一
在我記憶中，我們有一次討論死亡烦衣，是在關(guān)于列夫托爾斯泰的經(jīng)典中篇小說(shuō)《伊萬(wàn)·里奇之死》的持續(xù)了一個(gè)小時(shí)的研討會(huì)上讥此。這是一個(gè)每周一次的被叫做“醫(yī)患/耐心的醫(yī)生”（Patient-Doctor）的研討會(huì)兔甘，屬于學(xué)校為使我們成為更加飽滿(mǎn)和人性的職業(yè)醫(yī)生而采取的措施的一部分。有的時(shí)候，我們會(huì)用來(lái)在研討會(huì)上練習(xí)實(shí)施體檢的禮儀累盗；其他時(shí)候寒矿，我們會(huì)學(xué)習(xí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和種族等因素對(duì)健康的影響。一天下午若债，我們對(duì)因罹患既不知名符相，也沒(méi)有治療方法的疾病而臥病在床，并且每況愈下的伊萬(wàn)·里奇的遭遇進(jìn)行了深思熟慮蠢琳。
在《伊萬(wàn)·里奇之死》這個(gè)故事中啊终，伊萬(wàn)·里奇是圣彼得堡一個(gè)四十五歲的中層法官，他的整個(gè)人生差不多都在擔(dān)憂(yōu)著他不怎么重要的社會(huì)地位傲须。一天蓝牲，從活梯上摔了下來(lái)后，他的肋開(kāi)始疼痛泰讽。后來(lái)例衍，與逐漸減弱相反，他的疼痛變得更加嚴(yán)重菇绵，直至他無(wú)法工作肄渗。從以前的一個(gè)“聰明而優(yōu)雅，活潑且討喜”的人變成這樣咬最，他逐漸開(kāi)始消沉，衰弱欠动。他的朋友和同事避免見(jiàn)到他永乌。他的妻子請(qǐng)來(lái)了許多十分昂貴的醫(yī)生，但他們誰(shuí)都不能為他做出確切的診斷具伍，他們給他的治療也毫無(wú)作用翅雏。對(duì)里奇而言，這些都是折磨人芽。在這種情況下望几，他感到怒不可遏。
“最折磨伊萬(wàn)·里奇的萤厅，”托爾斯泰寫(xiě)到橄抹，“是別人都出于某種原因認(rèn)可的欺騙和謊言，即他并不是將要死去惕味，而是他只是病了楼誓，只需要保持冷靜，接受治療名挥，然后就會(huì)有很好的結(jié)果疟羹。”一線希望曾閃過(guò)伊萬(wàn)·里奇的念頭：也許事情會(huì)有所轉(zhuǎn)變。然而當(dāng)他感到越來(lái)越虛弱和憔悴時(shí)榄融，他開(kāi)始意識(shí)到發(fā)生了什么参淫。他生活在與日俱增的精神痛苦和對(duì)死亡的恐懼之中。但死亡并不是他的醫(yī)生愧杯、朋友和家人能接受的一個(gè)主題涎才，而這就是他大部分的極度痛苦的根源。
“沒(méi)有人給予正如他所期望得到的憐憫民效°疚”托爾斯泰寫(xiě)到∥沸希“在被延長(zhǎng)的痛苦中的某些時(shí)刻业扒，他最希望得到的（盡管他羞于承認(rèn)）是有人能像關(guān)愛(ài)一個(gè)生病的孩子一樣關(guān)愛(ài)他。他渴望被照顧舒萎，得到安撫程储。他知道自己是一個(gè)重要的官員，長(zhǎng)著開(kāi)始發(fā)白的胡子臂寝，所以他的渴望是不可能的章鲤，但他依然渴望著∨乇幔”
