文章后面后DRGS 和DIP的區(qū)別
區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）將在2021年全面推行军洼，這是一種基于“預(yù)付+病種”的全新醫(yī)钡裰迹基金支付方式稚字，必將對(duì)醫(yī)改產(chǎn)生重大影響。
【區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算】
【按病種分值付費(fèi)】
此種支付方式不僅對(duì)醫(yī)焙埃基金使用效率有深遠(yuǎn)影響扣孟，更重要的是將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方管理模式發(fā)生根本改變烫堤。
新政實(shí)施目的【改革一件事兒，總是要有目的性凤价，無(wú)非是控制費(fèi)用】
醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付制度改革的目的鸽斟，就是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)利诺，促進(jìn)分級(jí)診療富蓄，合理配置醫(yī)療資源和使用醫(yī)保基金立轧，減輕參保人的疾病的自負(fù)部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)格粪。
醫(yī)保支付方通過(guò)一些指標(biāo)對(duì)支付效率和行為規(guī)范性進(jìn)行評(píng)價(jià)。
從一些試點(diǎn)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)的比較研究中氛改，分析參保人住院次均醫(yī)療總費(fèi)用，可評(píng)估政策的實(shí)施是否控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)比伏，分析平均住院天數(shù)胜卤、偏差病歷數(shù)、收治病種情況等可評(píng)估床位周轉(zhuǎn)情況及是否對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生積極影響赁项，分析參保人自付部分費(fèi)用的變化來(lái)評(píng)估是否一定程度上緩解了一些經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)葛躏。
醫(yī)保支付方管理更“簡(jiǎn)單”了
“預(yù)付+病種”的醫(yī)保支付方式使醫(yī)保支付方的管理相對(duì)簡(jiǎn)單了澈段，管理方式從過(guò)程管理變?yōu)榱私Y(jié)果管理。
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因?yàn)樵\療行為的定價(jià)權(quán)變了
醫(yī)保支付方式按照對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的行為控制為標(biāo)準(zhǔn)舰攒，可以分為預(yù)付制和后付制败富。后付制的典型代表是按項(xiàng)目付費(fèi)，而預(yù)付制就是DRG以及總控下的按病種分值付費(fèi)摩窃。
在后付制年代兽叮，診療的定價(jià)權(quán)在醫(yī)生，一個(gè)患者診療過(guò)程的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)生的“一支筆”計(jì)算的猾愿，醫(yī)保支付的科學(xué)性鹦聪、對(duì)治療行為的合理性判斷上明顯不足。
醫(yī)钡倜兀總額控制下的DRG和按病種分值付費(fèi)方法則標(biāo)志著預(yù)付制時(shí)代來(lái)臨泽本。
“預(yù)付+病種”包含了兩層含義：
一方面，是定價(jià)權(quán)從醫(yī)生轉(zhuǎn)移到了醫(yī)保支付方姻僧。某個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)以前是按照項(xiàng)目疊加起來(lái)的规丽，預(yù)付制度下，某個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)則是均次費(fèi)用撇贺，對(duì)醫(yī)生診療過(guò)程不給予過(guò)多干預(yù)赌莺，將過(guò)程控制轉(zhuǎn)為了結(jié)果控制。
另一方面則是支付對(duì)象變化了显熏。以前是單個(gè)患者的每個(gè)項(xiàng)目雄嚣，現(xiàn)在是相同病種的一類(lèi)患者。
按項(xiàng)目支付喘蟆，要針對(duì)每一個(gè)患者的每個(gè)項(xiàng)目缓升，這種支付方式的科學(xué)性評(píng)價(jià)難度可想而知。以病種為支付單元蕴轨，支付的對(duì)象明顯減少了港谊，因?yàn)椴》N其實(shí)是把患者匯總并聚類(lèi)。
相對(duì)于大型醫(yī)院10萬(wàn)個(gè)出院病人橙弱，1萬(wàn)個(gè)病種的管理還是要相對(duì)簡(jiǎn)單的多歧寺。盡管病種分組始終存在爭(zhēng)議，也將是科學(xué)性和合理性的焦點(diǎn)棘脐。
雖然相同的疾病往往需要獲得不同的治療導(dǎo)致病種的分類(lèi)和測(cè)算上難度非常大斜筐，這也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，但是以病種為支付對(duì)象卻為支付的科學(xué)性和合理性奠定了一個(gè)非常好的基礎(chǔ)蛀缝。
