大冬天的铲汪，我說一個大夏天出現(xiàn)一氧化碳中毒的病人的故事。

有這么一個師傅塑悼，家住在甘肅某地區(qū)的山里。這個師傅的工作是給學(xué)校蒸饅頭楷掉，蒸饅頭的爐子就在他平時居住的屋子里厢蒜。雖然初夏剛至，但是山中仍然寒涼。這一天也不例外郭怪，他把門窗關(guān)好支示，生好爐子刊橘，便睡午覺了鄙才。第二天早上，他的侄子來敲門促绵，但沒有人應(yīng)聲攒庵，破門而入之后才發(fā)現(xiàn)他倒在床上，人事不省败晴，枕邊有些嘔吐物浓冒，急忙送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“一氧化碳中毒”尖坤。之后他的家人把他送到了我們醫(yī)院稳懒，又進了神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室，成為了我的病人慢味，我便知道了他的故事场梆。

上面這個故事確實比較少見，絕大多數(shù)的類似事故發(fā)生在冬天纯路。一到冬天或油，相關(guān)的新聞也接連不斷的被報道出來。

下面是一篇一氧化碳中毒的新聞：

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 《煤氣溜邊走 熏倒靠墻人》

　　信報訊：昨天凌晨2時30分驰唬，家住大紅門地區(qū)的舒女士突然煤氣中毒顶岸，并出現(xiàn)中度昏迷，120急救隊員接到求救后叫编，迅速趕到現(xiàn)場辖佣，將舒女士送到右安門醫(yī)院。經(jīng)過兩個小時的高壓氧艙治療搓逾，到昨天9時許卷谈，舒女士身體已經(jīng)基本恢復(fù)正常。

　　令其丈夫劉先生感到不解的是恃逻，當(dāng)時自己和孩子也在屋里雏搂，怎么惟獨妻子煤氣中毒了？記者從右安門醫(yī)院高壓氧艙科楊主任處了解到寇损，舒女士的情況并不罕見凸郑。

　　“舒女士有可能睡在先生里側(cè)，煤氣又愛‘溜墻邊走’矛市，因此舒女士可能吸入較多的一氧化碳芙沥。”楊主任推測。另外而昨，如果舒女士肺活量比劉先生和孩子大救氯，或者所處的位置剛好煤氣濃度高，就可能導(dǎo)致舒女士吸入的一氧化碳比劉先生和孩子多歌憨，于是先出現(xiàn)中毒反應(yīng)着憨。

　　楊主任說，天氣轉(zhuǎn)冷后务嫡，高壓氧艙科已經(jīng)接到多位一氧化碳中毒的患者甲抖。她提醒讀者，這幾天天冷心铃，家里的土暖氣和小煤爐剛剛拿出來使用准谚，用戶一定要小心使用取暖設(shè)施，確保煤爐不會漏氣去扣，并檢查好煙筒是否通暢柱衔，以免發(fā)生危險。

我還記得一個一氧化碳中毒的病人愉棱。病人是個老太太唆铐，是她的女兒陪著來住院的，敘述病情時羽氮，女兒說：床是靠墻的或链，當(dāng)時老兩口都睡在床上，老爺子睡靠墻邊档押，老太太睡床中間澳盐，結(jié)果被送到醫(yī)院后，老爺子沒有救過來令宿，老太太很幸運地蘇醒過來叼耙。老師在查房時，說：“煤氣溜邊走粒没，所以老爺子比老太太的病情重筛婉。”我對這句話印象深刻癞松。

“煤氣溜邊走”爽撒，這種說法有道理嗎？

還真是有道理的响蓉。

知乎上有牛人回答：這個特點并不是煤氣自身的特征几颜，而是煤氣的密度比空氣小缨睡，具有熱空氣的特征。下圖摘自《室內(nèi)空氣流動數(shù)值模擬》一書梳猪，原圖的空氣流不太清楚彤钟，圖中補充了一些紅色箭頭。此圖模擬了右下角（X）處有一熱源，在輻射散熱和對流散熱的情況下，得出的剖面空氣流话浇。倘若熱源是煤氣灶，那么一氧化碳若泄露闹究，應(yīng)是從煤氣灶中泄露幔崖，然后隨著熱空氣上升，經(jīng)由天花板跋核，在另一端墻壁下降岖瑰。所以“煤氣溜邊走”大體上是符合實際情況的叛买。

不幸的故事很多砂代，但令人欣慰的是，有的故事仍有好的結(jié)局率挣。我對最近一個新聞印象很深：

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?《大連女子煤煙中毒說不清地點刻伊，與120保持通話48分鐘獲救》

