一释树、醫(yī)療險(xiǎn)的概念及歷史演變
醫(yī)療險(xiǎn)是指：發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后游沿，以醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷為目的的保險(xiǎn)削祈。此險(xiǎn)種防范的是醫(yī)療支出性風(fēng)險(xiǎn)翅溺。
歷史演變：
1、90年代中后期髓抑，社保體系建立后出現(xiàn)了首批商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)咙崎。
這個(gè)階段醫(yī)療險(xiǎn)的特點(diǎn)是：
（1）覆蓋內(nèi)容單一。如只能覆蓋住院費(fèi)用吨拍。
（2）無法突破社保限制褪猛。
? (3)保障額度低，費(fèi)率較高羹饰。
2伊滋、高端醫(yī)療的出現(xiàn)及發(fā)展
中國醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展并不是線性的碳却，在首批醫(yī)療險(xiǎn)出現(xiàn)后并沒有接著出現(xiàn)中端醫(yī)療險(xiǎn)，1995--2010年在國內(nèi)外籍人士就醫(yī)報(bào)銷需求的催生下笑旺，產(chǎn)生了高端醫(yī)療險(xiǎn)昼浦。2000--2010年間，中國駐國外商務(wù)人士就醫(yī)的實(shí)際需求進(jìn)一步拓展了高端醫(yī)療的市場空間筒主。從2010年至今关噪，以對醫(yī)療條件要求較高的備孕及在孕女性，及父母為嬰幼兒選擇乌妙。
3使兔、中端醫(yī)療
高端醫(yī)療的受眾是高收入人群，社保面向基礎(chǔ)保障人群藤韵，保險(xiǎn)公司針對中等收入人群不斷研發(fā)適宜產(chǎn)品匹配需求虐沥，也就是我們所說的中端醫(yī)療。
主要特點(diǎn)：
（1）可覆蓋普通門診費(fèi)用
（2）可突破國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄限制
（3）保障額度高泽艘，費(fèi)率較低
4欲险、次中端醫(yī)療
隨著保險(xiǎn)理念普及，更多人希望通過醫(yī)療報(bào)銷型險(xiǎn)種轉(zhuǎn)嫁可能出現(xiàn)的大型風(fēng)險(xiǎn)悉盆，于是保險(xiǎn)公司開發(fā)出了保障額度高、覆蓋內(nèi)容相對簡單的次中端醫(yī)療險(xiǎn)馋吗，也就是我們常說的百萬醫(yī)療焕盟。
主要特點(diǎn)：
（1）覆蓋內(nèi)容簡單。包含住院及門診特殊病宏粤。
（2）保額較高脚翘。
（3）費(fèi)率低
（4）存在較高免賠額。也正是這個(gè)特點(diǎn)绍哎，過濾了大部分的理賠可能来农，從而做到了低費(fèi)率。
5崇堰、專項(xiàng)疾病醫(yī)療
專項(xiàng)疾病醫(yī)療是為了滿足客戶的個(gè)性化需求而產(chǎn)生的沃于。
如防癌險(xiǎn)、重疾海外醫(yī)療海诲、孕中責(zé)任險(xiǎn)等繁莹，精準(zhǔn)定位客戶需求。
二特幔、醫(yī)療險(xiǎn)與社保關(guān)系概論
社保即國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨演，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。
那么有了社保還需要購買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)嗎蚯斯？答案是肯定的薄风。
社保同商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)相比他的優(yōu)點(diǎn)主要有：保費(fèi)低廉饵较、保證續(xù)保、可帶病投保遭赂、保障終身的優(yōu)勢循诉。
于此同時(shí)，作為國家的一項(xiàng)普惠政策嵌牺，它只能提供基礎(chǔ)的醫(yī)療保障打洼，有種種自身的局限性：
1、存在起付線逆粹。即低于一定金額募疮，是需要完全自費(fèi)的，無法報(bào)銷僻弹。
2阿浓、存在報(bào)銷比例。即對于超出起付線部分金額不是100%予以報(bào)銷蹋绽，而是按照一定比例報(bào)銷芭毙。
