引言

新生兒液體及電解質(zhì)平衡受很多因素的影響瓢喉，包括胎齡(gestational age, GA)宁赤、出生后腎功能的生理改變、激素應(yīng)答的變化灯荧、全身水量(total body water, TBW)的重新分布以及環(huán)境因素導(dǎo)致的液體丟失礁击。因此，新生兒液體及電解質(zhì)療法的管理難度較大逗载，照顧新生兒尤其是早產(chǎn)兒時(shí)哆窿，需考慮這些因素及臨床情況。

本文將討論新生兒液體和電解質(zhì)療法厉斟，包括液體和電解質(zhì)平衡的基本原理挚躯、液體和電解質(zhì)需求量的確定、護(hù)理環(huán)境的影響因素(如輻射加溫器擦秽、濕度)以及電解質(zhì)和水異常的管理码荔。

水和電解質(zhì)平衡

水和電解質(zhì)的平衡主要取決于腎功能、液體攝入和丟失感挥。然而缩搅，由于新生兒出生后身體水成分的正常改變、腎功能不成熟触幼、不顯性失水比年齡較大時(shí)更多以及無法獨(dú)立獲取水硼瓣，他們更容易發(fā)生水和電解質(zhì)平衡紊亂置谦。尤其是堂鲤，胎齡越小，出生后利尿程度媒峡、腎功能不成熟度及不顯性失水量越高瘟栖。因此，照顧新生兒尤其是極早產(chǎn)兒(very preterm, VPT)的醫(yī)生谅阿，必須要了解調(diào)節(jié)和維持水和電解質(zhì)平衡的基本生理機(jī)制半哟。

全身水量的變化 — TBW由細(xì)胞外液(extracellular fluid, ECF)和細(xì)胞內(nèi)液組成酬滤，前者又包括血管內(nèi)液和間質(zhì)液。胎齡不同镜沽，TBW占體重的比例以及不同液體成分分布也不同[1]敏晤。例如贱田，足月新生兒和27周早產(chǎn)新生兒相比缅茉，全身水量占體重比例分別為75%和80%，ECF容量分別為45%和70%男摧。

出生后會(huì)出現(xiàn)ECF生理性利尿蔬墩，導(dǎo)致第1周體重減輕。利尿程度及體重減輕相對(duì)量隨胎齡增加而下降耗拓。出生后前幾日拇颅，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒正常體重減輕約為10%-15%，足月兒約為5%[2]乔询。液體丟失主要是由細(xì)胞外液的等張性減少導(dǎo)致的樟插，但其機(jī)制不詳。足月兒出生后的尿量約為1-3mL/(kg·h)竿刁，早產(chǎn)兒更多黄锤。新生兒完全由照料者來控制給予的液體，因此識(shí)別正常生理性液體丟失是液體管理的主要決定因素食拜。此外鸵熟，其他伴隨的液體丟失隨臨床情況而變化。(參見下文‘水分丟失的來源’)

早產(chǎn)兒的水和電解質(zhì)平衡 — 針對(duì)極低出生體重兒(very low birth weight, VLBW负甸，BW≤1500g)和超低出生體重兒(extremely low birth weight, ELBW流强，BW≤1000g)的前瞻性研究顯示：出生后5-7日，盡管鈉和水的攝入量不同呻待，但水和鈉平衡模式一致[3,4]打月。結(jié)果表明，早產(chǎn)新生兒的水和鈉變化有3個(gè)階段蚕捉。

利尿前期–出生后第1日的特點(diǎn)為少尿奏篙、腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate, GFR)低以及鈉排泄分?jǐn)?shù)(fractional excretion of sodium, FENa)低。據(jù)推測(cè)鱼冀，出生相關(guān)的腎神經(jīng)刺激可增加腎血管阻力报破，從而抑制GFR和腎血流。

利尿和尿鈉排泄期–第2-3日千绪，其特點(diǎn)為尿量和鈉丟失增加充易，由GFR和FENa增高引發(fā)。這一時(shí)期荸型，肺液吸收盹靴，導(dǎo)致細(xì)胞外容積增加。這導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)的抑制，隨后腎血管阻力降低稿静，導(dǎo)致GFR梭冠、FENa及尿量增加。

利尿后期–第4-5日改备，特點(diǎn)為尿量隨液體攝入量而變化控漠，與2-3日相比，GFR和FENa均減少悬钳。

腎功能 — 新生兒腎功能的變化取決于：

發(fā)育不成熟–腎功能隨胎齡增加而改善盐捷。

剛出生時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變影響腎功能。變化幅度和變化速度隨胎齡而改變默勾。

發(fā)育不成熟碉渡，特別是早產(chǎn)兒，會(huì)影響以下腎功能而導(dǎo)致水和電解質(zhì)失衡：

腎小球?yàn)V過

尿濃縮能力

腎小管對(duì)鈉和碳酸氫鹽的重吸收母剥，以及對(duì)鉀和氫的分泌

腎小球?yàn)V過 — 胚胎發(fā)育大約在35周完成滞诺，每個(gè)腎臟有60萬-120萬個(gè)腎單位。因此环疼，胎齡<35周的早產(chǎn)兒GFR較低习霹。例如，足月兒的GFR約為26mL/(min·1.73m2)秦爆，而27周早產(chǎn)兒GFR為13.4mL/(min·1.73m2)序愚。

