡患者，每次月經(jīng)前7～10d開始服用潑尼松至月經(jīng)來(lái)潮為止嘹屯。應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素攻询，以免發(fā)生不良反應(yīng)，包括激素性痤瘡或毛囊炎州弟，使病情復(fù)雜化钧栖。

6痤瘡的中醫(yī)藥治療

6.1內(nèi)治法

應(yīng)根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，皮損形態(tài)等不同表現(xiàn)分型論治婆翔，隨證加減拯杠。肺經(jīng)風(fēng)熱證：皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主啃奴，或有癢痛潭陪，小便黃，大便秘結(jié)最蕾，口干畔咧；舌質(zhì)紅，苔薄黃揖膜，脈浮數(shù)誓沸，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅰ、Ⅱ級(jí)壹粟。應(yīng)疏風(fēng)宣肺拜隧，清熱散結(jié)，方藥為枇杷清肺飲或?yàn)a白散加減趁仙，中成藥可選梔子金花丸等洪添。

脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主雀费，有疼痛干奢，面部、胸背部皮膚油膩盏袄；可伴口臭忿峻、口苦，納呆辕羽，便溏或粘滯不爽或便秘逛尚，尿黃；舌紅苔黃膩刁愿，脈滑或弦绰寞，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅱ、Ⅲ級(jí)。治法應(yīng)清熱利濕滤钱，通腑解毒觉壶，方藥為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸件缸、防風(fēng)通圣丸等铜靶；便溏者可選用中成藥香連丸、參苓白術(shù)散等停团。

痰瘀凝結(jié)證：皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅掏熬，也可見膿皰佑稠，日久不愈；可有納呆旗芬、便溏舌胶，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈沉澀疮丛，相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅳ級(jí)幔嫂。治法應(yīng)活血化瘀，化痰散結(jié)誊薄，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減履恩，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸呢蔫、化瘀散結(jié)丸切心、當(dāng)歸苦參丸等。沖任不調(diào)證：皮損好發(fā)于額片吊、眉間或兩頰绽昏，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕俏脊，伴有月經(jīng)不調(diào)全谤，經(jīng)前心煩易怒，乳房脹痛爷贫，平素性情急躁认然；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀漫萄，相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡季眷。治法應(yīng)調(diào)和沖任、理氣活血卷胯，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減子刮，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸挺峡、六味地黃丸等葵孤。

6.2外治及其他療法

中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁橱赠、黃柏等水煎濕敷尤仍，每日2次，每次20min狭姨，用于炎性丘疹宰啦、膿皰皮損，起到清熱解毒饼拍，減輕炎癥的作用赡模。

中藥面膜：顛倒散（大黃、硫磺等量研細(xì)末）师抄，用水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀漓柑，涂于皮損處，30min后清水洗凈叨吮，每晚1次辆布。用于炎性丘疹、膿皰茶鉴、結(jié)節(jié)及囊腫皮損锋玲，起到破瘀活血，清熱散結(jié)的作用涵叮。

耳穴貼壓：取內(nèi)分泌嫩絮、皮質(zhì)下、肺围肥、心剿干、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上穆刻，并囑患者每天輕壓1min左右置尔，每5日更換1次。

耳尖點(diǎn)刺放血：在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內(nèi)分泌穴氢伟、皮質(zhì)下穴榜轿，常規(guī)消毒后，用三棱針在耳尖穴上點(diǎn)刺朵锣，然后在點(diǎn)刺部位擠出瘀血6~8滴谬盐，每周治療1~2次。

針灸：主穴為百會(huì)诚些、尺澤飞傀、曲池皇型、大椎、合谷砸烦、肺俞等穴弃鸦，配穴為四白、攢竹幢痘、下關(guān)唬格、頰車及皮損四周穴。方法：施平補(bǔ)平瀉手法颜说，針刺得氣后留針30min购岗，每日1次。

火針：常選背俞穴门粪，如肺俞喊积、膈俞、脾俞庄拇、胃俞注服，熱重加大椎韭邓，便秘加大腸俞措近，月經(jīng)不調(diào)加次髎，皮膚常規(guī)消毒后女淑，取火針在酒精燈上將針尖燒紅后瞭郑，迅速直刺各穴，每穴點(diǎn)刺3下鸭你，隔日1次屈张。刺絡(luò)拔罐：取穴多為肺俞、大椎穴袱巨、脾俞阁谆、胃俞、大腸俞愉老、膈俞场绿、腎俞等。每次取背俞穴4~6個(gè)嫉入，三棱針刺破皮膚焰盗，然后在點(diǎn)刺部位拔罐，留罐10~15min咒林，3日1次熬拒，10次為1個(gè)療程。

