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在前面文章（一）和（二）晤柄，我解析了幾個問題：（ID：smiling326）
1拦焚、什么叫“ 合理及慣常的費用，醫(yī)療之必需?”
2浑测、關(guān)于免賠額（墊底費）的問題
3翅阵、關(guān)于醫(yī)療費直付和免找數(shù)服務(wù)的區(qū)別
4歪玲、關(guān)于商業(yè)醫(yī)療險保證續(xù)保的問題
（5月25號內(nèi)地上線了一款擁有保證續(xù)保權(quán)的防癌醫(yī)療險，約定了很重要的條款是“不因本保險的統(tǒng)一停售而終止保證續(xù)保權(quán)”掷匠，這樣的更新很好滥崩，后續(xù)再討論）
5、可以報銷的內(nèi)容主要分為哪幾大類讹语？
6钙皮、這些費用到底可以報銷嗎：康復(fù)護(hù)理費用、精神和心理疾病的治療顽决、 HIV或艾滋病治療短条、醫(yī)療裝置費用、器官移植費用才菠、中醫(yī)費用茸时？
7、什么叫做既往癥赋访？先天性疾病是不是不能理賠呢可都？
8、關(guān)于商業(yè)醫(yī)療險的補(bǔ)償原則和代位求償權(quán)
接下來蚓耽，繼續(xù)討論：
九渠牲、一般不保事項有哪些？需要注意問題步悠？
看條款一定要看不保事項签杈，不能想當(dāng)然地覺得某些一定保或不保贤徒。我把常見的不保事項分為幾個大類：
1芹壕，非醫(yī)學(xué)必需：其實看各家的條款，他們都有一個大前提就是接奈，屬于醫(yī)療必需的費用才能報銷，一定要求有主診/屚酰科醫(yī)生的處方或者書面建議明確表達(dá)了進(jìn)行治療的必要序宦。
選擇性的手術(shù)或治療是一定不包含的，即如果僅僅為改善或提高目前身體情況背苦，可選可不選的項目互捌，并不是一定要住院/手術(shù)等醫(yī)學(xué)治療才能充分及安全地醫(yī)治某項疾病或受傷的情況。（記住行剂，這是重點）
比如任何類型的輔助受孕費用秕噪，視覺提升/視力矯正治療，美容整形手術(shù)厚宰，與戒煙腌巾、脫發(fā)遂填、減肥、變性相關(guān)接受的治療等澈蝙。除非符合條款中規(guī)定的特別額外賠償事項（比如住院/手術(shù)后的某些輔助康復(fù)治療）吓坚，不然都是不保的。
當(dāng)然灯荧，實驗性或研究性礁击，預(yù)防性的治療服務(wù)也不包括（比如健康體檢、基因檢測等逗载，除非保障利益表明確有寫）哆窿。
還有為個人舒適或者方便產(chǎn)生的費用，比如房屋打掃費厉斟、旅行費更耻、因家庭事務(wù)產(chǎn)生的費用、保健品捏膨、健康滋補(bǔ)類中草藥等秧均。（非藥品準(zhǔn)字號和非（食）藥監(jiān)械號的都不行）
2、主動將自己置身于危險之中号涯，或處于必然會發(fā)生傷害的情形/地區(qū)目胡。
比如對自己的自傷，自殘链快，惡意挑釁他人引起打斗等誉己；還有進(jìn)入已知的戰(zhàn)亂、暴動域蜗、恐怖活動地區(qū)巨双，或者參加高風(fēng)險職業(yè)和體育運(yùn)動。
（大多數(shù)公司對于不論被保人是否已知危險霉祸，或是被動還是主動筑累，都不會報銷因為這些異常風(fēng)險引起傷害的治療，因為這些風(fēng)險過于大丝蹭，和集中慢宗，讓人無法把控。）
像恐怖主義奔穿，戰(zhàn)爭镜沽，革命暴亂，生化危機(jī)贱田、核武器這些都極其容易對當(dāng)事人造成必然傷害缅茉。除非有條款規(guī)定，不是主動進(jìn)入已知區(qū)域的男摧，或是為搶救他人性命的情形是可以的蔬墩。
那會有這樣的疑問译打，比如這次的新冠疫情，突然爆發(fā)后成為一個全世界的大流行病了筹我，一旦罹患那傷害是必然的扶平，這個會報銷嗎？
像香港的條款沒有限制蔬蕊，因為流行病的治療確實也是醫(yī)療必需的结澄，不然一定會對身體造成可能無法彌補(bǔ)的損害。
但是內(nèi)地好幾家承保機(jī)構(gòu)都明確列出不支付流行病的治療費用岸夯，如圖：
寫得很清楚：