所有新生兒出生時(shí)，由于表面腎單元的募集等限，腎血管阻力降低及全身血壓升高致腎血流(renal blood flow, RBF)增多爸吮，所以GFR增加。與早產(chǎn)兒相比望门，尤其是極早產(chǎn)兒形娇，足月兒的GFR增長(zhǎng)速度更快。因此筹误，2周時(shí)桐早，足月兒GFR翻倍，為54mL/(min·1.73m2)厨剪，而27周早產(chǎn)兒為16.2mL/(min·1.73m2)哄酝。

血清肌酐 — 臨床上，血清肌酐(serum creatinine, SCr)值估計(jì)GFR最為方便祷膳。與GFR相似陶衅，血清肌酐通常隨胎齡和日齡變化。新生兒剛出生時(shí)血清肌酐濃度與母親相同直晨，常<1mg/dL(88μmol/L)搀军，正常情況下隨時(shí)間下降膨俐。足月兒在1-2周內(nèi)迅速降至最低值，即0.2-0.4mg/dL(18-35μmol/L)罩句。早產(chǎn)兒下降更慢焚刺，達(dá)到正常基線水平大概需要2個(gè)月(表 1)门烂。(參見“新生兒急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制乳愉、病因、臨床表現(xiàn)和診斷”诅福，關(guān)于‘血清肌酐’一節(jié))

若血清肌酐相對(duì)于胎齡或日齡異常升高匾委，或與既往基線水平相比越來越高，提示可能為急性腎損傷和慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)氓润。(參見“新生兒急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制、病因薯鳍、臨床表現(xiàn)和診斷”咖气，關(guān)于‘診斷’一節(jié)和“兒童慢性腎臟病的定義、流行病學(xué)挖滤、病因及病程”崩溪，關(guān)于‘2歲以下兒童’一節(jié))

血尿素氮 — 早產(chǎn)兒中，尤其是接受胃腸外氨基酸時(shí)斩松，BUN不是腎功能或者蛋白耐受性的可靠指標(biāo)[5-7]伶唯。

尿液濃縮 — 新生兒的尿濃縮能力不如嬰兒和兒童。出生后最初幾日最大尿液濃縮度為400mosmol/kg惧盹，1歲時(shí)可達(dá)到1200mosmol/kg乳幸。由于新生兒不能最大程度的濃縮尿液以及不顯性失水高于其他年齡層，其容量不足的風(fēng)險(xiǎn)升高钧椰。如果補(bǔ)液不足粹断，會(huì)導(dǎo)致低血容量和高鈉血癥。(參見下文‘水分丟失的來源’)

新生兒尿液濃縮能力有限的原因如下[8-10]：

腎髓質(zhì)滲透梯度有限–部分原因?yàn)樾律鷥旱暮嗬容^短嫡霞，限制了逆流倍增瓶埋，而逆流倍增參與皮髓質(zhì)交界處到內(nèi)髓質(zhì)滲透梯度的形成。此外诊沪，由于新生兒從母乳和配方奶中攝入的鈉和蛋白質(zhì)較少养筒，加上其特有的代謝合成狀態(tài)導(dǎo)致尿素合成減少，所以尿素等滲透壓分子減少端姚，最終導(dǎo)致腎髓質(zhì)間質(zhì)內(nèi)的張力受限晕粪。

對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)減弱–抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)也稱為精氨加壓素，通過激活集合管上的受體提高水滲透性寄锐。新生兒集合管對(duì)ADH的變化相對(duì)反應(yīng)遲鈍兵多，胎齡越小反應(yīng)越弱[11]尖啡。

濃縮能力在出生后逐漸成熟，但胎齡越小剩膘，成熟速度越慢衅斩。

其他腎小管功能

鈉–新生兒的腎小管不成熟且存在管球失衡，導(dǎo)致鈉最大重吸收能力受限怠褐，但其隨胎齡增加而改善畏梆。鈉重吸收受限部分原因是對(duì)醛固酮的反應(yīng)降低[12-14]。鈉在整個(gè)腎臟的轉(zhuǎn)運(yùn)也取決于腎小管各個(gè)部分基底膜的Na-K-ATP酶泵及膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白奈懒。新生兒奠涌，尤其是極早產(chǎn)兒(胎齡<32周)，Na-K-ATP酶泵和膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)和功能不成熟磷杏，導(dǎo)致鈉重吸收下降[15]溜畅。因此，胎齡不足30周早產(chǎn)兒的FENa高達(dá)5％极祸，而年齡較大的嬰兒和兒童則低于2％慈格。

碳酸氫鹽–由于NA-K-ATP酶泵、碳酸酐酶及鈉氫反向轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)和活性不足遥金，遠(yuǎn)端小管碳酸氫鹽的重吸收減少浴捆。這導(dǎo)致碳酸氫鹽重吸收閾值較低，足月兒為19-21mmol/L稿械，早產(chǎn)兒為16-20mmol/L[16,17]选泻。