在我們醫(yī)學(xué)生看來(lái)败徊，身邊的人沒(méi)有給伊萬(wàn)·里奇他想要得到的安撫或是知道他正經(jīng)歷著什么，是人物性格和文化上的失敗掏缎。托爾斯泰筆下的十九世紀(jì)后期的俄國(guó)皱蹦，在我們看來(lái)，是粗糙的眷蜈，甚至是落后的沪哺。正如我們相信無(wú)論里奇所患的是什么疑難雜癥，現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)都有可能治愈他一樣酌儒，我們也相信誠(chéng)實(shí)和善良是作為一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)生的基本責(zé)任辜妓。在這樣的情況下，我們有自信能夠采取富有同情心的措施忌怎。
讓我們感到擔(dān)憂(yōu)的是知識(shí)籍滴。我們懂得如何去同情，但是我們并不是完全確定我們能夠精確地進(jìn)行診斷和治療呆躲。我們花費(fèi)了醫(yī)學(xué)的學(xué)費(fèi)异逐，學(xué)到了了身體內(nèi)部的運(yùn)作流程，各種疾病的錯(cuò)綜復(fù)雜的產(chǎn)生途徑插掂，以及積累下來(lái)的防治疾病的發(fā)現(xiàn)與技術(shù)的巨大寶貴財(cái)富灰瞻。所以我們沒(méi)有再想到還需要思考什么腥例，就把伊萬(wàn)·里奇的故事驅(qū)逐出了腦外。
然而不出幾年酝润，我開(kāi)始了外科手術(shù)的訓(xùn)練和工作后燎竖，遇到了一個(gè)被迫直面生命的晚期和死亡的病人。這次要销，我沒(méi)有花太久時(shí)間就意識(shí)到了构回，在給予他幫助方面，我并沒(méi)有做好準(zhǔn)備纤掸。
二
開(kāi)始寫(xiě)作的時(shí)候，我還是一名初級(jí)外科醫(yī)生浑塞。在我早期的作品里掏愁，我寫(xiě)到了一個(gè)發(fā)生在鐘三（Joseph Lazaroff，這里用一步之遙賣(mài)個(gè)萌）身上的故事糊昙。鐘三是一個(gè)城市行政官辛掠，她的妻子數(shù)年前死于肺癌。如今释牺，年過(guò)六旬的鐘三自己也患上了一種無(wú)法治愈的癌癥——大范圍擴(kuò)散的前列腺癌公浪。他已經(jīng)瘦了五十多磅，他的腹部船侧、陰囊和腿都灌滿(mǎn)了積水。一天厅各，他醒過(guò)來(lái)后發(fā)現(xiàn)他的右腿動(dòng)不了了镜撩，腸子也不對(duì)勁。然后他被送往了醫(yī)院队塘，在那里作為醫(yī)院的神經(jīng)外科小組的實(shí)習(xí)生的我與他相識(shí)袁梗。我們發(fā)現(xiàn)癌變組織已經(jīng)蔓延到他的胸腔，擠壓著他的脊椎憔古。這種癌癥的患者不能痊愈遮怜， 但我們希望能給他進(jìn)行治療，然而鸿市，應(yīng)急性輻射并沒(méi)有使癌變組織變小锯梁。于是神經(jīng)外科給了他兩種選擇：舒適護(hù)理即碗，或者做一個(gè)把脊椎旁的癌變組織移除的手術(shù)。鐘三選擇了做手術(shù)陌凳。作為神經(jīng)外科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的實(shí)習(xí)生剥懒，我的工作就是讓他簽寫(xiě)手術(shù)確認(rèn)書(shū)，即他了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)合敦，并且希望進(jìn)行手術(shù)初橘。