3麻献、 既往癥（包括等待期內(nèi)發(fā)生的，或已經(jīng)存在的先天性疾病/遺傳膊掳纭）
關(guān)于既往癥勉吻，各家的條款約定不是特別一樣。比如最嚴(yán)格的條款旅赢，除開已經(jīng)吃藥齿桃、接受治療或出現(xiàn)癥狀、向注冊醫(yī)生咨詢的情況煮盼，還有在最近期的生效日期之前短纵，已經(jīng)存在的情況。
那么像先天性疾病或遺傳病這樣僵控，即使可能是在保單購買之后才逐漸顯現(xiàn)的香到，根據(jù)國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)意見或鑒定標(biāo)準(zhǔn)也能確定這是投保前就存在的身體疾病，自然不能保报破。
如圖：
寬松一些的既往癥定義：
從這個條款看悠就，那么，如果投/被保人根本不知道自身病癥的存在也當(dāng)然沒有就此做醫(yī)學(xué)咨詢/診斷充易，疾病癥狀也沒有顯現(xiàn)（也沒有證據(jù)能確認(rèn)它顯現(xiàn)了）梗脾，就不算既往癥。
當(dāng)然蔽氨，不管既往癥怎么定義藐唠，只要不保事項里面寫到了先天性缺陷/異常、遺傳病鹉究、發(fā)展障礙等不保，那就不可能賠付相關(guān)費用踪宠。
也有少數(shù)計劃會保障既往癥自赔，甚至是既往的先天性疾病（即投保前已知的）柳琢，但給出的最高賠償額度一定是少很多的绍妨。
不管怎么樣润脸，投保人都應(yīng)該如實告知被保人的過往和現(xiàn)有的身體情況，因為即使沒告知最后被承保公司查出來的身體問題照樣不會保障他去。所以毙驯，寧愿如實告知之后，有些已經(jīng)完全康復(fù)的病癥或比較輕微的癥狀其實是完全可能正常承保的灾测，最多附條件保障爆价，總比完全不理賠好。
4媳搪、已經(jīng)/將從其他地方獲得補(bǔ)償?shù)摹?/b>
同樣的醫(yī)療事項如果已經(jīng)從國家社保铭段、互助保險、公費醫(yī)療秦爆、公益慈善機(jī)構(gòu)序愚、第三方責(zé)任人、其他商業(yè)保險等獲得了賠償等限，那么這款商業(yè)醫(yī)療保險能報銷的就是減去這些補(bǔ)償?shù)挠囝~爸吮。
實報實銷的商業(yè)醫(yī)療險都得基于補(bǔ)償原則來進(jìn)行賠付，不然就會發(fā)生大量的道德風(fēng)險望门。如果被保人可以輕易地拿到雙倍甚至三倍補(bǔ)償形娇，將會造成社會醫(yī)療資源的浪費，嚴(yán)重影響健康保險機(jī)構(gòu)的良性持續(xù)發(fā)展怒允，最終受傷的還是客戶群體埂软。
但是高端醫(yī)療計劃一般會設(shè)置一定的免賠額，只要能把從其他地方可報銷的部分用于抵扣免賠額纫事，也就很好地減輕了投保人的繳費負(fù)擔(dān)勘畔。
5、違反法律法規(guī)的丽惶。如果承保機(jī)構(gòu)對某項保障內(nèi)容進(jìn)行賠付炫七，違反了任何法律、法規(guī)钾唬、條例或法院命令万哪；或者造成自己承受某項國家/地區(qū)的制裁，不論是政治的抡秆、經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的奕巍，都不行。
6儒士、如果沒有專門附加孕產(chǎn)保障責(zé)任的止，那么與生育相關(guān)的費用都不保。
包括但不限于懷孕着撩、代孕诅福、分娩匾委、流產(chǎn)、輔助生育/生殖氓润、不孕不育赂乐、生孕控制、孕前準(zhǔn)備以及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥治療及其他相關(guān)費用咖气。
因為懷孕生產(chǎn)相關(guān)是一定會產(chǎn)生醫(yī)療費用的挨措，如果沒有約束，那么被保人很容易就拿到實報實銷的理賠金采章。保險人必須要控費运嗜，不然必然發(fā)生不可控的大額支出，道德風(fēng)險也很大悯舟。只有單獨設(shè)置一個孕產(chǎn)責(zé)任担租，讓客戶有選擇性的額外加費受保才是合理的出路。
當(dāng)然抵怎，像香港富X的高端醫(yī)療即使只有一般的住院責(zé)任也包含妊娠并發(fā)癥治療費用的賠付奋救，還有新生嬰兒獎勵和深切治療病房津貼，這就是公司額外給出的福利了反惕。