鉀–鉀主要經(jīng)胃腸道排泄，僅10%-15%經(jīng)尿液排泄美莫。新生兒的這一排泄主要依賴于NA-K-ATP酶泵页眯。新生兒腎排泄低是由于該泵的表達(dá)和活性降低，腎對(duì)醛固酮的反應(yīng)性低及GFR低茂嗓。結(jié)果導(dǎo)致鉀的正常值更高(表 2)餐茵，高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，患病的早產(chǎn)兒尤其如此述吸。(參見“兒童高鉀血癥的病因忿族、臨床表現(xiàn)、診斷和評(píng)估”)

水分丟失的來源 — 水分丟失分為經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水蝌矛，以及通過腎臟(排尿)的顯性失水道批。經(jīng)這些途徑失水的絕對(duì)量和相對(duì)量隨胎齡而變化。其他液體丟失可能包括糞便入撒、胃引流隆豹、回腸造口引流及胸腔引流。

腎臟 — 大多數(shù)新生兒在第一日的尿量較少茅逮，小于1mL/(kg·h)[3,4]璃赡。24小時(shí)后判哥，排尿(顯性失水)增加，約為45mL/(kg·d)或2mL/(kg·h)碉考。如上所述塌计，新生兒尿濃縮能力有限。(參見上文‘尿液濃縮’)

皮膚 — 新生兒中侯谁，經(jīng)皮膚水分蒸發(fā)可導(dǎo)致大量不顯性失水锌仅。ELBW新生兒的皮膚非常薄，滲透性增加墙贱，這一情況可能更明顯热芹。此外，體表面積與體積(與體重相關(guān))的比值隨胎齡減少而增加惨撇，這也增加了液體丟失伊脓。

皮膚隨胎齡和日齡增加而成熟，體表面積與體積的比值隨之下降串纺，蒸發(fā)丟失減少丽旅。這些因素對(duì)于28周以后出生的新生兒不太重要。對(duì)于胎齡更小的新生兒纺棺，出生1周后，這些丟失重要性降低邪狞。例如祷蝌，孕24周出生的新生兒不顯性失水可能約為200mL/(kg·d)，而足月兒的該數(shù)值為20mL/(kg·d)帆卓。皮膚完整性受損時(shí)(如巨朦，大皰性表皮松解癥、腹壁缺陷)剑令，水分也可能過度丟失[18-20]糊啡。

其他可增加皮膚水分丟失的因素包括：

輻射加溫器可使蒸發(fā)丟失水分增加50%左右[21]。加濕和保鮮膜可盡量減少這種水分丟失[22]吁津。已經(jīng)開發(fā)出新型暖箱棚蓄，其可進(jìn)行加濕且更易于接近新生兒，從而減少輻射加溫器的使用[23]碍脏。

熱射光療設(shè)備也可增加經(jīng)皮膚水分丟失[24,25]梭依。但，采用高強(qiáng)度氮化鎵的發(fā)光二極管(light-emitting diode, LED)光療新型設(shè)備正逐漸快速取代熱射設(shè)備典尾，而前者對(duì)經(jīng)皮膚失水沒有影響[26]役拴。

呼吸系統(tǒng) — 在育嬰室標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)境濕度下，足月兒有1/2左右的不顯性失水經(jīng)呼吸系統(tǒng)丟失[27,28]钾埂。經(jīng)呼吸系統(tǒng)的水分丟失隨呼吸頻率增快而增加河闰，而接受濕化空氣時(shí)(包括入住暖箱和機(jī)械通氣患兒)科平，經(jīng)呼吸系統(tǒng)的水分丟失減少。出生時(shí)胎齡越小姜性，經(jīng)呼吸系統(tǒng)的水分丟失越多瞪慧，經(jīng)皮膚丟失更多[28]。因此污抬，早產(chǎn)兒經(jīng)皮膚的水分丟失多于經(jīng)呼吸系統(tǒng)汞贸。

出生前給予糖皮質(zhì)激素的作用 — 早產(chǎn)兒出生前給予促進(jìn)肺成熟的糖皮質(zhì)激素，也可促進(jìn)皮膚和腎臟成熟(參見“產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療以減少早產(chǎn)導(dǎo)致的新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率”)印机。

一篇報(bào)道納入了出生前有無給予糖皮質(zhì)激素的ELBW新生兒矢腻，比較了兩組出生后第1周水和鈉的平衡[29]。出生前接受糖皮質(zhì)激素的新生兒不顯性失水更少射赛、高鈉血癥的發(fā)生率更低多柑，且更早出現(xiàn)尿量增多和尿鈉排泄。這些變化是源于上皮細(xì)胞成熟度提高楣责，皮膚屏障功能改善竣灌。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素暴露可使近端腎小管上皮細(xì)胞的離子通道成熟[30,31]秆麸。

另一篇報(bào)道發(fā)現(xiàn)鲜戒，產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素可預(yù)防常發(fā)生于ELBW新生兒中的非少尿型高鉀血癥[32]缠局。其機(jī)制不詳，但可能與下述改變有關(guān)：細(xì)胞膜穩(wěn)定性提高，Na-K-ATP酶活性上調(diào)咳焚，從而使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外的轉(zhuǎn)移減少枣申。

監(jiān)測(cè)

