概述

　　急性心力衰竭是指心臟在短時(shí)間發(fā)生心肌收縮力明顯減低或心臟負(fù)荷急劇加重引起心排血量顯著下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合征感憾。臨床上急性左心衰竭最常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)阻桅，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)嫂沉。急性右心衰竭即急性肺源性心臟病。

　　病因

1．急性彌漫性心肌損害 引起心肌收縮無力趟章，如急性心肌炎蚓土、廣泛性心肌梗塞等。

　　2．急起的機(jī)械性阻塞 引起心臟阻力負(fù)荷加重北戏，排血受阻，如嚴(yán)重的瓣膜狹窄旧蛾、心室流出道梗阻蠕嫁、心房?jī)?nèi)球瓣樣血栓或粘液瘤嵌頓，動(dòng)脈總干或大分支栓塞等病袄。

　　3．急起的心臟容量負(fù)荷加重 如外傷、急性心肌梗塞或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害脑奠，腱索斷裂幅慌，心室乳頭肌功能不全，間隔穿孔齿诞，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂入心腔骂租，以及靜脈輸血或輸入含鈉液體過快或過多。

　　4．急起的心室舒張受限制 如急性大量心包積液或積血但汞、快速的異位心律等互站。

　　5．嚴(yán)重的心律失常 如心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）和其他嚴(yán)重的室性心律失常、心室暫停、顯著的心動(dòng)過緩等标捺，使心臟暫停排血或排血量顯著減少揉抵。

　　病理生理主要病理生理基礎(chǔ)是心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流闺兢，心排血量急劇減少戏罢，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢桐磁，引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力突然明顯增高讲岁，當(dāng)肺毛細(xì)血管滲透壓超過4.8kpa（36mmHg）時(shí)衬以，則有大量漿液由毛細(xì)血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)看峻，發(fā)生急性肺水腫衙吩。早期可因交感神經(jīng)激活，血壓可升高车猬，隨病情進(jìn)展尺锚，血管反應(yīng)下降，血壓逐步降低伏嗜，嚴(yán)重者左心室排血量急劇下降伐厌，同時(shí)出現(xiàn)心源性休克。

　　臨床表現(xiàn)

　　一军熏、急性左心衰竭患者表現(xiàn)為突然劇烈氣喘卷扮、被迫坐起、冷汗淋漓摩幔、唇指紫紺鞭铆、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺封断，可咯出或自鼻舶担、口涌出大量白色或粉紅色泡沫樣血痰柄沮，甚至咯血废岂。早期雙肺底可聞少量濕羅音狱意，晚期雙肺對(duì)稱地滿布干、濕羅音或哮鳴音财骨。心臟聽診可有舒張期奔馬律藏姐，脈搏增快羔杨，可呈交替脈，心率加快兜材，原心臟雜音常被肺內(nèi)羅音掩蓋而不易聽出。發(fā)病初

期糠爬，血壓一過性升高举庶，如持續(xù)發(fā)展户侥。血壓繼續(xù)下降直至心源性休克。如病情過理或搶救失利，可因嚴(yán)重缺氧而昏迷寻仗，心排出量（CO）劇降而休克署尤，導(dǎo)致死亡。

　　二俗扇、急性右心衰竭患者突然呼吸困難伴胸痛箕别。肝臟急劇增大铜幽，疼痛明顯滞谢，可出現(xiàn)黃疸。四肢指趾端除抛、面頰及耳垂等出現(xiàn)周圍性紫紺狮杨。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1到忽、X線檢查：除原有心臟病的心臟形態(tài)改變以外橄教，主要為肺部改變。肺泡性肺水腫典型者雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影喘漏。重度肺水腫可現(xiàn)大片絨毛狀陰影护蝶。

　　2、動(dòng)脈血液氣體分析：病情越嚴(yán)重翩迈，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）亦中度降低。

　　3帽馋、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高搅方，合并休克時(shí)心排血量降低。

　　診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)典型癥狀和體征绽族，一般不難作出診斷姨涡。主要與支氣管哮喘相鑒別，要點(diǎn)如下：

　　嚴(yán)重左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難吧慢，稱為心源性哮喘涛漂，須與支氣管哮喘鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史检诗，后者青少年多見匈仗，有過敏史；前者發(fā)作時(shí)必須坐起逢慌，重癥者肺部有干濕性羅音悠轩，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音攻泼、咳出白色粘痰后呼吸困難郴鸺埽可緩解。前者有各種心臟體征忙菠，尤其是奔馬律何鸡，無肺氣腫征，后者心臟正常牛欢，有肺氣腫骡男；X線檢查，前者心臟增大傍睹，肺淤血隔盛，后者心影正常犹菱，肺野清晰或肺氣腫；前者在治療上使用洋地黃骚亿、快速利尿劑已亥、嗎啡有效，后者用嗎啡后病情加重来屠，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效虑椎。

