病發(fā)于陽(yáng)首懈，而反下之，熱入因作結(jié)胸谨敛；病發(fā)于陰究履，而反下之，因作痞也脸狸。所以成結(jié)胸者最仑，以下之太早故也。結(jié)胸者炊甲，項(xiàng)亦強(qiáng)泥彤，如柔痙狀，下之則和蜜葱，宜大陷胸丸全景。
大陷胸丸方：大黃半斤葶藶子半升（熬）芒硝半升杏仁半升（去皮尖耀石，熬黑）
上四味牵囤，搗篩二味，內(nèi)杏仁滞伟、芒硝揭鳞，合研如脂，和散梆奈，取如彈丸一枚野崇；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合亩钟，水二升乓梨，煮取一升，溫頓服之清酥，一宿乃下扶镀，如不下，更服焰轻，取下為效臭觉，禁如藥法。
這一條講結(jié)胸的治法◎鹬“病發(fā)于陽(yáng)狞膘，而反下之”，病發(fā)于陽(yáng)怎么理解什乙？歷來(lái)爭(zhēng)議很多挽封，這里說(shuō)“反下之”，說(shuō)明不能下臣镣，什么病不能下场仲？太陽(yáng)病不能下，所以從條文來(lái)看退疫，這里的“陽(yáng)”應(yīng)該做太陽(yáng)病來(lái)理解渠缕。太陽(yáng)病不能下，因?yàn)闅庋蝮w表匯聚排解表證褒繁，若下之亦鳞，氣血被強(qiáng)行拉向內(nèi)里，勢(shì)必不能再兼顧表棒坏，于是表的邪氣挾津液必定內(nèi)陷形成結(jié)胸燕差。這個(gè)結(jié)胸事實(shí)上是水飲和邪熱結(jié)在了人體的中間位置“用幔“病發(fā)于陰徒探，
而反下之，因做痞也”喂窟，若發(fā)于陰呢测暗？三陰都不能下，若下了磨澡，便會(huì)形成痞塊碗啄。這個(gè)道理也是一樣的，若是誤下稳摄，氣血還會(huì)往回走稚字，若能量不夠走不上去，就會(huì)和邪氣一起結(jié)在一個(gè)位置厦酬。
從上下文的聯(lián)系來(lái)看胆描，這里的“痞”應(yīng)該指的是臟結(jié)。所謂“下之太早故也”的意思是仗阅，有表證是不能下的昌讲；哪怕同時(shí)有里證，也要先表后里霹菊，一上來(lái)就下剧蚣，自然是下之太早支竹。“結(jié)胸者鸠按，項(xiàng)亦強(qiáng)”礼搁，我們前面說(shuō)過(guò)，項(xiàng)強(qiáng)是因?yàn)椴弊永锏慕钊苯蛞菏юB(yǎng)所致目尖，當(dāng)有表證的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)這種情況馒吴。為什么結(jié)胸也會(huì)這樣呢？其實(shí)原理是一樣的瑟曲，有表證饮戳，體表消耗大量的能量，頸筋失養(yǎng)洞拨；有結(jié)胸扯罐，人體也會(huì)調(diào)集大量的能量去攻這個(gè)結(jié)胸，頸筋也會(huì)失養(yǎng)烦衣。
所以說(shuō)歹河，“下之則和”，將結(jié)胸下了花吟，就不會(huì)項(xiàng)強(qiáng)了秸歧。所謂“柔痙”，后面《金匱要略》里會(huì)專門講到衅澈，是一種缺少津液引起的筋脈的痙攣反應(yīng)键菱。治結(jié)胸的大陷胸丸藥很簡(jiǎn)單，只有六味藥今布。大黃芒硝是攻下的经备，事實(shí)上不論是結(jié)胸，還是宿食险耀、淤血弄喘、癰膿之類玖喘，都可以用大黃芒硝來(lái)攻下甩牺。杏仁是起宣散作用的的。這里主要來(lái)說(shuō)說(shuō)兩樣新藥累奈。