概述 — 新生兒液體和電解質(zhì)管理比較困難还棱，涉及到多種因素撤摸，包括胎齡、日齡缸匪、臨床情況(環(huán)境因素翁狐、疾病嚴(yán)重程度及治療干預(yù))。為恰當(dāng)管理液體和電解質(zhì)凌蔬，必須要了解不同胎齡相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室參考值露懒。應(yīng)監(jiān)測(cè)和考慮各種伴隨和變化因素，因?yàn)槠鋵?duì)糾正和維持液體和電解質(zhì)最佳平衡必不可少龟梦。需要對(duì)新生兒連續(xù)行體格檢查隐锭，包括測(cè)量(及解釋)體重、監(jiān)測(cè)攝入和排出量以及頻繁測(cè)量血清鈉濃度计贰。

體格檢查 — 體格檢查首先要評(píng)估新生兒的一般情況钦睡，包括胎齡和日齡。這些因素會(huì)影響失水的程度躁倒，尤其是經(jīng)皮膚丟失荞怒。其他應(yīng)考慮的液體丟失影響因素包括：皮膚完整性缺失洒琢、使用濕化空氣或輻射加溫器。護(hù)理過程中褐桌，連續(xù)檢查的內(nèi)容應(yīng)包括：每日體重衰抑、心血管穩(wěn)定性的體征(心率、血壓和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間)荧嵌、容量充分性(皮膚彈性呛踊、黏膜狀態(tài)、前囟的飽滿度)以及有無水腫啦撮。

體重 — 至少應(yīng)每日測(cè)量體重谭网，有時(shí)需更頻繁。出生后最初幾日赃春，足月兒的生理性體重減輕預(yù)期為5%-10%[2]愉择，而早產(chǎn)兒可高達(dá)15%[33]

營(yíng)養(yǎng)和液體攝入恰當(dāng)時(shí)，體重通常在3-4日降到最低织中，到第7日恢復(fù)接近出生體重锥涕，但有相當(dāng)比例的正常新生兒在第14日甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍不能恢復(fù)到出生體重。最初幾日沒有這一正常體重下降/回升狭吼，說明液體攝入過多或丟失異常低层坠。

應(yīng)注意，ELBW新生兒的體重測(cè)量可能不可靠刁笙，或者易發(fā)生技術(shù)錯(cuò)誤窿春。一些新生兒病房，為了盡量減少對(duì)這些超早產(chǎn)兒(extremely preterm, EPT)的操作采盒，往往在出生后幾日才開始常規(guī)體重測(cè)量。而另外一些病房會(huì)在綜合考慮所有臨床信息的情況下測(cè)量體重蔚润。輻射加溫器或者暖箱中內(nèi)置稱時(shí)磅氨，每日體重測(cè)量更容易。

可測(cè)量體重時(shí)嫡纠，其變化明顯依賴于充足的營(yíng)養(yǎng)及液體攝入烦租。體重變化和血清鈉濃度是液體狀態(tài)的最佳衡量指標(biāo)。液體和電解質(zhì)不平衡時(shí)除盏，應(yīng)增加電解質(zhì)的檢測(cè)頻率叉橱。(參見下文‘血清鈉濃度’)

體內(nèi)水分過多表現(xiàn)為，體重增加者蠕，常伴有血清鈉濃度較低窃祝。若新生兒血壓升高及查體發(fā)現(xiàn)全身性水腫，表明存在腎功能減弱踱侣、容量超負(fù)荷粪小。

液體攝入不足(低血容量)表現(xiàn)為體重過度減輕大磺、高鈉濃度、心動(dòng)過速及毛細(xì)血管再充盈不良探膊。最嚴(yán)重時(shí)杠愧，可能出現(xiàn)休克的先兆低血壓。(參見“新生兒休克的病因逞壁、臨床表現(xiàn)流济、評(píng)估和處理”，關(guān)于‘體征’一節(jié)和“超早產(chǎn)兒低血壓的病因腌闯、臨床表現(xiàn)绳瘟、評(píng)估及治療”)

產(chǎn)生第3間隙時(shí)，如膿毒癥或腸梗阻時(shí)绑嘹，有效循環(huán)減少稽荧。此時(shí)，可能出現(xiàn)體重增加工腋，并伴有水腫或腹水以及血鈉濃度較低姨丈。

攝入量和排出量 — 出生后最初幾日，應(yīng)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒和有急性病足月兒的液體攝入量和尿便排出量擅腰，并記錄凈差異蟋恬。

攝入量應(yīng)超過排出量，超出部分為胎齡相應(yīng)非顯性失水估計(jì)量減去出生后利尿?qū)е碌恼Ｒ后w丟失估計(jì)量趁冈，而皮膚滲透性歼争、體表面積/體積比值(參見上文‘皮膚’)以及臨床情況會(huì)影響非顯性失水。估計(jì)不顯性失水時(shí)渗勘，若體重變化和鈉水平異常沐绒，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)校正。例如旺坠，超早產(chǎn)兒如果存在過度體重減輕且合并血清鈉濃度升高乔遮，預(yù)計(jì)100mL/kg不顯性失水是不足的。此時(shí)取刃，應(yīng)增加不顯性失水估計(jì)量蹋肮，從而增加攝入量，攝入量和排出量?jī)舨町愐蚕鄳?yīng)增加璧疗。(參見上文‘全身水量的變化’和‘水分丟失的來源’)