以上只是總體概要尝艘，具體的事項每家公司約束不同。如果不保事項沒有明確寫出該約束姿染，那就可以認(rèn)為是保障的背亥，承保機(jī)構(gòu)也無法推卸責(zé)任。比如沒有寫高風(fēng)險的體育運(yùn)動造成的損失不賠悬赏，那當(dāng)然可以賠狡汉。
十、外購藥的問題闽颇。
之前有客戶發(fā)給我一個藥品圖片盾戴，在香港當(dāng)?shù)刭u30多萬港幣一瓶，聽說治療某個癌癥很有效兵多，問我某家的那款高端醫(yī)療險能不能報銷尖啡。
拿最基礎(chǔ)的只保障住院責(zé)任的來說，醫(yī)生在住院期間開的處方藥都是可以報的剩膘，包括出院前后的門診費用衅斩，只要是和住院的傷病事項相關(guān)的，一般有30—90天的時間限制怠褐，這個期間開的處方藥也是可以報的矛渴。
那么先搞明白什么是處方藥，處方藥就是必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的用藥書面文件才可調(diào)配惫搏、購買和使用的藥品具温。
那就看這些處方藥，如果醫(yī)院沒有筐赔，醫(yī)院確實沒有但是醫(yī)生開了處方讓被保人去醫(yī)院外面的藥房/機(jī)構(gòu)可以買到的铣猩，那這部分外購藥是可以報銷的，要拿到發(fā)票茴丰。
最典型的例子就是治療癌癥的標(biāo)靶藥物达皿，有些醫(yī)院可能根本沒有引進(jìn)，但是在外面的大藥房/某些海外地區(qū)可以買到贿肩，患者的主診醫(yī)生有專門在處方上明確藥品明細(xì)且確實是醫(yī)療所需峦椰，最關(guān)鍵是藥品要符合該保障地區(qū)/國家的FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）的標(biāo)準(zhǔn)，是屬于當(dāng)?shù)睾戏ㄉ鲜械乃幤贰?/p>
比如要去美國購藥汰规，那購買的醫(yī)療險計劃的保障區(qū)域必須包含美國汤功，即使是國內(nèi)醫(yī)生開具的處方，只要這個藥在美國獲得批準(zhǔn)合法上市溜哮，就可以滔金。
對于最高發(fā)的癌癥，本身癌癥方面的治療就包含特殊門診的報銷事項茂嗓，并沒有規(guī)定時間期限餐茵，比如只保90天或者60天。不管是以住院病人還是門診病人身份接受治療述吸，都沒有天數(shù)的限制忿族，是全數(shù)賠償?shù)摹?/b>
所以在這個階段，主診醫(yī)生開具的供被保人使用的蝌矛，符合醫(yī)療所需的標(biāo)靶藥物或化療藥物都是報銷的道批，即使是拿回家中服用哈。如圖：
但前提是有“積極治療”朴读，指對患有癌癥的被保人進(jìn)行的介入治療屹徘，目的是為延長他的生命，為了縮小腫瘤衅金、制止或延緩其擴(kuò)散而進(jìn)行的治療噪伊，包括放射治療、化學(xué)治療氮唯、標(biāo)靶治療鉴吹、免疫治療等；當(dāng)然不包括單純減輕惩琉、舒緩或預(yù)防癥狀的治療豆励。
而像內(nèi)地很熱銷的百萬醫(yī)療，目前改了條款后很明確地寫道，即使有醫(yī)生處方良蒸，但藥品不是自開具該處方的醫(yī)生所執(zhí)業(yè)的醫(yī)院購買的技扼，或者相關(guān)治療根本不是在醫(yī)院進(jìn)行或由醫(yī)院收取的費用，都是不能報銷的嫩痰。如圖：
這就直接把外購藥的報銷擋在門外剿吻，當(dāng)然，也無可厚非串纺。
百萬醫(yī)療不過一年可能幾百塊的費用丽旅，還要承保公司報銷醫(yī)院以外的藥品費，這將無法合理控費纺棺。
普通的醫(yī)療險在內(nèi)地只會認(rèn)可二級及以上公立醫(yī)院普通部的費用榄笙，外購藥是普通部的醫(yī)療責(zé)任范圍嗎，其實也不是祷蝌。醫(yī)生當(dāng)然首選醫(yī)院藥房有的藥茅撞，并且是國家醫(yī)保能首先報的藥（還有藥占比的約束），能不能開外購藥的處方這可能還涉及到醫(yī)生的利益和醫(yī)院的強(qiáng)制規(guī)定杆逗，還不容易實現(xiàn)乡翅。