　　治療患者起病急驟、病情嚴(yán)重俱笛，故必須迅速捆姜、積極搶救，同時(shí)盡快尋找原因迎膜，以利病因治療泥技。

　　（1）體位：

　　協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位磕仅，雙腿下垂（急性心肌梗死珊豹、休克患者除外），以減少回心血量榕订，增加肺活量以利呼吸店茶，使痰較易咯出。

　〗俸恪（2）吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)贩幻。

　　①鼻導(dǎo)管給氧两嘴〈猿可用單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（5～6L/分）。鼻導(dǎo)管插入深度以8～10cm為宜憔辫，并要求患者閉口呼吸趣些，否則很難提高肺泡氧分壓。若用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧贰您，一般8～12小時(shí)后應(yīng)換另一側(cè)坏平。

②面罩吸氧。普通面罩給氧氣時(shí)枉圃，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。

　÷搿③加壓給氧孽亲。對(duì)神志不清的患者經(jīng)上述方法給氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）時(shí)，應(yīng)予氣管插管或氣管切開展父，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）返劲，詳見有關(guān)章節(jié)玲昧。

　　患者持續(xù)高濃度吸氧后可出現(xiàn)衰弱無力、惡心篮绿、嘔吐孵延、干咳、胸骨后疼痛及抽搐等氧中毒征象亲配。另外尘应，高濃度氧尚有收縮血管作用，故停用時(shí)應(yīng)防止發(fā)生虛脫吼虎。必要時(shí)兼用IPPE和PEEP犬钢，以降低吸氧的濃度，防止氧中毒和改善肺泡換氣功能思灰。<BR< p>④除泡劑的應(yīng)用玷犹。降低泡沫表面張力以使泡沫破裂，亦是改善通氣和保證供氧的重要措施洒疚。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧時(shí)歹颓，可將氧氣通過含20～25%酒精的濕化瓶，與氧一起吸入呼吸道油湖。初始流量2～3L/分巍扛，待患者適應(yīng)后可增至5～6L/分，間斷吸入肺魁。20%酒精經(jīng)超聲霧化吸入电湘，可吸20分鐘，停20分鐘鹅经。酒精與氧氣混合后有易燃寂呛、易爆的特性，故應(yīng)注意遠(yuǎn)離火爐瘾晃、油爐和電爐贷痪，禁止吸煙。酒精對(duì)肺泡及支氣管粘膜有一定刺激性蹦误，使用時(shí)間不宜過長(zhǎng)劫拢，宜間斷應(yīng)用。

　　在使用消泡劑的同時(shí)强胰，應(yīng)間斷經(jīng)吸引器吸取氣道內(nèi)分泌物舱沧，保持呼吸道暢通。

　∨佳蟆（3）鎮(zhèn)靜：

　　首選嗎啡5～10mg皮下注射5mg靜脈注射熟吏，除鎮(zhèn)靜作用外，亦擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷牵寺，使呼吸減慢悍引，改善通氣功能和降低耗氧量。對(duì)老年帽氓、神志不清趣斤、休克和已有呼吸抑制者慎用，可選用杜冷丁50～100mg肌肉注射黎休。

　∨臁（4）利尿：

　　宜選用速效強(qiáng)效利尿劑，以減少血容量奋渔，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀镊逝。首選速尿40～80mg或利尿酸鈉50～100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。速尿靜脈注射還有擴(kuò)張周圍靜脈作用嫉鲸，降低心臟前負(fù)荷撑蒜。

　　（5）強(qiáng)心藥：

　　近期末用洋地黃者可予西地蘭0.4～0.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射玄渗，同時(shí)聽診心臟或心電監(jiān)護(hù)座菠，密切觀察心率、心律和尿量等藤树。

　≡〉巍（6）血管擴(kuò)張劑：

　　通過擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和/或后負(fù)荷岁钓，改善心臟功能升略。常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油屡限、哌唑嗪和卡托普利等品嚣。可以單用钧大，亦可與多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用翰撑。

（7）其它：

　　①氨茶堿啊央。具有強(qiáng)心眶诈、利尿、平喘及降低肺動(dòng)脈壓等作用瓜饥。

　∈徘恕②維生素C.有強(qiáng)心、增加冠狀動(dòng)脈血流量乓土、解毒宪潮、抗感染及促進(jìn)受損組織愈合的作用，可作為輔助治療。

　】擦丁③止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體拦键，每次5分鐘谣光，旨在減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)芬为，但需防止結(jié)扎過久而引起動(dòng)脈供血障礙和壞疽萄金。

　　④靜脈放血媚朦。用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫氧敢，一次放血300～500ml.有低血壓或休克者忌用。

　⊙拧⑤激素的應(yīng)用孙乖。地塞米松10~20mg靜脈注射，可解除支氣管痙攣份氧，減少滲出唯袄，有利于肺水腫的。