我站在他的病房外，汗?jié)竦氖掷镂罩谋砀癯涞海囍肭宄烤乖鯓訉?duì)他提起這個(gè)話題保檐。這個(gè)手術(shù)有望阻止癌癥對(duì)他脊椎造成進(jìn)一步的損害。它不能治愈他崔梗，也不能讓他不再癱瘓夜只，或者讓他的生活重回正軌。無(wú)論我們?cè)趺醋龀淳悖甲疃嘀挥袔讉€(gè)月的壽命了盐肃。手術(shù)本身有一定的風(fēng)險(xiǎn)，做這個(gè)手術(shù)需要打開(kāi)他的胸腔权悟，拿掉一根肋骨砸王，再破壞掉一個(gè)肺才能到達(dá)他的脊椎，他會(huì)大量失血峦阁，術(shù)后也很難恢復(fù)谦铃。在這種虛弱的狀態(tài)下，他還面臨著術(shù)后患上讓他更加衰弱的并發(fā)癥的巨大風(fēng)險(xiǎn)榔昔。這個(gè)手術(shù)呈現(xiàn)給了他病情雪上加霜和壽命縮短的雙重威脅驹闰。而我必須要做的是走進(jìn)病房，完成這些文書(shū)工作撒会。
躺在病床上的鐘三看起來(lái)既蒼白又憔悴嘹朗。我向他說(shuō)明了自己是一名實(shí)習(xí)生，這次前來(lái)是為了得到給他進(jìn)行手術(shù)的同意诵肛，而他需要確認(rèn)他已知曉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)屹培。我告訴他手術(shù)有可能移除他的癌變組織，但同時(shí)會(huì)給他造成嚴(yán)重的并發(fā)癥怔檩，比如癱瘓和中風(fēng)褪秀，而且這些并發(fā)癥有可能是致命的。我努力控制自己的聲音聽(tīng)起來(lái)清晰而不刺耳薛训，然而我的話媒吗，正如當(dāng)時(shí)也在病房里的他的兒子質(zhì)詢(xún)我這種近乎英雄主義行為的手術(shù)是否是個(gè)好主意一樣，觸怒了鐘三乙埃。他一點(diǎn)都不喜歡這種討論闸英。
“不許你放棄我锯岖，”他說(shuō)，“你得讓我得到我能有的一切機(jī)會(huì)自阱『坷颍”鐘三在表格上簽過(guò)名后，他的兒子在病房外把我叫到一旁沛豌。他說(shuō)他的母親死在重癥監(jiān)護(hù)室的通風(fēng)口旁趋箩，那時(shí)候他父親曾說(shuō)他不希望任何像這樣的事情發(fā)生在他身上，但是他現(xiàn)在正無(wú)比堅(jiān)決的做著“任何這樣的事”加派。
那時(shí)候我相信鐘三做的選擇是非常錯(cuò)誤的叫确，直到今天我依然堅(jiān)信這一點(diǎn)。這并不是因?yàn)槭中g(shù)有那些風(fēng)險(xiǎn)芍锦，而是手術(shù)絕不可能給鐘三他真正希望得到的東西：他對(duì)自己身體的控制竹勉，他的力量，他曾熟知的生活娄琉。他所追求的東西幾乎是不切實(shí)際的幻想次乓，卻要為此冒著被延長(zhǎng)的、痛苦的死亡過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)孽水，而這正是他最終得到的票腰。
從操作層面上來(lái)說(shuō)，這是一臺(tái)成功的手術(shù)女气。在耗時(shí)八個(gè)半小時(shí)的手術(shù)中杏慰，手術(shù)醫(yī)師們移除了入侵了他的脊椎的物質(zhì)，并用丙烯酸粘固劑修復(fù)了他的脊椎炼鞠，施加在他的脊椎上的壓力沒(méi)有了缘滥。然而在手術(shù)后，他再也沒(méi)有恢復(fù)過(guò)來(lái)谒主。在重癥監(jiān)護(hù)室里朝扼，他開(kāi)始呼吸衰竭，呼吸系統(tǒng)感染霎肯，靜止不動(dòng)的血液開(kāi)始凝固結(jié)塊吟税，在使用了血液稀釋劑后又開(kāi)始出血。他的身體每況愈下姿现，最終我們只得承認(rèn)他正在死亡。在手術(shù)后的第十四天肖抱，他的兒子告訴我們是時(shí)候收手了备典。