????????1月13日晚，遼寧省大連市普蘭店區(qū)120急救中心接線員蔣林平接到一名女子來電救助椒功，可不管蔣林平怎么問捶箱，對方都無法說出具體位置。面對蔣林平“說一下具體地址”的要求动漾，對方語無倫次丁屎，表示頭暈，只能斷斷續(xù)續(xù)地說出“住在唐房醫(yī)院附近”“房主叫程娜（音）” 等不完全信息旱眯，無法判定具體信息和位置晨川。蔣林平迅速判斷，對方很有可能是一氧化碳中毒删豺。急壞了的蔣林平一邊繼續(xù)與對方通話共虑，一邊示意同事?lián)艽?10向警方求助。

????????大連警方在接到120打來的求助電話后立即啟動緊急聯(lián)動機制呀页。110指揮中心立即下達(dá)指令：屬地太平派出所及附近10公里范圍內(nèi)警力立即行動妈拌，研判組立即憑借現(xiàn)有信息展開研判，交通疏導(dǎo)提前介入蓬蝶，消防隨即就位尘分。太平派出所民警逐一篩查了轄區(qū)內(nèi)所有的程姓常住女子，仍未找到中毒者丸氛。由于唐房附近為工業(yè)園區(qū)培愁，外來人口很多，也不排除中毒女子是非轄區(qū)人口的可能雪位。21時10分竭钝，當(dāng)民警和急救人員排查到一處亮著燈的平房時梨撞，敲響了院門，無人應(yīng)答香罐。

????????就在此時卧波，電話另一頭的蔣林平差點從椅子上跳下來。她從救助者打來的電話中庇茫，聽見了敲門聲港粱。電話另一頭的現(xiàn)場，民警一個越身翻進墻內(nèi)旦签，沖進充滿煤氣的屋里查坪，打開出租屋的窗戶。急救人員先將躺在地上宁炫，吐得全身都是嘔吐物的男子抬出偿曙，又將躺在床上的女子抬到屋外，此時女子手中仍然攥著電話「岢玻現(xiàn)場指揮員安排警車為救護車開道望忆，保證最短時間內(nèi)抵達(dá)中心醫(yī)院。因搶救及時竿秆，夫妻二人均已脫離了危險启摄，正在治療恢復(fù)當(dāng)中。

????????經(jīng)了解幽钢，這對夫妻今年53歲歉备，是外來務(wù)工人員。事發(fā)當(dāng)日17時左右匪燕，夫婦倆回到家后在屋內(nèi)生爐子做飯蕾羊。由于空氣不流通，女子感覺到不舒服上床休息谎懦，丈夫洗碗過程中吸入過多一氧化碳暈倒在地肚豺。隨后，女子憑借最后一點意識和力氣撥打了120界拦。

上面新聞中這對夫婦真的很幸運吸申，如果妻子沒有努力撥打120電話，或許人們只能在數(shù)天后才能發(fā)現(xiàn)他們了享甸。另外截碴，我太佩服新聞中的120接線員了，真是訓(xùn)練有素蛉威，警惕性極高日丹，正是由于她的警覺，才避免了一個原本可能更加嚴(yán)重的后果蚯嫌。

每年都會發(fā)生很多一氧化碳中毒的事故哲虾，非常令人痛心丙躏。實際上，我們在生活中稍加注意束凑，就能夠避免很多嚴(yán)重事故的發(fā)生晒旅。

那么，如何預(yù)防生活中的一氧化碳中毒汪诉？

1.定期檢查煤氣废恋。雖然現(xiàn)在不少家庭開始用電磁爐炒菜，但使用煤氣罐的也還是居多扒寄。因此使用煤氣的家庭一定要養(yǎng)成定期檢查管道鱼鼓、閥門是否有泄漏的習(xí)慣，燒完飯菜隨手就把煤氣灶和閥門擰緊该编，以免一時疏忽忘記了迄本。煤氣罐到了年限一定要送去檢修，防止有殘次的鋼瓶存放在家里上渴。

2.注意通風(fēng)岸梨。在使用煤氣時，一定要打開窗戶稠氮，保持通風(fēng)的良好。如果是用老式的燃?xì)鉄崴飨丛钑r半开，門窗也不宜關(guān)死隔披，稍微留一條小縫隙，只要不直接吹到身體上引起著涼就行寂拆。

3.盡量不在室內(nèi)燒煤炭奢米。這個包括燒煤炭爐取暖，以及燒炭火鍋纠永、燒烤吃東西鬓长。一定要燒，也要放在可以通風(fēng)的地方尝江，而不是因為害怕外界的冷風(fēng)進入室內(nèi)將門戶緊閉涉波。取暖時要注意人與火盆之間保持一定的距離，既能取暖炭序，又不會直接吸入大量的一氧化碳啤覆。

