醫(yī)保一直是人們比較關心的話題王滤,我們日常的買藥贺嫂、看病都離不開醫(yī)保。
但實際使用過程中雁乡,有不少小伙伴對醫(yī)保的報銷范圍不夠了解第喳,導致費用無法報銷。
那么蔗怠,哪些費用醫(yī)保不能報墩弯?哪些費用又是醫(yī)保能夠報銷的呢?
這六種情況寞射,醫(yī)保不報銷
一渔工、工傷事故不報如果在工作中發(fā)生事故,被認定為工傷的桥温,應由社會保險中的工傷保險承擔引矩,醫(yī)保不再重復報銷。
二侵浸、第三方責任不報由第三方原因導致且因第三方負責的情況旺韭,所產生的醫(yī)療費用等,醫(yī)保不報掏觉。
如交通事故区端、打架斗毆等,其產生的醫(yī)療費用由相關的責任人來承擔澳腹,那具體責任人則由相關部門/機構來認定织盼,比如交警方/民警方等杨何。
如果不是第三方全責,先由第三方責任人按規(guī)定予以賠償沥邻,剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補差危虱。如果不能明確第三方的身份,或者產生第三方逃逸/不承擔責任的情況唐全,醫(yī)卑u危基金可先做報銷處理,再找第三方進行追責邮利。
三弥雹、非醫(yī)保目錄不報基本醫(yī)保保障的是基礎醫(yī)療需求,所以是有一定限制的近弟,比如缅糟,除了“起付線和封頂線”,還專門設定了醫(yī)保的三大目錄(①醫(yī)保藥品目錄②醫(yī)保診療項目目錄③醫(yī)療服務設施目錄)祷愉。
只要是在三大目錄以外的藥品窗宦、設施、項目等二鳄,醫(yī)保均不報銷赴涵。所以,在醫(yī)保目錄以外的醫(yī)療費用订讼,如整形髓窜、美容、減肥等產生的醫(yī)療費用欺殿,醫(yī)保不予報銷寄纵。
四、公共衛(wèi)生服務不報由醫(yī)療衛(wèi)生機構向全民提供的預防脖苏、控制疾病的公益性服務程拭,比如一類疫苗接種、傳染病防治棍潘、健康教育等恃鞋,這些基本是由國家公共衛(wèi)生費用支付,所以醫(yī)保就不報銷了亦歉。
五恤浪、境外就醫(yī)不報針對境外就醫(yī)所產生的醫(yī)療費用,醫(yī)保是不予報銷的肴楷。
六水由、非定點醫(yī)療機構就醫(yī)不報在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用(除急診外),醫(yī)保不予報銷赛蔫。
哪些費用可以報銷砂客?那醫(yī)保能夠報銷哪些費用直秆?這主要得看醫(yī)保目錄。
一鞭盟、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目與醫(yī)療服務設施范圍瑰剃?為保障參保人員基本醫(yī)療需求齿诉,規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理晌姚,國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄粤剧、診療項目和醫(yī)療服務設施的報銷范圍(俗稱“三大目錄”)。
參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關醫(yī)療費用挥唠,醫(yī)療保險基金按照規(guī)定予以支付抵恋。
(一)基本醫(yī)療保險藥品目錄基本醫(yī)療保險出于管理需要,將醫(yī)保藥品目錄內的藥品分為甲宝磨、乙兩類弧关。
甲類藥品臨床治療必需、使用廣泛唤锉、療效好世囊,同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時窿祥,可以全額納入報銷范圍株憾,之后按規(guī)定比例報銷。
乙類藥品可供臨床治療選擇使用晒衩、療效好嗤瞎,同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用這類藥品時听系,需要個人自付一定比例贝奇,剩下的部分納入報銷范圍,再按規(guī)定比例報銷跛锌。
(二)診療項目目錄臨床診療必需弃秆、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標準的診療項目髓帽。
不予報銷的診療項目:如掛號費菠赚、病歷工本費以及各種美容、健美項目郑藏、非功能性整容衡查、矯形手術等。
(三)醫(yī)療服務設施目錄定點醫(yī)療機構提供的必盖,在接受診斷拌牲、治療和護理過程中需要的服務設施俱饿。
不予報銷的醫(yī)療服務設施:如急救車車費、住院陪護費塌忽、洗理費和文娛活動費等不能報銷拍埠。
二、醫(yī)保藥品目錄對藥品適應癥范圍有規(guī)定和限制嗎土居?按照基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定枣购,對醫(yī)保藥品目錄內有報銷限制規(guī)定的藥品,在規(guī)定范圍內使用擦耀,醫(yī)泵奕Γ基金予以報銷;醫(yī)保藥品目錄內沒有特別規(guī)定的眷蜓,發(fā)生的藥品費用醫(yī)狈竹基金予以支付。
大家在實際使用時吁系,應該先弄清楚醫(yī)钡抡伲可報銷的費用,避免因此帶來不必要的麻煩汽纤。