血清鈉濃度 — 監(jiān)測(cè)患病新生兒(包括超早產(chǎn)兒坯辩，胎齡<28周)的液體和電解質(zhì)平衡時(shí)，必須要連續(xù)檢測(cè)血清或血漿鈉濃度崩侠。體重結(jié)合血清鈉濃度時(shí)漆魔，更易確定鈉紊亂的病因，且有助于制定治療方案。出生后最初幾日有送，鈉濃度的改變主要反映水分?jǐn)z入和排出的變化淌喻，而非鈉平衡的變化。(參見“水平衡紊亂(低鈉血癥和高鈉血癥)和鈉平衡紊亂(低血容量和水腫)的一般原理”雀摘，關(guān)于‘鈉平衡紊亂’一節(jié))

低鈉血癥表明自由水過多(血容量過多)(參見“兒童低鈉血癥”裸删，關(guān)于‘血容量過多’一節(jié))

高鈉血癥表明自由水消耗或者脫水(低血容量)(參見“兒童高鈉血癥”，關(guān)于‘水分丟失過多’一節(jié))

異常情況的風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)阵赠，應(yīng)增加血清鈉濃度的監(jiān)測(cè)頻率涯塔。具體監(jiān)測(cè)方案取決于新生兒的胎齡、日齡以及臨床情況清蚀。一般來說匕荸，超早產(chǎn)兒的不顯性失水極高，出生后最初2-3日需要每6-8小時(shí)監(jiān)測(cè)1次枷邪，而胎齡更大的早產(chǎn)兒及足月兒每日監(jiān)測(cè)1次即可[34]榛搔。一旦血清鈉濃度正常且體重穩(wěn)定，給予的液體類型和速度沒有明顯變化东揣，就可降低監(jiān)測(cè)頻率践惑。

液體需要量

計(jì)算液體和電解質(zhì)需要量時(shí)，必須考慮液體異常糾正(水過多或不足)以及持續(xù)維持需要量嘶卧。維持液體需要量是指尔觉，考慮顯性失水(如，經(jīng)尿液和大便失水)和不顯性失水(如芥吟，經(jīng)皮膚和肺失水)后侦铜，維持正常水平衡所需要的液體量(表 3)。

液體需要量會(huì)受到下列因素的影響：胎齡钟鸵、日齡钉稍、環(huán)境溫度和濕度、腎功能棺耍、是否使用呼吸機(jī)(可影響呼吸系統(tǒng)的水分丟失)嫁盲。同時(shí)必須計(jì)算和補(bǔ)充過度丟失的其他液體，如：經(jīng)回腸造口或胃引流量烈掠、經(jīng)胸腔引流量、滲透性利尿引起的多尿缸托、使用利尿劑以及反復(fù)引流的腦脊液量左敌。

最初幾日應(yīng)預(yù)期生理性液體丟失，每日丟失液體占體重百分比在足月兒中為2%-3%俐镐，早產(chǎn)兒為3%-5%矫限。

一旦丟失量大于正常，應(yīng)在考慮排尿量和不顯性失水的基礎(chǔ)上，立即評(píng)估過度丟失和/或攝入不足叼风。正常排尿量約1-3mL/(kg·h)達(dá)到水平衡之前取董，需要增加液體攝入量，具體由體重和鈉濃度決定无宿。

容量不足伴有心血管變化(心動(dòng)過速和毛細(xì)血管再充盈不良)時(shí)茵汰，需立即輸注10-20mL/kg生理鹽水進(jìn)行糾正；病情嚴(yán)重者孽鸡，可重復(fù)這一劑量蹂午。一旦血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，剩余的容量不足可在1-2日內(nèi)更緩慢地糾正彬碱。

異常體重增加豆胸，并伴有：

?尿量減少時(shí)，應(yīng)立即評(píng)估腎功能不全巷疼、ADH分泌不當(dāng)及明顯的炎癥反應(yīng)晚胡，如嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征(severe inflammatory response syndrome, SIRS)。(參見“新生兒急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制嚼沿、病因估盘、臨床表現(xiàn)和診斷”，關(guān)于‘診斷’一節(jié))

?尿量明顯增加時(shí)伏尼，提示攝入過量以及潛在先天性腎小管缺陷或尿崩癥導(dǎo)致腎濃縮能力受損忿檩。此時(shí)需要調(diào)整液體攝入量，直到通過監(jiān)測(cè)攝入量和排出量爆阶、體重及鈉濃度確定達(dá)到了水平衡燥透。

電解質(zhì)需要量

鈉、鉀和氯的維持需要量約為2-3mEq/(kg·d)辨图。若接受靜脈補(bǔ)液班套，最初48小時(shí)內(nèi)通常就不給予這些電解質(zhì)，因?yàn)樾律鷥撼錾笞畛鯉兹沾嬖谙鄬?duì)擴(kuò)容狀態(tài)和正常的等張性水分丟失故河。在補(bǔ)鉀之前吱韭，尿量必須充足。