3、有用藥限制卸耘。只對社保藥品目錄中的費(fèi)用予以報(bào)銷退敦，對于目錄之外的不予報(bào)銷。在現(xiàn)實(shí)生活中蚣抗，社保目錄內(nèi)的藥品基本都是基礎(chǔ)性藥品侈百，對于治療重癥疾病必須的大量特效藥、進(jìn)口藥等是完全自費(fèi)不予報(bào)銷的翰铡《塾颍《我不是藥神》這部電影就是以這個(gè)為背景展開的。
4锭魔、有報(bào)銷額度限制例证。也就是每年的報(bào)銷額度是有上限的，一般為30萬--50萬每年迷捧。
上圖清晰的反映了织咧，社保在實(shí)際報(bào)銷中的現(xiàn)實(shí)情況。首先要減去起付線金額漠秋，對于剩余金額再減去按比例報(bào)銷后的自付部分烦感，再減去不在醫(yī)保目錄中的純自費(fèi)部分，剩下的才是可報(bào)銷到手的金額膛堤。當(dāng)然手趣，這個(gè)金額還不得超過報(bào)銷限額，超出部分也是需要完全自費(fèi)的。
5绿渣、有地域限制朝群。去異地就醫(yī)，往往需要提前辦理一些相關(guān)手續(xù)中符，延誤治療的順利進(jìn)行姜胖；或者因?yàn)橹敝委煙o法按照程序辦理相關(guān)手續(xù)，造成異地就醫(yī)無法享受社保福利完全自費(fèi)的情況淀散。
由于社保存在的這些限制右莱，只靠社保是無法搭建起有效、充足的醫(yī)療保障的档插。在這種情況下慢蜓，只能通過配置商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)來補(bǔ)齊醫(yī)療保障的短板，從而規(guī)避重大疾病帶來的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)郭膛。
三晨抡、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的種類及各自特點(diǎn)
在前面醫(yī)療保險(xiǎn)的演變中提到了，社保是最基礎(chǔ)的醫(yī)療險(xiǎn)则剃，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類又分為：次中端醫(yī)療耘柱、中端醫(yī)療、專項(xiàng)醫(yī)療棍现、高端醫(yī)療调煎。?
區(qū)別如下：
1、覆蓋保障范圍方面：
次中端醫(yī)療：住院+門診（特殊門診）
中端醫(yī)療：住院+門診（可包含普通門診）
高端醫(yī)療：住院+門診+孕產(chǎn)+疫苗+眼科+牙科+體檢
2己肮、就診可選醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面：
次中端醫(yī)療：二級(jí)以上公立醫(yī)院（不包含特需部及國際部）
中端醫(yī)療：二級(jí)以上公立醫(yī)院（包含特需部及國際部）
高端醫(yī)療：所有合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中有的高端醫(yī)療需要排除昂貴醫(yī)院士袄，如和睦家、明德等）
3朴肺、可選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地域方面：
次中端醫(yī)療：只限中國大陸區(qū)域窖剑。
中端醫(yī)療：只限中國大陸區(qū)域坚洽。
高端醫(yī)療：區(qū)域自由覆蓋戈稿。如中國大陸、大中華區(qū)域讶舰、全球除美加鞍盗、全球除美直至覆蓋全球。
4跳昼、保額方面：
次中端醫(yī)療：較高般甲。
中端醫(yī)療：較高。
高端醫(yī)療：極高鹅颊，直至無上限敷存。
5、賠付方式方面：
次中端醫(yī)療：事后理賠
中端醫(yī)療：事后理賠
高端醫(yī)療：網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院可以直付
專項(xiàng)醫(yī)療：這個(gè)醫(yī)療險(xiǎn)比較特殊，他是為了滿足客戶對某一方面保障的高要求而設(shè)立的锚烦。在保障內(nèi)容方面有明顯的針對性（如防癌險(xiǎn)）觅闽；可選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面可以做到非常寬泛；在覆蓋地域方面可以做到覆蓋全球范圍涮俄；在保額方面也可以做到很高蛉拙。
這類保險(xiǎn)可以理解為高端醫(yī)療險(xiǎn)的簡化版本，覆蓋的保障范圍有明確的個(gè)性化需求彻亲，在需求保障領(lǐng)域可以獲得完善的滿足孕锄。
四、醫(yī)療險(xiǎn)配置方法淺析