葶藶子贬派，《神龍本草經(jīng)》上說(shuō)“味辛、苦澎媒、寒搞乏，主癥瘕結(jié)聚、結(jié)氣戒努、飲食寒熱请敦、破堅(jiān)逐邪镐躲、通利水道∈躺福”尤其擅長(zhǎng)破痰之結(jié)萤皂，瀉水之實(shí)，所以治痰治水的方子里會(huì)用到它匣椰，比如治肺癰和支飲的葶藶大棗瀉肺湯裆熙，治腹水的己椒藶黃湯里都有它。后面的加減法里說(shuō)還要用到甘遂禽笑。這味藥因極峻烈入录，偏性極強(qiáng)，被列入毒藥的范疇佳镜。所謂甘遂的用量很少僚稿，所謂“一錢匕”，據(jù)漢代衡器的考證蟀伸，大概就是一二克的區(qū)間贫奠。
這味藥就算很少的量吃下去也會(huì)痛瀉不止，只有很嚴(yán)重的結(jié)聚或者腹水才可以用它望蜡，一般的結(jié)胸不建議用唤崭，陰證更是禁用，陰證的腹水用甘遂來(lái)攻是很容易出人命的脖律。
本方里的白蜜是緩和甘遂毒性的谢肾。后面要講的十棗湯里用大量的大棗和甘遂一起煮，也是為了緩和其毒性小泉，亦為顧護(hù)中氣芦疏。
就這個(gè)大陷胸丸來(lái)講講治實(shí)證的問(wèn)題。治實(shí)證微姊，諸如結(jié)胸酸茴、痞鞭、胸肋滿痛之類兢交，《傷寒論》里的方法一言以弊之就是“辛開(kāi)苦破”薪捍。也就是說(shuō)用辛開(kāi)和苦破這兩類藥：辛開(kāi)藥，也可是叫疏散藥配喳。比如小陷胸丸里的杏仁就是典型的疏散藥酪穿，取其辛散之氣把痞結(jié)散開(kāi)；葶藶子也有辛開(kāi)的作用晴裹，開(kāi)水之痞結(jié)被济。小陷胸湯里的疏散藥是瓜蔞，能寬胸散結(jié)涧团；小柴胡湯里治胸肋滿痛的辛開(kāi)藥是柴胡和半夏只磷，柴胡疏通经磅，半夏化堅(jiān)結(jié)。此所謂“辛開(kāi)”钮追〔鱿停“苦破”指的是苦降和攻破兩個(gè)方法，都是將痞結(jié)引而下行降下去或破下去畏陕∨渑遥苦降藥主要是黃連黃芩這兩個(gè)苦寒藥。
大小柴胡湯用的黃芩惠毁；小陷胸湯里用的是黃連犹芹；瀉心湯里是芩連同用。這兩個(gè)藥比較和緩鞠绰，只降不破腰埂。攻破藥常用的是大黃芒硝，這兩個(gè)藥力量很強(qiáng)蜈膨，能引起瀉下反應(yīng)屿笼，用于比較嚴(yán)重的堅(jiān)結(jié)證。攻破藥還有甘遂翁巍，這個(gè)力量太猛驴一，是不可以輕易用的，除非很重的堅(jiān)結(jié)證灶壶，而且必須偏陽(yáng)證肝断，也就是病人的元?dú)夂徒蛞翰惶摰那闆r下才可用。癌癥也好肝硬化腹水也好驰凛，如果對(duì)證是可以用這個(gè)藥的胸懈。
太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)恰响，浮則為風(fēng)趣钱，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛胚宦，數(shù)則為虛首有。頭痛發(fā)熱，微盜汗出间唉，而反惡寒者绞灼，表未解也。醫(yī)反下之呈野，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)據(jù)痛印叁，胃中空虛被冒，客氣動(dòng)膈军掂，短氣躁煩，心中懊儂昨悼，陽(yáng)氣內(nèi)陷蝗锥，心下因硬，則為結(jié)胸率触，大陷胸湯主之终议。若不結(jié)胸，但頭汗出葱蝗，余處無(wú)汗穴张，劑頸而還，小便不利两曼，身必發(fā)黃皂甘。
大陷胸湯方：大黃六兩（去皮）芒硝一升甘遂一錢匕
上三味，以水六升悼凑，先煮大黃取二升偿枕，去滓，內(nèi)芒硝户辫，煮一兩沸渐夸，內(nèi)甘遂末，溫服一升渔欢，得快利止后服這一條可能摻雜了后人加的話在里面捺萌，不全是原文，因?yàn)橐簧蟻?lái)就以脈論病膘茎，且只憑脈就得出結(jié)論桃纯，這是不符合仲景一貫的辨證方式的。第一二句說(shuō)的是太陽(yáng)病披坏。脈浮且脈動(dòng)數(shù)态坦，條文中的解釋是有表證且有虛熱。加上頭痛發(fā)熱棒拂、微有盜汗伞梯、惡寒，這是典型的太陽(yáng)表證了帚屉。這時(shí)候醫(yī)生用下藥谜诫，這是誤治。用了下藥攻旦，理應(yīng)津液變虛喻旷，所以這個(gè)動(dòng)數(shù)脈變成遲脈，也就是運(yùn)行遲緩的脈牢屋，津液虛且预，“胃中空虛”了槽袄。胃虛則會(huì)有氣機(jī)不調(diào)的反應(yīng)，諸如嘈雜锋谐、嗝逆遍尺、心下不舒、煩亂不眠涮拗，這里謂之“客氣動(dòng)膈”乾戏。