除維持生理需要量外鱼的，電解質(zhì)的丟失量也應(yīng)得到補(bǔ)充理盆。通常用含1/2生理鹽水或生理鹽水的葡萄糖溶液補(bǔ)充即可。根據(jù)液體排出量凑阶，經(jīng)胃或回腸造口引流導(dǎo)致的電解質(zhì)丟失量可能很大猿规。包括如下電解質(zhì)[35]：

胃引流物包括鈉20-80mEq/L、鉀5-20mEq/L和氯100-150mEq/L宙橱。

小腸引流物包括鈉100-140mEq/L姨俩、鉀5-15mEq/L蘸拔、氯90-130mEq/L和碳酸氫鹽40-75mEq/L。

鈉平衡紊亂

出生后第1周环葵，鈉平衡紊亂主要是因?yàn)樗胶猱惓５髑稀ｓw重<1000g的超早產(chǎn)兒鈉紊亂風(fēng)險(xiǎn)尤其高[36]。

低鈉血癥

新生兒早期 — 出生后4-5日內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥最常反映全身水量過多但鈉總量正常张遭，其血清鈉濃度≤128mEq/L邓萨。最常見的原因?yàn)橐后w攝入過多，少見原因?yàn)榭估蚣に夭划?dāng)分泌綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)所致水潴留帝璧。SIADH可能出現(xiàn)于肺炎或腦膜炎先誉、氣胸或嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的情況下[37]。(參見“抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征的病理生理學(xué)及病因?qū)W”和“兒童低鈉血癥”的烁，關(guān)于‘ADH不適當(dāng)分泌綜合征’一節(jié))

這些低鈉血癥治療方式為限制液體攝入量褐耳，這通常可使血清鈉緩慢恢復(fù)至正常水平渴庆。液體攝入量的調(diào)整要基于體重變化铃芦、鈉濃度以及凈液體攝入量。

晚期新生兒期 — 4-5日后襟雷，低鈉血癥通常是負(fù)鈉平衡所致[38]刃滓。最常見的原因是，接受利尿治療或胎齡≤28周的超早產(chǎn)兒腎小管功能不成熟耸弄，其腎鈉大量流失咧虎，且未得到充分補(bǔ)充[38]。

這些患兒中计呈，糾正低鈉血癥需要補(bǔ)充鈉缺乏砰诵。鈉缺乏量的計(jì)算方式為，全身總?cè)萘砍艘悦可c缺乏量(即140減去血清鈉濃度)捌显。鈉分布體積相當(dāng)于全身水體積茁彭，因?yàn)榧?xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液之間存在快速滲透性平衡。雖然正常足月兒體內(nèi)的總體含水量為75%扶歪，且胎齡越小理肺，比例越大，但大多數(shù)醫(yī)生采用60%的體積分布善镰，以盡量降低過快糾正的可能性妹萨。計(jì)算鈉攝入量時(shí)，還需要考慮持續(xù)需求維持量炫欺。

低鈉血癥很少由21羥化酶缺乏所致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生(congenital adrenal hyperplasia, CAH)引起眠副，該病表現(xiàn)為新生兒低鈉血癥、高鉀血癥竣稽、代謝性酸中毒及休克。該病最常在新生兒標(biāo)準(zhǔn)篩查中得到診斷。這些患者的治療方式包括：使用生理鹽水糾正低鈉血癥毫别，然后補(bǔ)充鈉不足娃弓，以及適當(dāng)?shù)念惞檀继娲煼ā?參見“21-羥化酶缺陷導(dǎo)致的經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)”和“嬰兒和兒童21-羥化酶缺陷癥所致經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的治療”，關(guān)于‘新生兒的處理’一節(jié))

人為引起的低鈉血癥 — 低鈉血癥有時(shí)是血糖濃度過高所致的假象岛宦。高血糖導(dǎo)致液體滲透性轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)台丛，稀釋了鈉濃度。血糖濃度每增加100mg/dL砾肺，鈉濃度測(cè)量值相應(yīng)降低1.6mEq/L挽霉。樣本采集有誤也可能導(dǎo)致血鈉水平錯(cuò)誤偏低，例如采血的中心靜脈導(dǎo)管尚未充分清理干凈变汪，或者從靜脈輸注液體部位上游采血侠坎。

高鈉血癥 — 新生兒高鈉血癥指血清鈉濃度≥150mEq/L，原因可能為液體丟失過多或者鈉攝入過多裙盾。

過多的液體丟失 — 新生兒高鈉血癥通常是由于液體丟失過多所致实胸，表現(xiàn)為出生后最初幾日體重減輕異常高。低血容量和高鈉血癥是由于非顯性失水(經(jīng)皮膚和呼吸道丟失)和排尿(無法達(dá)到最大尿濃度)導(dǎo)致的液體丟失番官，且未得充分補(bǔ)充庐完。足月兒中，這最常是由于母乳喂養(yǎng)不足導(dǎo)致水分補(bǔ)充不足[39]徘熔。這類患兒的體重減輕往往>10%门躯，超過了出生后利尿通常所致的體重減輕。(參見“啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)”酷师，關(guān)于‘體重減輕過多’一節(jié)和‘全身水量的變化’)