從以上兩個(gè)原因看顷链，盡管相比后付制，“預(yù)付+病種”也有缺陷屈梁，但根據(jù)醫(yī)保政策最終目的嗤练，醫(yī)保支付的管理模式從過(guò)程管理轉(zhuǎn)為結(jié)果管理榛了，管理成本其實(shí)是降低了，費(fèi)用控制也就相對(duì)合理了煞抬，更容易接近政策所倡導(dǎo)的方向霜大。
醫(yī)院管理更“復(fù)雜”了。 【對(duì)管理部門(mén)要求更高了】
“預(yù)付+病種”的醫(yī)保支付方式使醫(yī)院的管理更復(fù)雜了革答，管理方式從結(jié)果管理變?yōu)榱诉^(guò)程管理战坤。
首先是醫(yī)院管理部門(mén)的管理對(duì)象發(fā)生變化了。
在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代蝗碎，醫(yī)院內(nèi)部管理部門(mén)缺乏醫(yī)保支付科學(xué)性和合理性的評(píng)價(jià)工具湖笨，所以只能給臨床科室下總額控制指標(biāo)，對(duì)治療的合理性并沒(méi)有很好的管理辦法蹦骑。而DRG和DIP則為醫(yī)院管理提供了對(duì)病種費(fèi)用合理性的標(biāo)準(zhǔn)慈省。
但問(wèn)題隨之而來(lái)，在粗放式管理向精細(xì)化管理過(guò)渡的過(guò)程中眠菇，要求管理人員具備更多的管理知識(shí)和更高的管理能力边败。
我們了解到，很多醫(yī)院的做法是捎废，簡(jiǎn)單的將國(guó)家的考核指標(biāo)笑窜，全部照搬到科室，醫(yī)钡橇疲扣醫(yī)院考核分排截，少支付，醫(yī)院也就按比例少支付辐益，也少考核断傲。
比如，國(guó)家根據(jù)住院次均醫(yī)療總費(fèi)用智政、平均住院天數(shù)進(jìn)行考核和支付认罩，醫(yī)院管理部門(mén)也把兩個(gè)指標(biāo)照搬到對(duì)科室的考核指標(biāo)中，醫(yī)生通常會(huì)通過(guò)收治簡(jiǎn)單病種來(lái)稀釋住院均次续捂，降低平均住院日垦垂。
在預(yù)付+病種的管理模式下，則需要基于病種進(jìn)行管理牙瓢，要將均次費(fèi)用和平均住院日等指標(biāo)分解到每個(gè)支付病種劫拗，管理的精細(xì)度和難度更高了。
其次矾克，是對(duì)管理的內(nèi)容和性質(zhì)需要更加清楚杨幼。
管理部門(mén)不僅需要知道均次費(fèi)用與支付標(biāo)準(zhǔn)比較的結(jié)果，更需要了解超在哪里聂渊，超過(guò)的原因是什么差购。在項(xiàng)目為支付單元的時(shí)代，醫(yī)院管理部門(mén)是不需要了解這些的汉嗽。
比如費(fèi)用超支欲逃，要分清費(fèi)用是超在什么地方，藥品饼暑，耗材費(fèi)用超支稳析，與檢驗(yàn)檢查費(fèi)超支，其性質(zhì)不完全一樣弓叛。因?yàn)樗幤焚M(fèi)彰居、耗材費(fèi)和診療費(fèi)，檢驗(yàn)檢查費(fèi)不同撰筷，藥品耗材是以進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售陈惰，沒(méi)有“利潤(rùn)”空間的，而診療費(fèi)和檢驗(yàn)檢查費(fèi)毕籽，基本都是“利潤(rùn)”空間抬闯。
所以，藥品耗材是外部的成本关筒，若超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)溶握，是難以彌補(bǔ)成本的，而診療費(fèi)則是內(nèi)部的成本蒸播，則是虛擬的虧空睡榆。藥品和耗材要嚴(yán)格控制，診療費(fèi)袍榆、檢驗(yàn)檢查費(fèi)超支胀屿，只是壓縮了利潤(rùn)空間而已。
所以蜡塌，醫(yī)院要根據(jù)費(fèi)用類(lèi)別的超支情況進(jìn)行考核碉纳。當(dāng)然，如果費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)馏艾，也要看低在哪個(gè)方面劳曹？再進(jìn)行相應(yīng)管理。
在按項(xiàng)目付費(fèi)制度下琅摩，醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)科室是簡(jiǎn)單粗暴的铁孵，是絕對(duì)的結(jié)果管理，現(xiàn)在有了“預(yù)付+病種”作為管理工具房资，醫(yī)院管理部門(mén)可以進(jìn)行更細(xì)化的管理蜕劝，其模式也從結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)程管理，更加“復(fù)雜”了。
DRGs ?(Diagnosis Related Groups)
RGs應(yīng)用起始和終極目標(biāo)就是付費(fèi)與控費(fèi)岖沛，支付的標(biāo)尺就是區(qū)域DRGs核心指標(biāo)數(shù)值計(jì)算出權(quán)重值暑始。
其效果：每年的醫(yī)保基金就是這么多婴削，按DRGs所建立規(guī)則支付醫(yī)院或購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廊镜。
與國(guó)內(nèi)現(xiàn)行主流的按項(xiàng)目支付相比，一般認(rèn)為唉俗，DRGs有三個(gè)核心意義：
1．?醫(yī)療費(fèi)用管控嗤朴。從以單個(gè)藥品/檢查為支付標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹€(gè)診斷組為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)避過(guò)度醫(yī)療（對(duì)患者有利）虫溜，節(jié)省醫(yī)保資金（對(duì)支付方有利）雹姊。