“短氣躁煩”，結(jié)合上文來(lái)看三热，也應(yīng)該是因胃虛津虛所致鼓择。“心中懊儂”康铭，前面在梔子豉湯條文里學(xué)過(guò)惯退，是偏向于虛煩的反應(yīng)〈犹伲“陽(yáng)氣內(nèi)陷催跪，心下因硬，則為結(jié)胸夷野“谜簦”這個(gè)陽(yáng)氣應(yīng)該解釋為津液更為恰當(dāng)，是在體表攻邪的津液因誤下而陷于內(nèi)悯搔，于是結(jié)在了心下骑丸，如果有硬結(jié)，再加上前面說(shuō)的“膈內(nèi)拒痛”妒貌，也就是痛不能按通危，那就是結(jié)胸了。
如果在這種情況下沒(méi)有發(fā)生結(jié)胸灌曙，會(huì)怎么樣呢菊碟？那就有可能發(fā)生以下這些證：“但頭汗出，余處無(wú)汗在刺，劑頸而還逆害，小便不利，身必發(fā)黃蚣驼∑悄唬”這是濕熱黃疸，茵陳蒿湯的主證颖杏。也就是說(shuō)纯陨，如果這個(gè)水熱不結(jié)在一個(gè)固定的位置，那就會(huì)郁集于周身而成濕熱黃疸。所以各種病證之間是有聯(lián)系的队丝，異果同因靡馁，并非孤立欲鹏。關(guān)于這幾條茵陳蒿湯的主證我們到后面再專門來(lái)講解机久。仲景設(shè)方，竣下之劑赔嚎，往往設(shè)有二方膘盖。大陷胸有丸藥，藥力偏緩尤误；也有湯劑侠畔，藥力偏速。承氣湯也有大小承氣湯损晤。以承氣湯為例软棺，臨證為了穩(wěn)妥起見(jiàn)，先用小承氣湯尤勋，如果中病且病不解再用大承氣湯喘落。大陷胸湯和丸亦可守此法。
傷寒六七日最冰，結(jié)胸?zé)釋?shí)瘦棋，脈沉而緊，心下痛暖哨，按之石硬者赌朋，大陷胸湯主之。
這是一個(gè)完整的大陷胸湯的醫(yī)案篇裁。首先是“結(jié)胸?zé)釋?shí)”沛慢，說(shuō)明是熱證同時(shí)是實(shí)證。體內(nèi)有形之淤堵都可以稱實(shí)證达布，結(jié)胸是其中很典型的团甲。
脈沉說(shuō)明病在里；脈緊說(shuō)明邪盛往枣。有說(shuō)脈緊主寒主宿食伐庭，可見(jiàn)其中亦寓淤堵之意》指裕“心下痛”圾另，這個(gè)是大陷胸湯的辨證關(guān)鍵，必須有痛雕沉，而且是不按就痛集乔。
這說(shuō)明淤堵得很厲害。按之才痛的說(shuō)明淤堵得不那么厲害，是用小陷胸湯扰路。當(dāng)然尤溜，不是所有的痛都可以用大陷胸湯，還必須有“按之石硬”汗唱，才可以用大陷胸湯這樣的猛藥來(lái)攻宫莱。我們知道所謂四診是望聞問(wèn)切，古人講究禮儀哩罪，并沒(méi)有把手診列入四診之中授霸。
其實(shí)，用手按壓身體來(lái)診病是很重要的际插。比如柴胡湯證有胸肋苦滿碘耳，有時(shí)候病人自己感覺(jué)并不明顯，那就需要借助手診框弛，按病人的肋下和肝膽經(jīng)的循行路線辛辨，如果有明顯的痛感，或是借助輕微捏擠和拍打病人便有灼痛感和青紫瑟枫，這也是可以證明的斗搞。承氣湯證和瘀血證在臨證上是必須要用手做腹診的，如果手按腹部有抵抗和疼痛感力奋，非宿食即淤血榜旦。手診在日本發(fā)展得比較好。我們現(xiàn)在的醫(yī)生診病摸個(gè)脈景殷，再問(wèn)是什么病就開(kāi)方子了溅呢，四診都是不全的。