既然醫(yī)療險(xiǎn)分為社保及商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)苞尝，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)又有相關(guān)細(xì)分畸肆，那么如何搭建完善的醫(yī)療險(xiǎn)保障體系呢？
1野来、社保
這個(gè)作為普惠性的恼除、基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障，配備的重要性及必要性不再贅述曼氛。而且是否配備還會(huì)影響到某些商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)率豁辉。
2、次中端醫(yī)療
這個(gè)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的最大意義是：用一個(gè)很小的保費(fèi)可以撬動(dòng)數(shù)百萬保額的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障舀患，可以從整體b邊際上防控因?yàn)榻】祮栴}帶來的潛在巨大經(jīng)濟(jì)損失徽级。
此保險(xiǎn)最大的保障漏洞是：免賠額較高，因?yàn)檩^高免賠額的存在聊浅，非重大疾病獲得理賠的概率很小餐抢。同時(shí)，只能保障住院及特殊門診低匙，普通門診費(fèi)用不予保障旷痕。此外對于就診醫(yī)療及地域范圍都有相關(guān)限制，此處不再贅述顽冶。
3、中端醫(yī)療
對于次中端醫(yī)療的保障漏洞强重，中端醫(yī)療可以很好的彌補(bǔ)或予以升級(jí)绞呈。
首先，中端醫(yī)療可以彌補(bǔ)次中端醫(yī)療免賠額的保障漏洞间景，可以大大增加獲賠的可能性佃声，還大大提高了保險(xiǎn)額度。
此外倘要，中端醫(yī)療可以把保障范圍擴(kuò)展到普通門診圾亏，進(jìn)一步提高了保障力。注：門診的四大費(fèi)用有掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)志鹃、藥品費(fèi)父晶、手術(shù)費(fèi)。
最后弄跌，中端醫(yī)療可以拓展可選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)至二級(jí)以上公立醫(yī)院的特需部及國際部甲喝，優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)。
4铛只、專項(xiàng)醫(yī)療
可以滿足客戶某一方面醫(yī)療高保障的個(gè)性化需求埠胖。
5、高端醫(yī)療
醫(yī)療險(xiǎn)的最高級(jí)別淳玩，主要滿足高凈值人群的醫(yī)療體驗(yàn)及保障的高需求直撤。
目前高端醫(yī)療的受眾80%以上集中于北京及上海，原因并不僅僅是這兩個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)高凈值人士多蜕着，更多的是因?yàn)獒t(yī)療資源的分布所導(dǎo)致谋竖。北京和上海除公立醫(yī)院外還有大量的私立醫(yī)院及其它高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給高端醫(yī)療險(xiǎn)的購買者提供了方便的高端就診的硬件條件承匣。
專項(xiàng)醫(yī)療險(xiǎn)及高端醫(yī)療險(xiǎn)中含孕產(chǎn)保障的產(chǎn)品蓖乘，對于赴美生子用戶具有特殊的保障意義和配備價(jià)值。
五韧骗、醫(yī)療險(xiǎn)中需要重點(diǎn)關(guān)注的條款及概念
1嘉抒、免責(zé)條款
不同產(chǎn)品免責(zé)條款各不相同，具體參見相關(guān)合同條款袍暴。
其中一些比較共性的免責(zé)條款主要有：
不報(bào)銷范圍：既往癥些侍、非合同約定的報(bào)銷范圍、非合同約定的醫(yī)院不報(bào)銷政模；
主觀因素：違法犯罪（酒駕岗宣、斗毆、吸毒等）淋样、高危行為（潛水耗式、攀巖、蹦極习蓬、滑翔傘等）纽什；
不可抗力：戰(zhàn)爭措嵌、軍事沖突躲叼、恐怖襲擊、暴亂或武裝叛亂企巢；核爆炸枫慷、核輻射或核污染等；
不報(bào)銷項(xiàng)目：艾滋病、精神性疾病或听、先天性疾病探孝、遺傳性疾病、保健項(xiàng)目（牙科誉裆、視力矯正）顿颅、整形美容、懷孕相關(guān)等足丢。
需要特別注意的是：免責(zé)的相關(guān)條款粱腻，并不只存在于合同的“免責(zé)條款”內(nèi)，有可能散落在合同的不同條款之中斩跌，需要注意甄別绍些。
2、關(guān)于免賠額