即使某款標(biāo)靶藥物已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)，但是就恰好沒進(jìn)入被保人就診醫(yī)院的藥房罪郊，那百萬醫(yī)療都要求選擇是否有社保蠕蚜，如果購買的是有社保版本，即使能夠報銷外購藥也只能賠付實際費用的60%悔橄。
所以靶累，即使某普通醫(yī)療險的條款沒有像上面那樣明確寫明不報銷外購藥這樣的費用，實際理賠的時候也很容易引發(fā)爭議還可能引起法律訴訟癣疟。在和保險人協(xié)商賠付外購藥的時候挣柬，也要知道，不屬于醫(yī)療必需睛挚，且數(shù)量不合理邪蛔，價格明顯超出合理水平的費用也不可能爭取得到的。
而高端醫(yī)療險可以適用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了公立醫(yī)院扎狱，還包括海內(nèi)外各種不同的私立醫(yī)院和昂貴醫(yī)院侧到，其開藥的限制少得多，大多可以是進(jìn)口藥淤击，服務(wù)體驗好得多匠抗。
還是那個標(biāo)準(zhǔn)，只要拿到了合格的注冊醫(yī)師處方開的藥物污抬，且符合慣常且合理的醫(yī)療水平汞贸，也符合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)藥監(jiān)管要求，那就可以！
十一矢腻、更換職業(yè)及居住地门驾，和保障地域不同的適用原則
更換職業(yè)也要通知承保公司，包括重疾險這樣的健康保險也是踏堡，每個公司都有自己的承保職業(yè)列表猎唁，如果更換到較危險的職業(yè)，可能會被要求加費或者直接不保顷蟆，這就會影響實際的理賠，甚至可能被拒賠腐魂。
關(guān)于常住居住地更換后當(dāng)然也要馬上告知帐偎，不同居住地適用的保費標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，有些居住地還不能承保蛔屹。首先選擇保障計劃的時候就要選擇您想要接受醫(yī)療的區(qū)域削樊。一般高端醫(yī)療產(chǎn)品就分為亞洲區(qū)域、全球除美地區(qū)兔毒、和全球漫贞。
如果選擇的是亞洲區(qū)域的保障，那當(dāng)然不可能說還能去歐洲接受治療然后獲賠（除非涉及緊急醫(yī)療救援）育叁，在新加坡和日本治病是可以的迅脐。而如果您買的是全球保障計劃，當(dāng)然可以在美國進(jìn)行醫(yī)療然后獲得賠償豪嗽，
但是會有這樣的規(guī)定谴蔑，如果被保人在接受該醫(yī)療時在過去12個月內(nèi)已經(jīng)在美國居住達(dá)到183天或以上，那么實際的應(yīng)付賠償金額只能降低到原有金額的50%—60%龟梦，就不再是100%報銷隐锭。
再者，像一些香港保險計劃计贰，即使是持有香港身份證的人士如果在西歐/加拿大/澳洲/新西蘭持續(xù)居留365天或以上钦睡，即使買的是保障全球的計劃，其在該居留地區(qū)所獲得的實際醫(yī)療賠償也將永久減少到原賠償?shù)?0%躁倒。
因為承保公司不是只看被保人的國籍還要以其主要居留地來評定報銷標(biāo)準(zhǔn)荞怒。主要居留地是指被保人于保單年度大部分時間（每家公司衡量標(biāo)準(zhǔn)不一，可能是182日/183日/185日或以上的時間）生活或擬定生活的地方樱溉。
只要當(dāng)時投保時候的基本信息有變化挣输，都應(yīng)該及時通知代理人或者承保機(jī)構(gòu)。比如通訊地址/住址（影響資料寄送）福贞、婚姻狀態(tài)（影響附屬被保人的核保）撩嚼、生日和年齡的錯誤等。保險人當(dāng)然要根據(jù)最真實的現(xiàn)時狀態(tài)有權(quán)調(diào)整承保條件。
十二完丽、環(huán)球緊急支援可以坐直升飛機(jī)嗎恋技？坐商務(wù)艙、公務(wù)艙逻族？
不少客戶可能看了之前香港演員任達(dá)華不幸突遭歹徒傷害的新聞蜻底，然后發(fā)現(xiàn)朋友圈各種花式宣傳高端醫(yī)療保險，“ 哇聘鳞，這就是有高端醫(yī)療的好處薄辅，坐直升飛機(jī)回香港就醫(yī)，這就是尊嚴(yán)和底氣? ” 抠璃？站楚？？