4.不要留老人或孩子獨自取暖。老年人的年紀(jì)大惭聂，記性難免會有些跟不上窗声，是否有燒炭都不一定記得。再加上感官都已經(jīng)有些遲鈍辜纲，即使攝入了很多的一氧化碳也未必能夠很敏銳地覺察出來笨觅。因此千萬不要把老人單獨留在這種危機四伏的場所拦耐。同理，孩子對危險事物的認(rèn)識不足见剩，也不要讓孩子獨自取暖揩魂。

5.睡覺前熄滅一切炭火。曾經(jīng)發(fā)生過很多起這樣的慘劇炮温，居民們?yōu)榱巳∨鵁艘慌杼炕鸹鹇觯Y(jié)果睡覺之前忘了熄滅，以至于在睡夢中不知不覺吸入過量的一氧化碳中毒身亡柒啤。所以在上床之前倦挂，一定要把所有可能產(chǎn)生一氧化碳的設(shè)備都關(guān)閉，炭火都熄滅担巩，并且開窗通風(fēng)方援。

怎樣識別一氧化碳中毒？

1.輕度中毒：中毒者會感覺到頭暈涛癌、頭痛犯戏、眼花、全身乏力拳话，這時如能及時開窗通風(fēng)先匪，吸入新鮮空氣，癥狀會很快減輕弃衍、消失呀非。

2.中度中毒：中毒者可出現(xiàn)多汗、煩躁镜盯、走路不穩(wěn)岸裙、皮膚蒼白、意識模糊速缆、老是感覺睡不醒降允、困倦乏力，如果采取有效措施艺糜，基本可以治愈剧董，很少留下后遺癥。

3.重度中毒：此時中毒者多已神智不清倦踢，牙關(guān)緊閉送滞，全身抽動，大小便失禁辱挥，面色口唇現(xiàn)櫻紅色犁嗅，呼吸、脈搏增快晤碘，血壓上升褂微，心律不齊功蜓，肺部有羅音，體溫可能上升宠蚂。極度危重者可持續(xù)深度昏迷式撼，脈細(xì)弱，不規(guī)則呼吸求厕，血壓下降著隆，也可出現(xiàn)高熱40攝氏度，此時生命垂危呀癣，死亡率高美浦。即使有幸未亡，也會遺留嚴(yán)重后遺癥项栏。

如果發(fā)現(xiàn)一氧化碳中毒者浦辨，怎么辦？

1.首先要冷靜沼沈。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人因吸入一氧化碳而中毒時流酬，在救人過程中自己要保持鎮(zhèn)定。一氧化碳如果濃度很高列另，那么輕微的火苗都很可能會引起爆炸芽腾，像相聲說的“我先抽根煙冷靜冷靜”這是完全不允許的。進入室內(nèi)之前一定要避免觸發(fā)任何有可能引發(fā)火苗的物品访递，如打火機晦嵌。

2.迅速降低一氧化碳濃度。立即打開所有的門窗拷姿，假如能夠查找到一氧化碳的來源那是最好的，比如關(guān)閉煤氣瓶的閥門旱函、熄滅火盆里的炭等等响巢。

3.保證患者呼吸暢通。迅速將患者轉(zhuǎn)移到能夠呼吸新鮮空氣的通風(fēng)處棒妨，如果衣扣緊閉影響通氣的話就將衣服踪古、腰帶解開。假如患者出現(xiàn)過嘔吐券腔，要將口腔伏穆、鼻腔內(nèi)的污物清除干凈。若是發(fā)現(xiàn)其無法自主呼吸纷纫，需立即實施人工呼吸枕扫，并撥打120急救。

人們對于一氧化碳中毒的認(rèn)識辱魁，有哪些誤區(qū)烟瞧？

1.火爐燒旺前后沒有煤氣：思想麻痹诗鸭，煤氣無色、無味参滴、看不見强岸、摸不著，在不少人認(rèn)為不會產(chǎn)生煤氣的時候砾赔，煤氣卻已存在了蝌箍。其實，所謂煤氣就是煤暴心、碳燃燒不完全時產(chǎn)生的一氧化碳妓盲。只要有煤碳燃燒，就會產(chǎn)生煤氣酷勺，特別是氧氣供給不足的燃燒本橙，如火爐在燒旺之前或?qū)⑾绲臅r候，產(chǎn)生的煤氣更多脆诉。

2.凍一凍能解毒：把人凍一凍或灌些醋甚亭、酸菜湯就可解毒。發(fā)生煤氣中毒后击胜，輕者只要把病人移到空氣新鮮的地方就可以逐漸恢復(fù)亏狰，重者使用高壓氧艙治療效果也很好。但寒冷及醋偶摔、酸菜湯并無解煤氣之毒的作用暇唾，如果把病人抬到寒冷的地方，反而會使病人因受涼感冒或并發(fā)肺炎而加重病情辰斋，或因延誤搶救時間而帶來嚴(yán)重后果策州。