免賠額是指：保險(xiǎn)合同中約定的耀鸦，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任的柬批、由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失的額度。免賠額一般是一個(gè)具體的數(shù)值袖订，在合同條款中有明確的載明氮帐。
絕對免賠額：是保險(xiǎn)合同中約定的，當(dāng)損失在約定免賠額以內(nèi)時(shí)洛姑，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任揪漩；當(dāng)損失超過約定免賠額時(shí)，保險(xiǎn)人只承擔(dān)超過部分的損失吏口。
絕對免賠額就如同起付線奄容，起付線之下的損失需要完全自行承擔(dān)；起付線之上的損失則可以獲得保險(xiǎn)公司在承保額度內(nèi)的賠償产徊。
相對免賠額：是保險(xiǎn)合同中約定的昂勒，當(dāng)損失在約定免賠額以內(nèi)時(shí)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)損失賠償責(zé)任舟铜；損失超過約定免賠額時(shí)戈盈，保險(xiǎn)人承擔(dān)承保金額之內(nèi)的全部損失（含免賠額部分）。
相對免賠額就像個(gè)門檻谆刨，如果沒有達(dá)到這個(gè)門檻塘娶，需要自行承擔(dān)損失；當(dāng)損失超過這個(gè)門檻痊夭，就可以在承保額度內(nèi)獲得全部賠償刁岸。
車險(xiǎn)中的“不計(jì)免賠”險(xiǎn)就是用來轉(zhuǎn)嫁這個(gè)免賠額風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。
3她我、關(guān)于自付比
自付比也就是免賠率虹曙，免賠率是個(gè)比例迫横，對于產(chǎn)生的損失被保險(xiǎn)人按照這個(gè)比例自行承擔(dān)損失的額度，剩余部分保險(xiǎn)人才予以賠付酝碳。
在有些醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中矾踱，自付比是可以自行選擇的。由于自付比是一個(gè)比例疏哗，不是一個(gè)明確固定的數(shù)值呛讲，它的大小取決于總體損失的大小。因自付比而自行承擔(dān)的損失額度返奉，隨著總損失金額的增大而增加圣蝎。為降低保費(fèi)而設(shè)置自付比，等于了增加不可控和不可具體量化的風(fēng)險(xiǎn)衡瓶，得不償失徘公。
4、關(guān)于等待期
等待期是指在保險(xiǎn)合同生效的指定期限內(nèi)哮针，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故关面，受益人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。
保險(xiǎn)公司設(shè)置等待期的目的主要是為了預(yù)防惡意騙保和帶病投保十厢。
醫(yī)療險(xiǎn)的等待期通常為30天等太，重疾險(xiǎn)和壽險(xiǎn)等待期一般為90天--180天。
等待期的三種常見模式及分析：
（1）“等待期內(nèi)進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)蛮放，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”缩抡。
也就是等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠付責(zé)任包颁。但是瞻想，等待期發(fā)病并且持續(xù)到等待期結(jié)束之后的，保險(xiǎn)人需要對等待期滿之后所產(chǎn)生的費(fèi)用予以賠付娩嚼。這也是最寬泛蘑险，對被保險(xiǎn)人最友好的等待期約定。
（2）“等待期內(nèi)因非意外因素發(fā)生的住院或特殊門診岳悟，以及由該次住院或特殊門診所發(fā)生的所有費(fèi)用佃迄，本公司均不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”
也就是，如果等待期內(nèi)因非意外原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用贵少，不僅僅等待期內(nèi)發(fā)生的不予賠付呵俏，等待期滿后的費(fèi)用也不予賠付。