從鐘三身上取下用以維持生命的人工呼吸機(jī)的重任落在了我的身上。我檢查了一下意述，確保他的嗎啡點(diǎn)滴流速被調(diào)高提佣，這樣他就不必遭受缺氧的痛苦吮蛹。為免他聽(tīng)不到我的聲音，我靠近他拌屏，告訴他我要把呼吸管從他的嘴里拿出來(lái)潮针。我把呼吸管拔出來(lái)后，他咳嗽了幾聲倚喂，短暫地睜開(kāi)了眼每篷，然后就閉上了眼睛。他的呼吸越來(lái)越吃力端圈，直至停止焦读。我把我的聽(tīng)診器放在他的胸口，聽(tīng)著他的心跳逐漸消失舱权。
從我第一次講述鐘三的故事到現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)去了十幾年矗晃。讓我印象最深的不是他的決定多么的失敗，而是我們是如何的竭力避免誠(chéng)實(shí)地談?wù)摂[在他面前的選擇宴倍。我們?cè)诮忉尣煌闹委煼绞街芯唧w的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)并沒(méi)有遇到困難张症，但我們從未真正的觸及他的疾病的真相。治療他的腫瘤醫(yī)師鸵贬、放射理療師俗他、外科手術(shù)醫(yī)生以及其他的醫(yī)生都見(jiàn)證了鐘三為了一個(gè)他們都知道不可能被治愈的疾病而經(jīng)受的幾個(gè)月的治療過(guò)程。也許我們永遠(yuǎn)都不會(huì)讓自己去討論更嚴(yán)峻的真相——他的狀況恭理，我們能力的極限拯辙，更不用說(shuō)他走近生命終點(diǎn)時(shí)于他而言可能最重要的事情。如果他是在追求一種妄想颜价，那我們也如此涯保。由于擴(kuò)散至全身的癌癥而部分癱瘓了的他來(lái)到了醫(yī)院，沒(méi)有一點(diǎn)能夠重回任何像他幾周之前所擁有的生活中的可能周伦。但是夕春，承認(rèn)這一點(diǎn)并幫助他面對(duì)這一狀況，似乎超出了我們的能力范圍专挪。我們沒(méi)有給他絲毫理解及志、安撫和指引。我們只是又一次讓他進(jìn)行了他能承受的治療寨腔，期待著也許會(huì)有什么好事發(fā)生速侈。
我們并不比伊萬(wàn)·里奇那落后的十九世紀(jì)的醫(yī)生做得更好——甚至實(shí)際上，我們做得更糟迫卢，強(qiáng)加給了我們的患者新的形式的身體上的折磨倚搬。這足以讓人想知道，到底是誰(shuí)落后乾蛤。
三
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的能力已經(jīng)完全地改變了人類(lèi)生活的軌跡每界。比起歷史上的任何時(shí)期捅僵，如今的人類(lèi)都活得更久，生活質(zhì)量也更高眨层。但是科學(xué)的進(jìn)步把人類(lèi)的衰老和死亡變成了一種醫(yī)學(xué)上的過(guò)程庙楚，在這個(gè)過(guò)程中能得到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理顯得尤為重要。生活在醫(yī)學(xué)世界中的我們驚恐地發(fā)現(xiàn)趴樱，我們還沒(méi)有為此做好準(zhǔn)備馒闷。