3.中毒后恢復(fù)健康就平安無事：有些人認(rèn)為，煤氣中毒經(jīng)搶救恢復(fù)了健康后就平安無事了宫仗。實際上有的中毒者過2周至3個月時間又突然出現(xiàn)癡呆够挂、大小便失禁、偏癱等癥狀藕夫，往往被誤診為腦出血孽糖、精神病等。其實毅贮，這仍是煤氣中毒后的表現(xiàn)（CO中毒遲發(fā)型腦舶煳颉）。

最后滩褥，我們來復(fù)習(xí)一下一氧化碳中毒的相關(guān)知識：

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?一氧化碳中毒

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????概述

一氧化碳（化學(xué)式為CO）病蛉，由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時產(chǎn)生，無色、無臭铡恕、無刺激性琢感，是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體，在空氣中濃度超過30mg/m3時能引起中毒探熔。工業(yè)中煉鋼驹针、煉焦以及以CO作為原料的化學(xué)工業(yè)、汽車排出的廢氣和火車通過隧道诀艰、礦井爆炸以及消防隊救火柬甥、冬季火爐取暖門窗密閉等，均能接觸CO而引起CO中毒其垄。CO進入人體后很快與血紅蛋白結(jié)合苛蒲，形成碳氧血紅蛋白，而且不易解離绿满。CO的濃度高時還可與細(xì)胞色素氧化酶的鐵結(jié)合臂外，抑制細(xì)胞呼吸而中毒。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??急性CO中毒（ACOP）

【發(fā)病機制】

CO中毒主要引起組織缺氧喇颁。CO吸入體內(nèi)后漏健，85%與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白（Hb）結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb橘霎。CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍蔫浆。吸人較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧姐叁，且不易解離瓦盛，是氧合血紅蛋白（HbO2）解離速度的1/3600。COHb的存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移外潜。血氧不易釋放給組織而造成細(xì)胞缺氧原环。此外，CO還可與肌球蛋白結(jié)合处窥，抑制細(xì)胞色素氧化酶扮念，但氧與細(xì)胞色素氧化酶的親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb的百分比成正比碧库。血液中COHb%與空氣中CO濃度和接觸時間有密切關(guān)系。CO中毒時巧勤，體內(nèi)血管吻合支少而代謝旺盛的器官（如腦和心）最易遭受損害嵌灰。腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴張颅悉。腦內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）在無氧情況下迅速耗盡沽瞭，鈉泵運轉(zhuǎn)不靈，鈉離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)腦細(xì)胞水腫剩瓶。缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙驹溃。缺氧時城丧，腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，使血管通透性增加而產(chǎn)生腦細(xì)胞間質(zhì)水腫豌鹤。腦血循環(huán)障礙可造成血栓形成亡哄、缺血性壞死以及廣泛的脫髓鞘病變。

發(fā)病機制

【臨床表現(xiàn)】

1.中毒程度的協(xié)同因素：中毒程度受以下因素影響：①CO濃度越大布疙，CO暴露時間越長蚊惯，中毒越重。②伴有其他有毒氣體（如二氧化硫灵临、二氯甲烷等）會增強毒性截型。③處于高溫環(huán)境、貧血儒溉、心肌缺血宦焦、腦供血不足、發(fā)熱顿涣、糖尿病及各種原因所致低氧血癥者病情嚴(yán)重波闹。

2.神經(jīng)系統(tǒng)：（1）中毒性腦病：急性一氧化碳中毒引起的大腦彌漫性功能和器質(zhì)性損害园骆。①全腦癥狀：不同程度的意識障礙舔痪、精神癥狀、抽搐和癲癇等锌唾。②局灶表現(xiàn)：如偏癱锄码、單癱、震顫等晌涕。（2）腦水腫：意識障礙滋捶。嘔吐、頸抵抗余黎，眼底檢查可見視乳頭水腫重窟。（3）腦疝：昏迷加深.呼吸不規(guī)則，瞳孔不等圓惧财，光反應(yīng)消失巡扇。（4）皮層盲：因雙側(cè)枕葉的梗死、缺血垮衷、中毒所引起厅翔。表現(xiàn)：①雙眼視力減退或黑蒙；②瞳孔對光反射存在搀突；③精神狀態(tài)較好刀闷。（5）周圍神經(jīng)損害：約1%～2%中、重度患者在神志清醒后發(fā)現(xiàn)其周圍神經(jīng)損傷，如面神經(jīng)麻痹甸昏、喉返神經(jīng)損傷等顽分，少見長神經(jīng)損傷。（6）皮膚植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙：少數(shù)重癥患者在四肢施蜜、軀干出現(xiàn)紅腫或大小不等的水泡并可連成片卒蘸。