所有醫(yī)療險(xiǎn)中滔灶，因意外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是都沒有等待期的普碎。
（3）“被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)發(fā)生約定事故，無論治療日期是否在此期間內(nèi)宽气，保險(xiǎn)人對相應(yīng)的費(fèi)用均不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”
也就是在等待期內(nèi)發(fā)生約定的醫(yī)療問題随常，無論治療是在等待期之內(nèi)還是之后叹卷，保險(xiǎn)人都是不承擔(dān)賠償責(zé)任的仰担。而且傲宜，即便以后再次出現(xiàn)此種疾病蛙讥，仍然是不承擔(dān)賠償責(zé)任的跃巡。
這也是對投保人和被保險(xiǎn)人最為苛刻的一種等待期約定蜡感。
六阳藻、醫(yī)療險(xiǎn)選擇的要點(diǎn)
1砰盐、續(xù)保穩(wěn)定性
醫(yī)療險(xiǎn)特點(diǎn)之一是：保障期只有一年燃逻，需要每年重復(fù)購買序目。這個(gè)特點(diǎn)決定了我們在選擇醫(yī)療的時(shí)候必須首先關(guān)注其對續(xù)保問題是否條款友好，能否最大可能提供持續(xù)的保障服務(wù)伯襟。隨著年齡增長猿涨，身體狀況越來越差，如果出現(xiàn)所購醫(yī)療險(xiǎn)停售或者被單獨(dú)拒保等情況姆怪，將面臨巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)叛赚。
產(chǎn)品條款中標(biāo)明不因被保險(xiǎn)人健康狀況變化、理賠發(fā)生而拒絕續(xù)被遥或單獨(dú)調(diào)整費(fèi)率的俺附，予以優(yōu)先考慮。
此外溪掀，現(xiàn)在有些產(chǎn)品更是承諾5年或6年作為一個(gè)保證續(xù)保周期事镣，能在一定程度上提高續(xù)保保障。
2揪胃、保障責(zé)任
這個(gè)直接決定了保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障力璃哟，覆蓋風(fēng)險(xiǎn)越全面越好，賠付額度越大越好喊递。
3沮稚、免責(zé)條款
除去行業(yè)內(nèi)通行的一些共性免責(zé)條款，不同產(chǎn)品往往也約定了不同的免責(zé)條款册舞。免責(zé)條款約定的內(nèi)容是可以免除保險(xiǎn)公司賠付責(zé)任的情形蕴掏，直接關(guān)系到被保險(xiǎn)人獲得理賠的概率。
4调鲸、限制性條款
限制性條款是免責(zé)條款的一種變相延伸盛杰，其設(shè)置目的也是保險(xiǎn)公司為了降低賠付額度或機(jī)率。如重癥監(jiān)護(hù)室費(fèi)用限額藐石、門診次數(shù)限制等情況即供。需結(jié)合不同產(chǎn)品條款核實(shí)，做到心中有數(shù)于微。
5逗嫡、健康告知
不同產(chǎn)品的健康告知寬泛程度差別很大青自，這個(gè)問題需要一分為二看待，并不是越寬泛就越好驱证。
有的保險(xiǎn)產(chǎn)品健康告知極為苛刻延窜，可謂類目繁多、無所不包抹锄，一定要根據(jù)自身健康情況仔細(xì)逐項(xiàng)核對逆瑞，以免為以后的理賠埋下爭端隱患。
對于身體已經(jīng)出現(xiàn)了一些小毛病伙单，并且被大多數(shù)產(chǎn)品健康告知拒之門外的获高，可以選擇健康告知寬松的產(chǎn)品投保。
對于健康告知寬松的產(chǎn)品來說吻育，提供寬松入保條件的同時(shí)必然會(huì)帶來大量亞健康體投保人的涌入念秧，也就是提高了理賠發(fā)生的機(jī)率。這對于產(chǎn)品的穩(wěn)定性和持續(xù)性會(huì)帶來沖擊和影響布疼，相比其它同類產(chǎn)品更易發(fā)生停售或者保費(fèi)增加的情況出爹。
所以在身體狀況允許的情況下，優(yōu)先投保健康告知嚴(yán)格的醫(yī)療險(xiǎn)缎除。
6严就、性價(jià)比
由于醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)大都不高（高端醫(yī)療除外），而且配置醫(yī)療險(xiǎn)首要的目的是防范可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)器罐。所以必須在滿足產(chǎn)品適用性的前提下再考慮性價(jià)比的問題梢为。同等保障力條件下，當(dāng)然選擇性價(jià)比高的產(chǎn)品轰坊。