2．?提升醫(yī)療服務(wù)能力。增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CMI值 (Case-Mix Index, 病例組合指數(shù)衡楞。該值越高吱雏，說(shuō)明醫(yī)院的診療能力越強(qiáng)，更能處理復(fù)雜的疾病)寺酪。從已經(jīng)實(shí)施DRGs多年的國(guó)家和地區(qū)（如美國(guó)坎背、臺(tái)灣等）的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CMI值均有顯著提升寄雀，證明DRGs促使醫(yī)院提升了診療能力得滤。但也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其民營(yíng)）的管理提出了很高挑戰(zhàn)，如何進(jìn)行精益管理和持續(xù)改進(jìn)(Continuous Improvement)是后續(xù)的主題盒犹。
3．?提高醫(yī)療服務(wù)效率懂更。縮短患者的平均住院時(shí)長(zhǎng)。以美國(guó)為例急膀，其在實(shí)施DRGs后沮协，患者的平均住院天數(shù)(ALOS)從10.4天下降到6.7天，顯著提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率卓嫂。
然而即使全面實(shí)行了DRGs慷暂，我國(guó)在ALOS上也不應(yīng)對(duì)標(biāo)發(fā)達(dá)國(guó)家。
發(fā)達(dá)國(guó)家減短ALOS的前提是完善的分級(jí)診療建設(shè)（如大量的基礎(chǔ)診療終端）來(lái)分擔(dān)術(shù)前診斷術(shù)后康復(fù)等環(huán)節(jié)并且不降低太多醫(yī)療安全性晨雳，而我國(guó)短期內(nèi)醫(yī)療資源依然高度集中行瑞，且異地就診比例高，盲目追求ALOS的指標(biāo)不適當(dāng)餐禁。
當(dāng)然血久，日間手術(shù)將成為趨勢(shì)，相關(guān)硬件建設(shè)和服務(wù)及醫(yī)技體系的打造會(huì)是很長(zhǎng)一段時(shí)間的重點(diǎn)帮非。
定義
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為（疾惭跬隆）診斷相關(guān)分類(lèi)讹蘑。
根據(jù)病人的年齡、性別筑舅、住院天數(shù)座慰、臨床診斷、病癥豁翎、手術(shù)角骤、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600?個(gè)診斷相關(guān)組心剥，然后決定給醫(yī)院多少補(bǔ)償。
定義包括以下三部分：
第一背桐、它是一種病人分類(lèi)的方案优烧。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組链峭，以方便管理畦娄。
第二、DRGs分類(lèi)的基礎(chǔ)是病人的診斷弊仪。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡熙卡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響励饵。
第三驳癌、它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ)役听。
其指導(dǎo)思想是：通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定颓鲜，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)質(zhì)量管理典予，迫使醫(yī)院主動(dòng)降低成本甜滨，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付瘤袖，有利于控費(fèi)衣摩。
基本出發(fā)點(diǎn)是：
醫(yī)保給付方不按病人實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按病人病種捂敌、嚴(yán)重程度艾扮、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情不同黍匾、病人不同栏渺、治療手段不同會(huì)有不同的DRG?編碼相對(duì)應(yīng)。
來(lái)源
最初產(chǎn)生于美國(guó)锐涯。20世紀(jì)70年代磕诊，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心通過(guò)對(duì)169所醫(yī)院70萬(wàn)份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案霎终，并首次定名為DRGs滞磺。
后來(lái)，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財(cái)政管理局（HCFA）基于付費(fèi)的需要莱褒，對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行資助击困，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎(chǔ)广凸。先后被引入德國(guó)阅茶、意大利、挪威等國(guó)家谅海，是世界上公認(rèn)的較先進(jìn)的支付方式之一脸哀。
單病種付費(fèi)區(qū)別：
相同點(diǎn): 兩者的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都預(yù)先制定，并且都以疾病診斷以及ICD編碼為基礎(chǔ)扭吁。