3.呼吸系統(tǒng)：（1）急性肺水腫：呼吸急促，口鼻噴出白色或粉紅色泡沫花墩，雙肺大水泡音悬秉。（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：①ACOP后氣促、紫紺冰蘑、煩燥和泌、焦慮、出汗祠肥。②呼吸窘迫：呼吸頻率>30次/min武氓；③低氧血癥：PaO2<60mmlHg，F(xiàn)iO2<200mmHg仇箱；④肺X線片顯示雙肺紋理增多县恕，邊緣模糊，可有斑片狀陰影剂桥；⑤肺動脈楔壓（PAWP）<18mmHg或臨床排除左心衰竭忠烛。

4.循環(huán)系統(tǒng)：少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常权逗，急性左心衰竭的發(fā)生率極低美尸。

5.泌尿系統(tǒng)：（1）腎前性氮質(zhì)血癥：大多由于嘔吐、入量不足斟薇、脫水师坎、尿量減少和血壓降低等因索引起，血尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）升高堪滨。尿量減少胯陋。腎前性氮質(zhì)血癥可以發(fā)展為急性缺血性腎小管壞死。（2）急性腎衰竭：腎血容量不足等腎前性因素持續(xù)作用導(dǎo)致腎臟長時間缺血袱箱、缺氧遏乔，或并發(fā)橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致血（肌）紅蛋白尿?qū)δI臟的損害均可引起急性腎功能衰竭发笔。

6.休克：表現(xiàn)為血壓低按灶、脈壓差縮小、脈搏細(xì)數(shù)筐咧，四肢末梢濕冷，皮膚蒼白、毛細(xì)血管充盈時間延長量蕊，少尿或無尿等铺罢。

7.并發(fā)癥主要有：

（1）橫紋肌溶解綜合征昏迷期間肢體或軀干受自身較長時間壓迫，造成受壓肢體軀干肌肉組織缺血残炮、水腫韭赘、壞死。壞死的肌肉組織釋放大量际凭汀（血）紅蛋白泉瞻、鉀等進入血液，經(jīng)腎排泄時苞冯，可引起急性腎衰竭袖牙。患肢感覺異常舅锄、劇痛鞭达、麻木、感覺減退或消失皇忿。受壓肢體腫脹畴蹭、皮膚磁白色或暗紫色，末梢動脈搏動減弱或消失鳍烁。甚至出現(xiàn)肌紅蛋白尿叨襟，少尿及血尿素氮、肌酐幔荒、鉀離子進行性增高糊闽。

（2）腦梗死：中重度ACOP患者。多見于患有高血壓铺峭、糖尿病墓怀、高脂血癥的患者。伴偏身感覺障礙卫键、偏癱或單癱傀履、運動性失語、偏盲等莉炉；

（3）腦出血：中重度ACOP患者合并腦出血钓账。腦CT檢查可以確診。

（4）癇性發(fā)作或癲癇：少數(shù)重癥患者在急性期發(fā)生癇性發(fā)作絮宁，隨病情好轉(zhuǎn)梆暮，大部分發(fā)作緩解，個別患者遺留全面發(fā)作或部分發(fā)作性癲癇绍昂。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)吸入較高濃度CO的接觸史啦粹，急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征偿荷，結(jié)合血液COHb及時測定的結(jié)果，按照國家診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB8781-88）唠椭，可作出急性CO中毒的診斷跳纳。職業(yè)性CO中毒多為意外事故，接觸史比較明確贪嫂。疑有生活性中毒者寺庄，應(yīng)詢問發(fā)病時的環(huán)境情況，如爐火煙囪有無通風(fēng)不良或外漏現(xiàn)象及同室其他人有無同樣癥狀力崇。

1.血液COHb測定斗塘；

2.腦電圖檢查：無特異性改變，輕度 ACOP 可見局部（額葉多見） θ亮靴、 δ慢波增多為主馍盟，中、重度患者慢波彌漫性增多台猴、呈廣泛中度或重度異常朽合，腦電圖異常的程度與病情相關(guān)性尚無報告。

3.頭部影像學(xué)檢查：輕饱狂、中度ACOP 患者頭顱 CT 可有或無異常改變曹步。重度ACOP 患者約 60%～80%早期表現(xiàn)為腦水腫伴或不伴病變。CT 表現(xiàn)為雙側(cè)大腦白質(zhì)彌漫性低密度休讳，灰白質(zhì)界限不清讲婚，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性低密度灶，腦室縮小或腦溝腦池變窄俊柔。腦水腫消失后仍可見蒼白球及腦白質(zhì)低密度影像筹麸，為蒼白球軟化灶和腦白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘，可伴有腦萎縮雏婶，少見合并腦梗死物赶。腦 CT 改變與病情程度及發(fā)生遲發(fā)腦病的相關(guān)性尚無有說服力的研究。腦磁共振（ MRI）檢查： ACOP 患者腦的MRI 表現(xiàn)留晚，最早于 1986 年由 Davis 報道酵紫。其后國外學(xué)者報道較多，近年國內(nèi)文獻增加错维。早期雙側(cè)蒼白球長 Tl奖地、 T2，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)等 Tl赋焕、稍長 T2参歹，DWI 及 FLAIR 為稍高信號或高信號。偶見內(nèi)囊隆判、大腦腳犬庇、黑質(zhì)僧界、海馬異常信號。晚期半卵圓中心械筛、側(cè)腦室周圍長 T1捎泻、 T2， FLAIR 高信號埋哟，腦室擴大，腦溝增寬腦萎縮征象郎汪。 Osborn 對 ACOP 后 10 d 的患者做 MRI 增強掃描赤赊，可以見到動脈邊緣帶的皮質(zhì)出現(xiàn)腦回狀強化及雙側(cè)基底節(jié)局灶性強化。