新生兒高鈉血癥的一少見原因是尿崩癥讶凉，該病有時(shí)伴發(fā)于缺氧缺血性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。這類患兒通常表現(xiàn)為多尿窒升，以及補(bǔ)液不足導(dǎo)致的高鈉血癥缀遍。

對(duì)于因液體丟失過多導(dǎo)致高鈉血癥，治療應(yīng)包括增加自由水饱须。應(yīng)避免過快糾正高鈉血癥域醇，通常定義為糾正速度>0.5mEq/(L·h)，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致腦水腫和癲癇發(fā)作[40]蓉媳。連續(xù)監(jiān)測(cè)血清鈉是適當(dāng)治療的基礎(chǔ)譬挚。

鈉攝入過多 — 發(fā)生沒有體重異常減輕的高鈉血癥時(shí)，應(yīng)立即評(píng)估是否無意間過量補(bǔ)充鈉酪呻。新生兒高鈉血癥可能是由于腸外液體减宣、藥物、血液制品的高鈉輸入玩荠，早產(chǎn)兒也如此漆腌，盡管其尿鈉排出量通常很高贼邓。[38]

如果高鈉血癥是由于鈉攝入量過多，應(yīng)減少補(bǔ)鈉闷尿；必要時(shí)可增加水的攝入塑径。

鉀平衡紊亂

低鉀血癥 — 低鉀血癥定義為血清鉀濃度＜3mEq/L，通常由鉀丟失過多導(dǎo)致填具。促成因素包括：長(zhǎng)期使用利尿劑统舀、腎小管缺陷及經(jīng)鼻胃管或回腸造口引流導(dǎo)致鉀離子大量丟失。

低鉀血癥通常無癥狀劳景，但也可引起乏力和麻痹誉简、腸梗阻、尿潴留盟广，心電圖示傳導(dǎo)缺陷(如闷串，ST段壓低、T波低電壓及U波)衡蚂。

大多數(shù)患兒的治療方式為窿克，每日鉀攝入量增加1-2mEq/kg。嚴(yán)重或有癥狀的低鉀血癥患兒可靜脈輸注氯化鉀(0.5-1mEq/kg)毛甲，持續(xù)輸注1小時(shí)年叮，并持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖觀察有無心律失常。(參見“兒童低鉀血癥”)

高鉀血癥 — 高鉀血癥定義為血清鉀濃度>6mEq/L玻募。然而只损，新生兒鉀的正常范圍值較高，因?yàn)槠鋵?duì)醛固酮的敏感性相對(duì)降低導(dǎo)致尿鉀排泄減少七咧，可能機(jī)制是鹽皮質(zhì)激素受體的低表達(dá)[41]和GFR降低(表 2)跃惫。這兩種情況在早產(chǎn)兒中更突出，導(dǎo)致其正常血鉀濃度高于同齡足月兒艾栋。病理性高鉀血癥原因很多爆存，包括：鉀排出減少(如，腎衰竭和某些先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥)蝗砾、由出血或組織破壞引起的鉀釋放增加(如先较，腦室內(nèi)出血、頭顱血腫悼粮、溶血和腸梗死)闲勺、以及無意的鉀補(bǔ)充過度(如，對(duì)利尿治療相關(guān)低鉀血癥進(jìn)行的補(bǔ)鉀)扣猫。

高鉀血癥在ELBW新生兒中常見[42-44]菜循。其機(jī)制可能是，出生后鉀從細(xì)胞內(nèi)至細(xì)胞外的過度轉(zhuǎn)移[42]申尤。如上所述癌幕，出生前給予糖皮質(zhì)激素可能有保護(hù)性作用[32]衙耕。

根據(jù)嚴(yán)重程度和發(fā)病速度，高鉀血癥輕則無癥狀勺远，重則發(fā)展成醫(yī)療急癥臭杰。體征包括心律失常和心血管不穩(wěn)定。相關(guān)心電圖表現(xiàn)包括：T波高尖谚中、P波扁平、PR間期延長(zhǎng)及QRS波群增寬寥枝。也可能發(fā)生心動(dòng)過緩宪塔、室上性或室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)囊拜。(參見“兒童高鉀血癥的病因某筐、臨床表現(xiàn)、診斷和評(píng)估”冠跷，關(guān)于‘臨床表現(xiàn)’一節(jié))

一旦確診南誊，應(yīng)立即停用一切含鉀的液體。治療應(yīng)針對(duì)以下3方面(流程圖 1)(參見“兒童高鉀血癥的治療”)：

輸注10%的葡萄糖酸鈣(0.5mL/kg)或者氯化鈣(20mg/kg或0.2mL/kg)蜜托，用以拮抗高鉀血癥對(duì)細(xì)胞膜的作用抄囚，5分鐘輸完。

靜脈給予葡萄糖加胰島素(0.05U/kg重組人胰島素橄务，加入到2mL/kg的10%葡萄糖水溶液中)幔托；隨后持續(xù)輸注胰島素0.1U/(kg·h)，加入到10%的葡萄糖水溶液100mL/(kg·d)中蜂挪，速度為4mL/(kg·h)重挑。輸注期間應(yīng)監(jiān)測(cè)葡萄糖水平，必要時(shí)調(diào)整葡萄糖輸注速度棠涮。