不同點(diǎn): DRGs組僅有幾百個(gè)撞蜂，可以覆蓋所有病種；而病種數(shù)有近萬(wàn)個(gè)侥袜，單病種只能選擇少數(shù)病種蝌诡；
DRGs比單病種付費(fèi)的組合方案更為科學(xué)、合理枫吧。
DRGs付費(fèi)分組有三大依據(jù)：
1浦旱、主要診斷：
2、即患者此次住院的主要原因由蘑，對(duì)患者健康影響最大闽寡，治療花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病。比如患者李某尼酿，患有糖尿病爷狈、肺支氣管擴(kuò)張，因急性腸胃炎急診入院裳擎，那李某此次入院的主要診斷便為“急性腸胃炎”涎永。
為避免對(duì)同一疾病診斷名稱(chēng)不統(tǒng)一帶來(lái)分組混亂的問(wèn)題，DRGs付費(fèi)采用的主要診斷名稱(chēng)將從我國(guó)自主研發(fā)的“中國(guó)臨床疾病診斷術(shù)語(yǔ)集”中摘取鹿响，并非采用醫(yī)生臨床書(shū)寫(xiě)的診斷羡微。
2、主要治療方式：
分為三大部分惶我，即在手術(shù)室的手術(shù)治療妈倔、手術(shù)室外的外科治療、內(nèi)科藥物治療绸贡。
3盯蝴、反應(yīng)患者病情嚴(yán)重及復(fù)雜程度的診療信息:?
比如患者是否入住ICU毅哗、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、是否使用了特殊的治療手段或儀器設(shè)備 （如機(jī)器人手術(shù)等）捧挺、住院日虑绵、患者年齡以及是否日間手術(shù)等。
DRGs與傳統(tǒng)付費(fèi)機(jī)制的最大區(qū)別在于：
醫(yī)保機(jī)構(gòu)無(wú)需按照醫(yī)療資源消耗情況一一計(jì)算補(bǔ)償額度闽烙，而是將“住院次數(shù)”作為基本定價(jià)單元翅睛，然后參照患者診斷結(jié)果及預(yù)先劃分的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)來(lái)適用補(bǔ)償額度。
DRGs?的優(yōu)勢(shì)
工作人員在進(jìn)行分類(lèi)時(shí)依據(jù)的工具為全國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類(lèi)編碼（CCHI)黑竞，這套8位數(shù)的編碼通過(guò)排列組合可以生成7億個(gè)編碼捕发，幾乎涵蓋現(xiàn)存所有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
DRGs付費(fèi)是大勢(shì)所趨摊溶。
DRGs?是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一爬骤。DRGs是目前發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的一種支付方式，該付費(fèi)方式符合政府莫换、患者、醫(yī)院等各個(gè)主體的利益需求骤铃，并有助于促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的平衡發(fā)展拉岁，故成為現(xiàn)階段醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的重要方向。
1?有效的降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用惰爬；
2?有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用喊暖；
3?為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估提供了一個(gè)科學(xué)的、可相互比較的分類(lèi)方法撕瞧。
1 按總額付費(fèi)
概念：按總額付費(fèi)是一種具有包干性質(zhì)的付費(fèi)模式陵叽，具體是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)將特定人群的醫(yī)療服務(wù)以固定總額承包給相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且遵循“超支不補(bǔ)丛版、結(jié)余自用”的原則巩掺。
這種付費(fèi)方式對(duì)遏制醫(yī)保費(fèi)用快速上漲起到了一定積極作用，但是容易引發(fā)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題页畦，特別是當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際支出超出費(fèi)用總額以后胖替，很多醫(yī)院會(huì)通過(guò)“棄質(zhì)保量”的方式來(lái)應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)危機(jī)。
以我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為例豫缨，自推行總額付費(fèi)方式以后独令，大量醫(yī)院陷入運(yùn)營(yíng)危機(jī)，部分醫(yī)院對(duì)同種疾病采取避重就輕的醫(yī)療策略好芭，而每月月底燃箭，如果醫(yī)院根據(jù)總額確定的月均攤費(fèi)用已經(jīng)用完，就會(huì)在醫(yī)療服務(wù)上大幅縮水舍败，甚至出現(xiàn)“就醫(yī)無(wú)門(mén)”的情況招狸。
2. 按項(xiàng)目付費(fèi)【容易引發(fā)過(guò)度醫(yī)療】