頭顱MRI T1WI（A圖）示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性低信號煞赢，T2WI（B圖）示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性高信號抛计。

【鑒別診斷】

急性CO中毒應(yīng)與腦血管意外、腦震蕩照筑、腦膜炎吹截、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。既往史凝危、體檢波俄、實驗室檢查有助于鑒別診斷。血液COHb測定是有價值的診斷指標(biāo)蛾默，但采取血標(biāo)本要早懦铺，因為脫離現(xiàn)場數(shù)小時后COHb即逐漸消失。

【治療】

1.糾正缺氧：迅速糾正缺氧狀態(tài)支鸡。吸入氧氣可加速COHb解離冬念，增加CO的排出。吸入新鮮空氣時牧挣，CO由COHb釋放出半量約需4小時急前；吸入純氧時可縮短至30-40分鐘，吸入3個大氣壓的純氧可縮短至20分鐘瀑构。高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧裆针，提高動脈血氧分壓，使毛細(xì)血管內(nèi)的氧容易向細(xì)胞內(nèi)彌散检碗，可迅速糾正組織缺氧据块。呼吸停止時，應(yīng)及早進行人工呼吸折剃，或用呼吸機維持呼吸另假。危重患者可考慮血漿置換。

2.防治腦水腫：嚴(yán)重中毒后怕犁，腦水腫可在24-48小時發(fā)展到高峰边篮。脫水療法很重要己莺。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注戈轿。待2-3天后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)凌受，可減量。也可注射呋塞米脫水三磷腺苷思杯、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于減輕腦水腫胜蛉。如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮10-20mg靜注色乾。

3.治療感染和控制高熱：應(yīng)作咽拭子誊册、血、尿培養(yǎng)暖璧，選擇廣譜抗生素案怯。高熱能影響腦功能，可采用物理降溫方法澎办，如頭部用冰帽嘲碱，體表用冰袋，使體溫保持在32℃左右局蚀。如降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫下降困難時麦锯，可用冬眠藥物。

4.促進腦細(xì)胞代謝至会。

5.防治并發(fā)癥和后發(fā)癥：昏迷期間護理工作非常重要离咐。保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開奉件。定時翻身以防發(fā)生壓瘡和肺炎宵蛀。注意營養(yǎng)，必要時鼻飼县貌。急性CO中毒患者從昏迷中蘇醒后术陶，應(yīng)盡可能休息觀察2周，以防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生煤痕。如有后發(fā)癥梧宫，給予相應(yīng)治療。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?CO中毒遲發(fā)型腦病

急性CO中毒遲發(fā)型腦病又稱急性CO中毒后續(xù)癥摆碉、后發(fā)癥塘匣、續(xù)發(fā)癥等，是指急性CO中毒患者神志清醒后巷帝，經(jīng)過一段假愈期忌卤，突然發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病楞泼。

【發(fā)病機制】

本病的發(fā)病機制尚不清楚驰徊，大致有以下幾種學(xué)說笤闯。

1.血管因素（微栓）學(xué)說：大腦白質(zhì)的毛細(xì)血管數(shù)量僅為大腦灰質(zhì)的1/3，血液供應(yīng)僅為灰質(zhì)的1/5棍厂。以蒼白球為中心的基底節(jié)區(qū)域是大腦中動脈供血的邊緣地區(qū)颗味，側(cè)支循環(huán)少。因此牺弹，當(dāng)大腦半球廣泛性缺血缺氧時浦马，以蒼白球為中心的廣大白質(zhì)區(qū)域受損最嚴(yán)重。急性CO中毒時因缺氧张漂、能量匱乏捐韩、酸中毒、離子失衡等原因鹃锈，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受損害（腫脹、變性瞧预、壞死）屎债，內(nèi)膜變粗糙。半球白質(zhì)區(qū)域損害最嚴(yán)重垢油。血管內(nèi)膜粗糙會引起血小板聚集形成微小栓子盆驹，會加重白質(zhì)彌漫性缺血缺氧。大腦白質(zhì)內(nèi)無神經(jīng)元滩愁，僅有神經(jīng)纖維和膠質(zhì)細(xì)胞。神經(jīng)纖維受缺氧缺血的損害，極易發(fā)生脫髓鞘反應(yīng)息拜，臨床表現(xiàn)以癡呆及錐體外系癥狀為主的白質(zhì)腦病缠黍。