給予葡萄糖和胰島素后谬哀，也可以考慮使用其他促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)運(yùn)動(dòng)的方法。包括：

?靜脈給予碳酸氫鈉(劑量為1-2mEq/kg严肪，30-60分鐘輸完)畜埋。

?霧化給予β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇韧涨。

腎功能充分時(shí)慷彤，可經(jīng)靜脈給予呋塞米(每劑1mg/kg)增加尿的排泄。

可對(duì)少尿或無尿新生兒考慮透析结窘。

總結(jié)與推薦

新生兒水和電解質(zhì)平衡的形成是源于很洋，孕期和產(chǎn)后對(duì)全身水量分布、腎功能以及失水的影響隧枫。液體和電解質(zhì)療法中喉磁，決定維持生理需要量并糾正任何異常情況時(shí)谓苟，必須考慮上述因素。

出生后第1周协怒，細(xì)胞外液(ECF)的生理性利尿會(huì)導(dǎo)致體重減輕涝焙。利尿和體重減輕相對(duì)程度隨胎齡(GA)減小而升高。足月兒正常體重減輕約為5%孕暇，早產(chǎn)兒約為10%-15%仑撞。(參見上文‘全身水量的變化’和‘體重’)

腎功能受胎齡和日齡的影響。

?新生兒的腎小球?yàn)V過率(GFR)低妖滔，且隨胎齡減小而降低隧哮。出生后所有新生兒的GFR都會(huì)升高，但上升速度隨胎齡減小而下降座舍。(參見上文‘腎小球?yàn)V過’)

?新生兒腎小管功能不成熟沮翔，導(dǎo)致尿濃縮能力有限，鈉和碳酸氫鹽的重吸收減少(經(jīng)腎臟丟失增加)曲秉，腎鉀排泄降低采蚀。(參見上文‘尿液濃縮’和‘其他腎小管功能’)

與其他年齡層相比，新生兒的液體丟失比例更大承二。主要是因?yàn)榻?jīng)皮膚水分丟失增加榆鼠，且胎齡越小和使用輻射加溫器時(shí)，其會(huì)進(jìn)一步增加矢洲。(參見上文‘水分丟失的來源’)

新生兒液體和電解質(zhì)維持正常平衡的監(jiān)測(cè)方法包括：

?體格檢查璧眠，評(píng)估新生兒的胎齡和其他可能影響液體丟失的因素(例如皮膚完整性缺失)。連續(xù)體格檢查來評(píng)估液體狀態(tài)读虏，包括：評(píng)估心血管穩(wěn)定性和有無水腫责静，每日測(cè)量體重。應(yīng)有心理預(yù)期盖桥，最初3-5日會(huì)有正常的體重減輕灾螃。如果此階段體重減少不足或者有體重過度增加、水腫及血壓升高揩徊，則提示容量超負(fù)荷腰鬼。液體攝入不足可能會(huì)伴發(fā)過度的體重減輕、心動(dòng)過速和毛細(xì)血管再充盈不良塑荒，嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)低血壓熄赡。(參見上文‘體格檢查’)

?監(jiān)測(cè)液體攝入量和尿便排出量。(參見上文‘?dāng)z入量和排出量’)

?接受胃腸外液體時(shí)齿税，應(yīng)連續(xù)檢測(cè)血鈉濃度彼硫。出生后最初幾日，血鈉濃度改變主要反映水?dāng)z入量的改變，低鈉血癥與水?dāng)z入過多有關(guān)(血容量過多)拧篮，高鈉血癥與失水過多有關(guān)(低血容量)词渤。監(jiān)測(cè)頻率取決于新生兒的臨床狀況和胎齡。(參見上文‘血清鈉濃度’)

計(jì)算液體和電解質(zhì)需求時(shí)串绩，必須考慮液體異常的糾正(水過多或不足)以及持續(xù)維持需要量缺虐。維持液體需要量是指，考慮顯性丟失(如礁凡，經(jīng)尿液和糞便失水)和不顯性失水(如高氮，經(jīng)皮膚和肺失水)后，維持水平衡所需的液體量(表 3)顷牌，會(huì)受到日齡和出生體重纫溃、環(huán)境因素、腎功能以及是否使用呼吸機(jī)的影響韧掩。(參見上文‘液體需要量’)

鈉、鉀和氯的維持需要量約為2-3mEq/(kg·d)窖铡。若新生兒接受靜脈液體疗锐，出生后48小時(shí)內(nèi)不給予電解質(zhì)。除維持生理需要量外费彼，還要補(bǔ)充丟失的電解質(zhì)滑臊。(參見上文‘電解質(zhì)需要量’)

新生兒常見電解質(zhì)紊亂，特別是早產(chǎn)兒箍铲，包括：

?低鈉血癥(參見上文‘低鈉血癥’)

?高鈉血癥(參見上文‘高鈉血癥’)

?低鉀血癥(參見上文‘低鉀血癥’)

?高鉀血癥(參見上文‘高鉀血癥’)

致謝

UpToDate公司的編輯人員感謝對(duì)這一專題的早期版本做出貢獻(xiàn)的Jochen Profit, MD, MPH雇卷。

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