概念：按項(xiàng)目付費(fèi)即根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目來(lái)確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一種付費(fèi)模式敬拓，在項(xiàng)目付費(fèi)模式下，各服務(wù)項(xiàng)目均已提前做好定價(jià)瓢颅，該價(jià)格通常由政府機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定恩尾，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都能做到心中有數(shù)。
表面來(lái)看挽懦，按項(xiàng)目付費(fèi)是一種較為科學(xué)翰意、透明的付費(fèi)方式，但實(shí)際上容易引發(fā)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題信柿，特別事當(dāng)前金錢(qián)至上的社會(huì)風(fēng)氣下冀偶，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度逐利，加之患者醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺渔嚷，很多醫(yī)院都出現(xiàn)了不合理的醫(yī)療行為进鸠，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐年高漲，給醫(yī)療保障體系的健康運(yùn)行造成巨大影響形病。
3.單病種付費(fèi)【適用病種有限客年，過(guò)度醫(yī)療，小病大治漠吻，不具備成為主流支付方式】
概念：單病種付費(fèi)是指對(duì)一個(gè)不含合并癥和并發(fā)癥量瓜、相對(duì)獨(dú)立單一的疾病進(jìn)行診療全過(guò)程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制，并制定出相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)途乃，醫(yī)保部門(mén)按標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種方法绍傲。
單病種付費(fèi)模式下，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院方面自行承擔(dān)耍共，使得醫(yī)院更關(guān)注患者體檢烫饼、治療的有效性，而對(duì)于其他方面的費(fèi)用支出則抱有“能省則省”的心理试读，以盡可能地壓縮治療成本杠纵，降低患者負(fù)擔(dān)。
然而鹏往，單病種付費(fèi)方式也有一些缺點(diǎn)淡诗，即通常只適用于住院患者，這種情況下伊履，一些醫(yī)院為達(dá)到增收目的韩容，會(huì)對(duì)一些本該接受門(mén)診保守治療的患者進(jìn)行手術(shù)治療，個(gè)別醫(yī)院甚至將原本一次住院即可解決的疾病分成若干治療階段唐瀑，以此誘導(dǎo)患者住院群凶，不但加大了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且造成了不必要的手術(shù)痛苦哄辣。
此外请梢，表面看來(lái)赠尾，單病種付費(fèi)模式有效遏制了項(xiàng)目付費(fèi)模式下醫(yī)保費(fèi)用急劇攀升的勢(shì)頭，并且克服了總額付費(fèi)下醫(yī)療質(zhì)量缺乏保障的弊端毅弧，但是沒(méi)有充分考慮到病種的復(fù)雜性問(wèn)題气嫁，在實(shí)際操作中很難針對(duì)所有病種都一一確定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不僅如此够坐，就算是同一種病種也會(huì)因患者年齡寸宵、性別、體質(zhì)等方面的差異而有所不同元咙，因此梯影，單病種付費(fèi)方式的適用范圍相對(duì)有限，不具備成為主流支付方式的條件庶香。
4. DRGs付費(fèi)【目前來(lái)說(shuō)優(yōu)勢(shì)比較很明顯】
DRGs付費(fèi)的含義及機(jī)制在前述已有介紹甲棍，這種付費(fèi)模式將患者分成若干個(gè)診斷相關(guān)組，每組患者均有與之對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)赶掖。
DRGs付費(fèi)模式的建立既考慮了疾病嚴(yán)重程度感猛，疾病復(fù)雜性等因素，又兼顧了醫(yī)療需求奢赂、醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度等問(wèn)題唱遭，通過(guò)這一付費(fèi)模式的應(yīng)用，靈活地在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起了一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制呈驶，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)成本費(fèi)用控制、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)疫鹊，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療費(fèi)用總量加以控制的目的袖瞻。
采用DRGs付費(fèi)多方獲益