2.自身免疫學(xué)說：半球白質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)纖維大多數(shù)是有髓鞘纖維。髓鞘是由少突膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成起保護軸突妻味、營養(yǎng)軸突和絕緣的作用正压。髓鞘的主要成分為類脂和蛋白質(zhì)。當(dāng)白質(zhì)受缺血缺氧责球、低血糖貧血焦履、營養(yǎng)不良、各種中毒（如CO雏逾、硫化氫）尿毒癥嘉裤、妊娠毒血癥等病因刺激，會發(fā)生脫髓鞘栖博。這類脫髓鞘疾病中屑宠，有一些與免疫有關(guān)（比如，由于病毒感染或疫苗接種所引起的急性播散性腦脊髓膜炎）笛匙，因此有人提出CO中毒后遲發(fā)腦病的脫髓鞘改變由免疫機制所致侨把。他們認(rèn)為犀变，在中毒急性期白質(zhì)的神經(jīng)髓鞘因缺氧而脫失，髓鞘的堿性蛋白作為抗原使T淋巴細(xì)胞致敏秋柄，致敏的T淋巴細(xì)胞攻擊并破壞大腦白質(zhì)神經(jīng)纖維的髓鞘获枝。

3.自由基學(xué)說：有些學(xué)者認(rèn)為在急性CO中毒時，機體在發(fā)生缺氧·再灌注過程中產(chǎn)生大量自由基骇笔。自由基可誘發(fā)大腦白質(zhì)的脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)省店，損壞了神經(jīng)纖維的髓鞘。

【臨床表現(xiàn)】

1.假愈期：本病從急性期中毒癥狀改善到腦病發(fā)作（癥狀出現(xiàn)）之間有一段類似痊愈的時間笨触，稱假愈期懦傍。假愈期一般為2-3周，據(jù)統(tǒng)計87%的患者發(fā)生在急性CO中毒的1個月內(nèi)芦劣。少數(shù)患者可短到1-2天粗俱，長達(dá)2-3個月。

2.起病癥狀：多數(shù)起病較急虚吟，癥狀以人格改變和定向力減退多見寸认，如不認(rèn)家門、亂走串慰、語無倫次行為怪異偏塞、性格改變等。

3.主要癥狀及體征：遲發(fā)腦病臨床表現(xiàn)主要有以下幾類：

（1）智能障礙：以癡呆為主邦鲫，表現(xiàn)不同程度的記憶力灸叼、計算力、理解力庆捺、定向力減退或喪失古今。注意力渙散、思維障礙疼燥、語言和軀體活動減少沧卢、城默不語，嚴(yán)重時可呈木僵狀態(tài)醉者。反應(yīng)遲鈍但狭，不知饑飽，不會穿衣撬即、襪立磁，二便失禁，生活不能自理剥槐，不能行走病不間發(fā)處在手肉散順力含比數(shù)若表明都表情呆滯唱歧、面具臉、慌張步態(tài)，與帕金四肢有不自主的大幅度颅崩、不規(guī)則几于、不重復(fù)、變幻不定的舞蹈動作沿后，甚至影響靜脈輸液和戴吸氧面罩沿彭。很少見肢體徐動和扭轉(zhuǎn)痙攣。

（3）精神癥狀：包括行為怪異尖滚、哭笑無常喉刘、易激怒、躁狂漆弄、抑郁以及各種幻覺（如幻聽睦裳、幻視）。

（4）去皮質(zhì)狀態(tài)：由于大腦白質(zhì)損壞廣泛和嚴(yán)重撼唾，以致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的沖動不能傳出廉邑，等于大腦半球皮質(zhì)處于廣泛的抑制狀態(tài)，腦干神經(jīng)沖動上行傳遞也受阻倒谷。腦干功能尚正常鬓催，患者無意識。

（5）局灶性神經(jīng)功能缺損：系白質(zhì)內(nèi)有局灶性病灶恨锚，或半球皮質(zhì)有局灶性病損。包括偏癱倍靡、單癱失語猴伶、感覺喪失、皮層盲等塌西。

????????臨床表現(xiàn)以癡呆加震顫麻痹最多見他挎，其次是癡呆、震顫麻痹捡需、精神癥狀办桨，再次是癡呆較輕而以震顫麻痹和精神癥狀為主、癡呆伴舞蹈癥或上述各種類型伴局灶性損害站辉、感覺障礙者較少見呢撞。多數(shù)患者行走困難，但有少數(shù)患者以癡呆為主饰剥，錐體外系癥狀不明顯殊霞。