7?痤瘡的分級(jí)和聯(lián)合治療

痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)垫竞，而痤瘡不同的嚴(yán)重程度及不同類型的皮損對(duì)不同治療方法的反應(yīng)也是不同的澎粟，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機(jī)制往往針對(duì)痤瘡不同發(fā)病環(huán)節(jié)捌议，因此不同治療方法的聯(lián)合使用可以產(chǎn)生治療的協(xié)同作用哼拔，從而增加療效。當(dāng)然瓣颅，痤瘡的治療方案并不是一成不變的倦逐，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活改變，以充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則宫补。

Ⅰ級(jí)治療：主要采用局部治療檬姥。首選外用維A酸類藥物，必要時(shí)可加用過氧化苯甲醴叟拢或水楊酸等以提高療效健民。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺贫贝、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護(hù)膚品也可作為輔助治療手段秉犹。同時(shí)可以采用粉刺去除術(shù)等物理療法。

Ⅱ級(jí)治療：通常在外用維A酸類藥物治療的基礎(chǔ)上稚晚，聯(lián)合過氧化苯甲醭缍拢或其他外用抗菌藥物。為避免局部不良反應(yīng)客燕，維A酸聯(lián)合過氧化苯甲酰治療時(shí)鸳劳，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用也搓。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素赏廓，或加上藍(lán)光照射、果酸療法等物理治療方法傍妒。

Ⅲ級(jí)治療：這類患者常采用聯(lián)合治療幔摸，其中系統(tǒng)使用抗生素是基礎(chǔ)治療的方法之一，要保證足夠的療程颤练。推薦口服抗生素既忆，外用維A酸類藥物、過氧化苯甲跷舭福或其他抗菌藥物尿贫。對(duì)有適應(yīng)證并有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療，個(gè)別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯(lián)合抗生素治療踏揣。其他治療方法（如紅庆亡、藍(lán)光及光動(dòng)力療法等）也可聯(lián)合應(yīng)用。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療捞稿，也可同時(shí)外用過氧化苯甲酰又谋。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素超過2個(gè)月者拼缝，加用過氧化苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生彰亥。

Ⅳ級(jí)治療：口服異維A酸是一線治療方法咧七。對(duì)炎性丘疹和膿皰較多者，也可先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療任斋，待炎癥改善后改用口服異維A酸治療继阻，目前無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持口服異維A酸聯(lián)合抗生素治療。也可同時(shí)使用上述Ⅲ級(jí)痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯(lián)合治療的方法废酷。

8?痤瘡的維持治療

維持治療的意義：由于痤瘡的慢性過程和易復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)瘟檩，因此無(wú)論哪一級(jí)痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要的澈蟆。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā)墨辛，提高患者的依從性，改善患者生活質(zhì)量趴俘，是一種更為積極和主動(dòng)的治療選擇睹簇，也被認(rèn)為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。方法：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明寥闪，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物太惠。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發(fā)生橙垢。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優(yōu)于外用維A酸垛叨。對(duì)有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的伦糯，可考慮聯(lián)合外用過氧化苯甲酰柜某。一些經(jīng)過臨床功效驗(yàn)證的抗粉刺類醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可用于輔助維持治療。療程：目前臨床試驗(yàn)的療程多為3～4個(gè)月敛纲，在預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕癥狀方面取得了明顯療效喂击，停止治療后癥狀很快復(fù)發(fā)，提示更長(zhǎng)時(shí)間的治療是有益的淤翔，但目前無(wú)更長(zhǎng)療程治療的循證醫(yī)學(xué)資料翰绊。

（參與制定本指南的專家有車敦發(fā)、陳力旁壮、崔榮监嗜、段嵐華、范衛(wèi)新抡谐、樊昕裁奇、郭慶、郝飛麦撵、何黎刽肠、鞠強(qiáng)溃肪、李恒進(jìn)、劉建航音五、勞力民惫撰、李鐵男、賴維躺涝、馬翠玲厨钻、宋坪、溫海坚嗜、王瑋蓁莉撇、吳艷、徐涵惶傻、謝紅付棍郎、項(xiàng)蕾紅、張福仁银室、張國(guó)毅涂佃、鄭捷、張建中蜈敢、鄭敏辜荠、章偉、鄭志忠抓狭，執(zhí)筆：項(xiàng)蕾紅）