隨著人們對(duì)死亡越來(lái)越不熟悉，這一事實(shí)被廣泛地遮掩了起來(lái)伊佃。在并不遙遠(yuǎn)的1945年窜司，大多數(shù)的死亡都發(fā)生在家里，而到了80年代航揉，就只有17%的人死在家里了塞祈。可能是那些不知怎么死在家里的人的死亡來(lái)得太突然帅涂，以至于沒(méi)法被送往醫(yī)院——比如议薪，心臟病突發(fā)、中風(fēng)或是受到了嚴(yán)重的傷害——或者是他們太過(guò)孤獨(dú)媳友，當(dāng)死亡來(lái)臨時(shí)得不到任何幫助斯议。不僅是在美國(guó)，包括整個(gè)工業(yè)化的世界在內(nèi)醇锚，老年人的衰老和死亡的過(guò)程已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院和療養(yǎng)院哼御。
我的父母都是醫(yī)生，我從小跟著他們長(zhǎng)大焊唬，但是在我成為醫(yī)生之后恋昼，走過(guò)醫(yī)院的另一扇門(mén)，我發(fā)現(xiàn)眼前的一切對(duì)我來(lái)說(shuō)都是從未見(jiàn)過(guò)的赶促。我非骋杭。肯定，我以前從沒(méi)見(jiàn)過(guò)任何人死去鸥滨，當(dāng)它發(fā)生的時(shí)候嗦哆，我被震驚了。然而這并不是因?yàn)樗屛蚁氲搅俗约旱乃劳鲂鲎遥恢獮楹卫纤伲词鼓慷煤臀夷昙o(jì)相仿的人的死亡，這種想法也沒(méi)有涌上心頭凸主。我身著白色大褂烁峭，別人穿著醫(yī)院的手術(shù)服，我實(shí)在無(wú)法想象出與這相反的場(chǎng)景。然而能在我腦海中浮現(xiàn)出來(lái)的是我的家人躺在他們的位置上的畫(huà)面约郁。我想象過(guò)我的好幾位家人——我的妻子，父母但两，還有我的子女——患上了嚴(yán)重到有生命危險(xiǎn)的疾病鬓梅，即使在這樣急迫的環(huán)境下，醫(yī)藥總能把他們拽離死亡的邊緣谨湘。因此真正使我震驚的是看到醫(yī)藥并沒(méi)有讓人脫離危險(xiǎn)绽快。毫無(wú)疑問(wèn)，我清楚我的病人從理論上來(lái)說(shuō)可能會(huì)去世紧阔，但是每一個(gè)真實(shí)的例子看起來(lái)都像是一種對(duì)規(guī)則的破壞坊罢，就好像我們所遵守的規(guī)則失效了一樣。我不知道這個(gè)我所認(rèn)為的競(jìng)賽究竟是什么擅耽，但是它每次都能贏在其中活孩。
每一個(gè)新醫(yī)生和新護(hù)士都會(huì)遇到垂死和死亡。第一次遇到的時(shí)候乖仇，有些人會(huì)哭出來(lái)憾儒，有些人會(huì)暈過(guò)去，而有的則幾乎沒(méi)有注意到乃沙。第一次見(jiàn)到死亡的時(shí)候起趾，由于心存戒備，我沒(méi)有哭警儒。然而我會(huì)夢(mèng)到它們训裆。我經(jīng)常陷入這樣的夢(mèng)魘：我在家里自己的床上發(fā)現(xiàn)我的病人的尸體。
“他怎么會(huì)到這兒來(lái)蜀铲？”我既恐慌又心存疑問(wèn)边琉。
我知道如果沒(méi)有在被別人發(fā)現(xiàn)的情況下把尸體運(yùn)回醫(yī)院的話，我會(huì)面臨很大的麻煩蝙茶，也許是犯罪這一級(jí)別的麻煩艺骂。我想嘗試著把尸體抬起來(lái)放進(jìn)我的車(chē)的后備廂里，但是尸體肯定太沉了隆夯。有的時(shí)候我會(huì)夢(mèng)到我把尸體放進(jìn)去了钳恕，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)像黑色的石油一樣的血液從尸體里滲出來(lái)，直到溢出了整個(gè)后備廂蹄衷。