【輔助檢查】

血碳氧血紅蛋白陰性，血汰蓉、尿绷蹲、便常規(guī)檢查正常，血氣分析正常。血清酶視假愈期長短祝钢，如假愈期較短比规，急性中毒時增高的血清酶活性尚未恢復(fù)故可表現(xiàn)為異常增高；如假愈期較長超過1個月以上拦英，此時血清酶活性已經(jīng)恢復(fù)正常蜒什。

頭顱影像學(xué)：CT：與急性CO中毒的腦CT相似。半球白質(zhì)密度彌浸性降低龄章，基底節(jié)區(qū)低密度或局灶性低密度改變吃谣。若合并腦出血或梗死，可出現(xiàn)相應(yīng)的病灶做裙。病程較長的患者可出現(xiàn)腦姜縮改變（腦室擴大岗憋、腦溝回加深）。MRI：CO遲發(fā)腦病的病理變化主要是大腦白質(zhì)脫制鞘改變锚贱，腦水腫已消退仔戈。腦MRI T2WI呈高信號或稍高信號，T1WI一般無異常信號或稍高信號拧廊，F(xiàn)LAIR可表現(xiàn)稍高信號监徘，DWI呈稍高或高信號。晚期可呈現(xiàn)腦萎縮吧碾。腦電圖檢查在假愈期中腦電圖可以表現(xiàn)α波減少凰盔，慢波增多或正常腦電圖。腦病發(fā)作后有部分患者腦電圖正常倦春。部分患者表現(xiàn)慢波增多（廣泛輕至重度異常）户敬。

【診斷】

根據(jù)CO中毒病史及其遲發(fā)表現(xiàn)，診斷不困難：①有明確急性CO中毒病史睁本；②有明確的假愈期尿庐；③以癡呆、精神癥狀震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)呢堰；④顱腦CT腦白質(zhì)密度減低抄瑟、腦菱縮；⑤病程長枉疼，治療困難皮假。

【鑒別診斷】

急性CO中毒性腦病、血管性癡呆骂维、帕金森綜合征钞翔、繼發(fā)性白質(zhì)腦病。

【治療】

1.常規(guī)治療

（1）增加腦血流量席舍，改善腦血液循環(huán)布轿；

（2）抗凝療法：關(guān)于抗凝劑的使用目前尚無一致意見。

（3）抑制血小板聚集藥物：阿司匹林、波立維等可以抑制血小板聚集汰扭，預(yù)防和減輕血栓形成

（4）腦細(xì)胞賦能劑及腦細(xì)胞代謝促進劑稠肘；

（5）抗震顫麻痹藥物；

（6）激素：關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的療效目前尚未獲得一致意見萝毛。

2.高壓氧治療

（1）治療機制：①高壓氧治療可以提高血氧分壓项阴，增加腦組織氧貯備量；②高壓氧下增加氧的彌散距離笆包，提高腦組織內(nèi)供氧能力环揽；③增加腦組織內(nèi)有氧氧化，使細(xì)胞能量增多庵佣，加速腦組織修復(fù)歉胶；④促進腦組織內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立和毛細(xì)血管新生，改善腦組織血液供應(yīng)巴粪；⑤加速神經(jīng)纖維髓鞘通今；（2）治療效果：高壓氧治療有效，大多數(shù)患者可恢復(fù)到生活自理或更好的水平肛根，年齡稍輕者尚可恢復(fù)工作能力辫塌。

【預(yù)后】

經(jīng)治療大多數(shù)患者（80%）可以治愈（可生活自理），部分患者留有后遺癥（不同程度癡呆或肢體功能障礙）死亡率較低派哲，約1%臼氨，死亡病例多因護理不善繼發(fā)感染（壓瘡、肺炎等）芭届。

參考文章及書目：

1.知乎（https://www.zhihu.com/question/20577459/answer/15535779）一也。

2.《大連女子煤煙中毒說不清地點，與120保持通話48分鐘獲救》（http://news.163.com/18/0121/17/D8MLRSUM000187VE.html）喉脖。

3.八年制《神經(jīng)病學(xué)》第2版。

4.Lindell KW. Carbon Monoxide Poisoning. N Engl J Med 2009;360:1217-25.

5.一氧化碳中毒臨床治療指南（2002）抑月。

6.怎樣防治生活中的一氧化碳中毒（https://jingyan.baidu.com/article/cb5d6105542dce005c2fe0ef.html）树叽。

7.冬季預(yù)防一氧化碳中毒安全常識（http://news.sina.com.cn/o/2018-01-14/doc-ifyqqciz6904618.shtml）。

8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MR鑒別診斷第3版谦絮。

本文首發(fā)于我的微信公眾號（晶娃隨便嘮）题诵，歡迎關(guān)注。