DRGs付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)很明顯，它可以進(jìn)一步改善醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理模式拆吆，使醫(yī)療服務(wù)獲得合理的支付聋迎；使醫(yī)保支出可預(yù)期、可控制枣耀、減少浪費(fèi)霉晕。
其次，采用DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)生的考核也將更加嚴(yán)格捞奕，對(duì)醫(yī)生隨意開(kāi)藥具有相對(duì)約束力牺堰。長(zhǎng)此以往，一些醫(yī)藥企業(yè)在銷(xiāo)售方面將受到一定的沖擊颅围，眾多醫(yī)藥代表或多或少會(huì)面臨一些挑戰(zhàn)伟葫。
對(duì)患者而言，這是一大好事院促，采用DRGs付費(fèi)意味著患者在住院前即可得知將要發(fā)生的所有診療費(fèi)用的金額筏养。而采用傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)模式斧抱，患者在出院之前無(wú)法獲知此次住院費(fèi)用的具體情況。
采用DRGs付費(fèi)存在的隱患【分組更高渐溶，挑選患者辉浦，分次住院】
診療信息的標(biāo)準(zhǔn)界定和正確填報(bào)是應(yīng)用DRGs的重要部分，DRGs付費(fèi)模式的制定原則也并不影響臨床醫(yī)生的診療過(guò)程和診療習(xí)慣茎辐。
但在臨床應(yīng)用的過(guò)程中宪郊，可能存在以下問(wèn)題，需要重點(diǎn)避免和重點(diǎn)監(jiān)管：
1荔茬、病種升級(jí)：將患者分入一個(gè)比本該分入的DGR組更高的分組废膘，以獲得更高的支付。
2慕蔚、挑選患者：對(duì)于適合分入同一DRG組的患者丐黄，更傾向接受患病程度較輕、住院時(shí)間更短的患者孔飒。
3灌闺、分次住院：將本該一次完成治療的患者按DRGs分類(lèi)，要求患者多次住院坏瞄，以獲得二次支付桂对。
醫(yī)保費(fèi)用DRGs收付改革路徑
1. 政府推動(dòng)【國(guó)家推動(dòng)】
醫(yī)保費(fèi)用改革涉及面廣，需要做好頂層設(shè)計(jì)鸠匀，要求醫(yī)保蕉斜、衛(wèi)生、社保等部門(mén)加強(qiáng)交流缀棍，形成政策合力宅此，為DRGs付費(fèi)模式推行創(chuàng)造有利條件。
健全醫(yī)療衛(wèi)生體制爬范，增加財(cái)政投入父腕，促進(jìn)醫(yī)療資源合理布局，為DRGs付費(fèi)的實(shí)施奠定醫(yī)療環(huán)境保障青瀑。此外璧亮，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快完成各診斷相關(guān)組的編碼活動(dòng)，并確定費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)斥难，做到既要足額補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源消耗枝嘶，又要遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。
2. 醫(yī)院引進(jìn)【機(jī)構(gòu)支持】
DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施必須有一套先進(jìn)的管理理念作為支撐蘸炸。我國(guó)也應(yīng)當(dāng)借鑒國(guó)外醫(yī)院的做法躬络，積極引進(jìn)成熟先進(jìn)的管理理念，以配合DRGs付費(fèi)改革的開(kāi)展搭儒。
為確保DRGs順利實(shí)施穷当，醫(yī)院還應(yīng)構(gòu)建科學(xué)全面的績(jī)效指標(biāo)提茁，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廣度、醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度馁菜、急危重病例救治能力進(jìn)行科學(xué)考核與評(píng)價(jià)茴扁。
3. 信息系統(tǒng)支撐【大數(shù)據(jù)】
建立起統(tǒng)一的疾病診斷與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)編碼庫(kù)，這給DRGs付費(fèi)機(jī)制的推廣和實(shí)施造成了很大不便汪疮。對(duì)此峭火，要加快相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行相關(guān)編碼庫(kù)的修訂與完善工作智嚷，并制定與之配套的信息質(zhì)量管理體系卖丸。
除此之外，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的重要來(lái)源盏道，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)和管理稍浆，積極做好住院病案首頁(yè)填報(bào)、病案系統(tǒng)管理等各項(xiàng)活動(dòng)猜嘱，為DRGs付費(fèi)模式的應(yīng)用提供有力的信息系統(tǒng)支撐衅枫。
4.人才隊(duì)伍支撐【人】
打造一支既了解DRGs內(nèi)涵又精通DRGs流程的管理人才隊(duì)伍，從而在DRGs運(yùn)行中時(shí)刻把控全局朗伶，確保醫(yī)療人力物力資源的合理分配及使用弦撩。
在DRGs付費(fèi)機(jī)制實(shí)施過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)病案管理員起到了不可替代的作用论皆，盡快建立一支專(zhuān)業(yè)的病案管理員隊(duì)伍益楼，為DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施提供高水平管理人才支持。