還有的時(shí)候我確實(shí)把尸體運(yùn)回了醫(yī)院忧额，還放到了輪床上，然后推著它經(jīng)過(guò)一個(gè)又一個(gè)走廊愧口，用盡全力卻找不到這具尸體本來(lái)應(yīng)該在的位置睦番。“喂！”有人向我喊道托嚣，然后他開(kāi)始追我巩检。此刻睡在妻子旁邊的我會(huì)在漆黑的房間里醒過(guò)來(lái)后室，發(fā)現(xiàn)自己渾身濕透了烤蜕，心也跳得很快瓷炮。我覺(jué)得是我殺了這些人琉闪。我失敗了湖饱。
當(dāng)然裹唆，死亡并不是失敗拔妥，它是正常的現(xiàn)象荆萤。死亡也許使我們的敵人舍咖，但它也是自然事物的秩序矩父。我能抽象地理解這些概念，但我并不具體地了解它們——它們不僅是每個(gè)人都要面臨的事實(shí)排霉，還是這個(gè)在我面前的窍株，我對(duì)他負(fù)有責(zé)任的人所要面臨的真相。
外科醫(yī)生Sherwin Nuland在他的經(jīng)典著作How We Die中哀歌到郑诺，“在我們這一代之前的幾代人就已經(jīng)預(yù)料到并且接受了自然的最終勝利的必要性夹姥。那時(shí)的醫(yī)生們比起現(xiàn)在更愿意認(rèn)識(shí)到失敗的信號(hào)，也遠(yuǎn)沒(méi)有拒絕它們的自大辙诞≌奘郏”但當(dāng)我走過(guò)歷史的長(zhǎng)廊來(lái)到了二十一世紀(jì)，接受了應(yīng)用了多種多樣的令人敬畏的技術(shù)的培訓(xùn)飞涂，我對(duì)不自大到底意味著什么感到疑惑旦部。
你成為一名醫(yī)生是因?yàn)椋谀阆胂笾羞@個(gè)工作本身會(huì)帶來(lái)滿(mǎn)足感较店，但結(jié)果卻是士八，滿(mǎn)足感來(lái)源于能夠勝任這個(gè)工作。這是一種強(qiáng)烈的滿(mǎn)足感梁呈，類(lèi)似于一個(gè)木匠修復(fù)了一件古董柜子婚度，或者一個(gè)科學(xué)老師培育出了一個(gè)突然知道了什么是原子的五年級(jí)的學(xué)生這樣的經(jīng)歷。它部分源自于對(duì)別人有幫助官卡，但它更來(lái)源于發(fā)現(xiàn)自己是一個(gè)技藝精湛蝗茁，能夠解決問(wèn)題，尤其是疑難雜癥的人寻咒。能夠勝任這項(xiàng)工作給你帶來(lái)了對(duì)身份的安全感哮翘。因此對(duì)于醫(yī)生而言，沒(méi)有什么能比面對(duì)著一個(gè)自己無(wú)法治愈的病人更威脅到你對(duì)自己身份的認(rèn)同毛秘。
從出生那天起饭寺，我們都在衰老阻课，這是生命中無(wú)法逃避的一個(gè)悲劇。有的人甚至可以理解和接受這一事實(shí)艰匙。我已經(jīng)死去和將要死去的病人不再在夢(mèng)里追捕我限煞，但這并不是說(shuō)知道了怎么處理這樣的情況就沒(méi)法再改善了。我所從事的醫(yī)生是這樣的一個(gè)職業(yè)：它能成功是因?yàn)樗旧淼闹委煵∪说哪芰υ蹦Ｈ绻愕牟】梢员恢委熚铮覀兙椭缿?yīng)該怎樣去做。但是如果你的病不能被治療呢绊序？對(duì)此我們沒(méi)有足夠的答案，這一事實(shí)一直困擾著我們秽荞，也造成了冷漠無(wú)情骤公，沒(méi)有人性，以及超乎尋常的痛苦扬跋。
把死亡變成醫(yī)療過(guò)程的實(shí)驗(yàn)只有幾十年的年齡阶捆。它還年輕，它的失敗就可以證明這一點(diǎn)钦听。
四
總算快完了洒试！哈哈哈！