請問保險公司是自己家開的嗎搏嗡？有時候真的太佩服同業(yè)銷售人員的口才了窿春，閉著眼睛瞎說都可以自信滿滿。
就我看到的最貴的高端醫(yī)療計劃采盒，一年隨隨便便交的保費就20萬旧乞，30萬這樣，也寫得很清楚磅氨，關(guān)于緊急醫(yī)療運(yùn)送也是要按照合理必需的條件尺栖，送被保人到最近的適當(dāng)?shù)闹委煹攸c，不是說客戶想去哪里就去哪里悍赢。
緊急醫(yī)療支援的前提是决瞳，被保險人遇到有生命危險但得不到及時的、適當(dāng)?shù)闹委熥笕ǎ瑢?dǎo)致身故或身體嚴(yán)重傷害的皮胡，可以聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商。他們來安排運(yùn)送被保人到最近的赏迟，能夠提供所需醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)屡贺。
任先生在中山遇刺，請問最及時的醫(yī)療救助難道不是去中山當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院進(jìn)行救治嗎锌杀，即使是去離事發(fā)地點最遠(yuǎn)但最好的中山醫(yī)院也比回香港近呀甩栈，救援更及時吧。除非廣東地區(qū)醫(yī)院沒有這個技術(shù)和能力去及時治療這個病情/身體傷害糕再。
如果不接受醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商的安排量没，要自行安排，那很簡單突想，就自己承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)費用就可以了殴蹄。
所以還是這個道理究抓，如果真的要用上直升飛機(jī)或空中救援專機(jī)，醫(yī)療服務(wù)商自然不會說視客戶的生命危險而不顧袭灯，非要用最不及時的方式就提供救援刺下。
即使很貴的高端醫(yī)療計劃，寫直升飛機(jī)救護(hù)的要求也規(guī)定了只適用于“ 160公里以下的短程運(yùn)送稽荧，而且具有醫(yī)療必要性等 ”橘茉，所以請注意哈，不要去自我想象姨丈，而要看條款畅卓。像這樣的緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)都是需要提前獲得授權(quán)的，或至少事件發(fā)生后48小時內(nèi)构挤，征得承保機(jī)構(gòu)的同意髓介。
高端醫(yī)療計劃一般都會包含環(huán)球緊急支援的增值服務(wù)，即使所選的保障區(qū)域在事件發(fā)生地以外筋现。比如涵蓋醫(yī)療送返，安排親友探望箱歧，遺體送返等矾飞。
治療結(jié)束后回國，再加親友被安排陪伴的情況下呀邢，每年就一兩萬的醫(yī)療保費不可能還可以安排商務(wù)艙哈洒沦，如果從海外回國那機(jī)票費可能直接就把一兩年的保費花完了，承保機(jī)構(gòu)如何合理控費价淌？經(jīng)濟(jì)艙已經(jīng)可以達(dá)到基本的合理要求了申眼。
即使付了最貴的保費，您也可以看到條款所寫蝉衣，承擔(dān)費用是以下的較低者括尸。陸運(yùn)或海運(yùn)就可以回去的，只要比商務(wù)艙的機(jī)票便宜病毡，那就不能選擇商務(wù)艙濒翻。
如圖：
就像之前說的，雖可以入住私人病房啦膜，但是也是不同級別的私人病房中價格最低的那款有送，這才是“ 標(biāo)準(zhǔn)的，且合理的費用 ”僧家。承保機(jī)構(gòu)不是提供自選的奢侈服務(wù)雀摘，交了會費就可以隨意挑選服務(wù)。如果是這樣八拱，那機(jī)構(gòu)可能早就破產(chǎn)了阵赠。
不會合理控費涯塔，不懂控制成本的商業(yè)機(jī)構(gòu)到最后可能會面臨各項經(jīng)濟(jì)危機(jī)，大家懂得豌注。
未完待續(xù)伤塌。。轧铁。