DRGs收付改革不能一蹴而就点晴，須結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況偏形，因地制宜，構(gòu)建以DRGs收付模式為主觉鼻，其他收費(fèi)模式為輔的立體化收付組合形式，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展队橙。
DRGs應(yīng)用為：
“一個(gè)中心”：唯一性DRGs區(qū)域分組器坠陈。
“兩個(gè)基本點(diǎn)”：
①數(shù)據(jù)源執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則捐康、口徑仇矾；
②DRGs產(chǎn)出數(shù)據(jù)基于全區(qū)域數(shù)據(jù)整合計(jì)算產(chǎn)出。
“一個(gè)中心解总，兩個(gè)基本點(diǎn)”的意義：在一個(gè)鍋?zhàn)霾酥埃巢囊恢拢a(chǎn)出的菜品一致花枫。
4 DRGs主要有五大指標(biāo)：
?①DRGs組數(shù)：分到的DRG組個(gè)數(shù)刻盐，代表了醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍掏膏。
②總權(quán)重?cái)?shù)：住院服務(wù)總產(chǎn)出【總權(quán)重= ∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院DRG病例數(shù)）】
③病例組合指數(shù)（CMI）：治療病例的技術(shù)難度水平，指標(biāo)大于1說(shuō)明技術(shù)難度高于平均水平敦锌÷睿【CMI= ∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院DRG病例數(shù)）/該醫(yī)院全體病例數(shù)】
④費(fèi)用和時(shí)間的消耗指數(shù)：治療同類(lèi)疾病醫(yī)療費(fèi)用高低和時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)反映。如果計(jì)算值在1左右表示接近平均水平乙墙；小于1颖变，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短。
⑤死亡指數(shù)：衡量醫(yī)院死亡率的指標(biāo)
5 DRGs應(yīng)用目的听想？
DRGs主要應(yīng)用為醫(yī)療支付腥刹，醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療效率汉买，醫(yī)療安全四大維度衔峰。
①DRGs-PPS?（診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制）
醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)债查，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”州弟，并激勵(lì)醫(yī)院自覺(jué)地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”。
②醫(yī)療服務(wù)能力
在某個(gè)區(qū)域內(nèi)以不同醫(yī)院齿兔、科室或醫(yī)生收治患者所覆蓋的DRG組數(shù)代表該醫(yī)院组题、科室或醫(yī)生收治病例的范圍，以收治病例的平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）代表該醫(yī)院崔列、科室或醫(yī)生收治病例的難易程度和技術(shù)難度
③醫(yī)療服務(wù)效率
在某個(gè)區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)梢褐，治療同類(lèi)疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長(zhǎng)短代表不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率
④醫(yī)療安全
將某區(qū)域疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率，以低風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)價(jià)該區(qū)域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)性和安全性
與以前的對(duì)比
1 過(guò)去常規(guī)的醫(yī)保模式：
藥企可以直接通過(guò)公立醫(yī)院的藥房赵讯，了解到樣品和器材使用情況盈咳，然后給不同的醫(yī)生提供回扣
同時(shí)醫(yī)生對(duì)藥品的治療方案有很大的控制權(quán)，用誰(shuí)家的藥边翼，用多少鱼响，都是醫(yī)生說(shuō)了算。
因此醫(yī)生在整個(gè)利益鏈條里的位置很重要组底，回扣分成比例很大丈积。骨科為例，一般在15-20%左右债鸡。
醫(yī)保局支付的醫(yī)保費(fèi)用直接是給患者報(bào)銷(xiāo)用的江滨，和公立醫(yī)院的績(jī)效無(wú)關(guān)
公立醫(yī)院不會(huì)考慮藥品使用的成本和費(fèi)用，反正最后都是醫(yī)保局買(mǎi)單
導(dǎo)致大量的醫(yī)療器械和藥品的浪費(fèi)
最終受害的是患者和醫(yī)保局
2 集中采購(gòu)的醫(yī)保模式：
由醫(yī)保局直接向藥企和器械廠家采購(gòu)厌均。
通過(guò)統(tǒng)計(jì)上一年度各公立醫(yī)院的藥品和耗材使用量唬滑，采用帶量集中采購(gòu)的方式，通過(guò)招投標(biāo)，促使藥企降價(jià)晶密。
切斷了藥企和醫(yī)生之間的利益鏈條擒悬。
節(jié)約了醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用
--從公立醫(yī)院方面：
在藥品使用上，公立醫(yī)院必須承擔(dān)相應(yīng)的KPI績(jī)效考核惹挟。
通過(guò)醫(yī)保局集采進(jìn)入的藥品茄螃，至少要先用完，才能使用其他類(lèi)似的藥品连锯。
進(jìn)口藥和特效藥的使用归苍，一定是排在集采藥之后的。因此运怖，在公立醫(yī)院拼弃，醫(yī)生一般不會(huì)開(kāi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)名錄外的藥品。
--從藥企方面：
進(jìn)入集采的藥品幾乎沒(méi)有利潤(rùn)
新藥摇展、特效藥不會(huì)考慮進(jìn)入集采吻氧。可能會(huì)選擇私立醫(yī)院等渠道
節(jié)省了給醫(yī)生的回扣費(fèi)用咏连。
--從醫(yī)生方面：
用什么藥盯孙，用多少藥，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)權(quán)正在變少祟滴，導(dǎo)致其在鏈條中的地位降低振惰。
公立醫(yī)院醫(yī)生的基本工資本身就低，風(fēng)險(xiǎn)大垄懂。失去回扣骑晶，對(duì)收入影響很大。
公立醫(yī)院由于患者基數(shù)比較大草慧，對(duì)醫(yī)生的能力提升有一定促進(jìn)桶蛔。但能力上升到一定程度，或者職級(jí)達(dá)到一定程度無(wú)法再提升時(shí)漫谷，有向私立醫(yī)院轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)仔雷。尤其是有本事的醫(yī)生。
3 ?DRGs/DIP付費(fèi)方式
DRGs付費(fèi)起源于國(guó)外舔示，對(duì)不同種類(lèi)的疾病和治療方案進(jìn)行分組朽寞，對(duì)每組都有不同的費(fèi)用，再考慮不同的權(quán)重比例斩郎，最后得出該種疾病的治療費(fèi)用。以此來(lái)考核醫(yī)院對(duì)該組疾病的治療成本喻频。
DIP付費(fèi)原創(chuàng)與中國(guó)缩宜，是基于大數(shù)據(jù)的方式，對(duì)該地區(qū)該醫(yī)院該種疾病和治療方案的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，做為計(jì)算基數(shù)锻煌，再通過(guò)不同的權(quán)重比例妓布，得出治療費(fèi)用。以此來(lái)考核醫(yī)院對(duì)治療方案的治療成本宋梧。
兩種醫(yī)保付費(fèi)方式匣沼，都主要針對(duì)住院費(fèi)用。
兩種付費(fèi)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)捂龄。但都是給公立醫(yī)院設(shè)置的醫(yī)療成本的KPI释涛。
DRGs更注重于頂層設(shè)計(jì)，治療方案分組倦沧，實(shí)現(xiàn)“同病同操作”唇撬，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治療方案的規(guī)范化，和成本控制展融。
DIP更注重于實(shí)際情況窖认，依賴(lài)于大數(shù)據(jù)的支持，實(shí)現(xiàn)“一病一操作”告希，動(dòng)態(tài)匹配歷史數(shù)據(jù)扑浸，主要目的也是為了控制醫(yī)療成本。
對(duì)于公立醫(yī)院：
公立醫(yī)院在考慮治療方案的時(shí)候燕偶，至少不能超過(guò)該組疾病的KPI費(fèi)用喝噪，否則醫(yī)院需要承擔(dān)超出的費(fèi)用。
公立醫(yī)院的效益和治療方案建立了聯(lián)系杭跪，控制了醫(yī)療費(fèi)用仙逻。
對(duì)于醫(yī)生：
同一種疾病只能用一種治療方案
創(chuàng)新的治療方案可能會(huì)導(dǎo)致超出DRGs的費(fèi)用指標(biāo)，影響醫(yī)生在這方面的創(chuàng)新動(dòng)力涧尿。
由于費(fèi)用受限系奉，公立醫(yī)院醫(yī)生可能會(huì)流向私立醫(yī)院，畢竟私立醫(yī)院的基本工資高姑廉。
結(jié)論
公立醫(yī)院也有KPI了缺亮，從藥品的使用到治療費(fèi)用，都是限價(jià)的桥言。
醫(yī)生再也沒(méi)有回扣了
將來(lái)的醫(yī)療體系很可能出現(xiàn)兩極分化萌踱。
公立醫(yī)院將來(lái)主要是為了滿(mǎn)足普通大眾的基本醫(yī)療需求，讓更多的人看得起病号阿，看得好病并鸵。用便宜的藥，和固定的治療方案扔涧，實(shí)現(xiàn)最好的治療效果园担。
私立醫(yī)院將來(lái)主要是提供高端醫(yī)療服務(wù)届谈，采用進(jìn)口藥和特效藥，提供更先進(jìn)的醫(yī)療方案和更舒適的環(huán)境弯汰。而公立醫(yī)院中一部分仕途無(wú)望的主任醫(yī)師也會(huì)考慮選擇私立醫(yī)院艰山。
改革總是伴隨著對(duì)舊勢(shì)力的破除，和對(duì)利益的重新分配咏闪。
這次的利益分配是利好普通老百姓的曙搬，起碼普通人看病越來(lái)越便宜了。
而對(duì)于富人和中產(chǎn)階級(jí)鸽嫂，是時(shí)候考慮去買(mǎi)一份高端醫(yī)療保險(xiǎn)了纵装。
