立體定向腦電圖在顳葉癲癇中的應用

神經精神界? 2017-04-22

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顳葉癲癇(temporallobe epilepsy，TLE)廣義上分為內側顳葉癲癇及外側顳葉癲癇玩般。在顳葉癲癇中责鳍，近2/3起源于內側顳葉闪盔，另外1/3為顳葉外側起源雀瓢，外側顳葉型癲癇也被稱為顳葉新皮質癲癇陡舅，其臨床表現(xiàn)大多涉及顳葉以外腦區(qū)參與(如眶一額區(qū)皮質區(qū)圆存、島葉叼旋、島蓋、顳一頂一枕聯(lián)合皮質沦辙，外側裂周圍皮質等)產生的發(fā)作癥狀夫植，臨床上很難定位。對于藥物難治性的顳葉癲癇患者怕轿，外科手術治療前需要準確定位癲癇發(fā)作的起源部位偷崩。2014年10月至2016年1月衛(wèi)計委中日友好醫(yī)院神經外科采用立體定向電極置入術定位顳葉癲癇辟拷，現(xiàn)回顧性分析報道如下。

資料與方法

臨床資料

入組標準：(1)可疑為顳葉癲癇但不能定側阐斜；(2)需要鑒別顳葉內側或顳葉外側起源者衫冻；(3)需要鑒別顳葉以外腦區(qū)起源者。納入的20例患者中谒出，男13例隅俘，女7例；年齡為14～40歲笤喳，平均為(30.4±6.9)歲为居。病程為7～17年，平均(11.8±2.8)年杀狡。發(fā)作形式為復雜部分性發(fā)作8例蒙畴，部分性發(fā)作繼發(fā)為非對稱強直發(fā)作的12例。MRI檢查9例陰性呜象，11例顳葉內側結構異常膳凝。正電子發(fā)射斷層顯像術(PET)-CT檢查顯示，15例一側顳區(qū)低代謝或顳一額低代謝恭陡，2例雙顳一額區(qū)低代謝蹬音，3例陰性。腦電圖示休玩，9例單側顳葉放電著淆，2例雙側顳區(qū)放電，9例單側額一顳區(qū)放電拴疤。

臨術前評估

根據詳盡的臨床資料永部、發(fā)作癥狀、神經影像資料(MRI遥赚、功能MRI扬舒、PET—CT)阐肤、神經心理測試及神經電生理監(jiān)測指標行術前評估凫佛，其中頭皮腦電圖及有創(chuàng)腦電圖均由2名有經驗的電生理醫(yī)師獨立分析。初期評估示9例不能定位顳葉內側或顳葉外側起源孕惜，2例可疑顳葉癲癇不能定側愧薛，9例需鑒別顳葉以外腦區(qū)起源，均需電極置入衫画。

方法

運用Leksell頭架及配套影像系統(tǒng)(瑞典醫(yī)科達有限公司)完成立體定向腦電圖(stereospecific celectroencephalograph毫炉，SEEG)電極置入。術前常規(guī)行3.0 T磁共振(西門子Magnetom skyra削罩，德國)1 mm無間距薄掃瞄勾，包括T1wI-3D序列费奸、強壓脂的3D液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)，相位對比血管成像(phase-contrast MRA进陡，PC—MRA)愿阐；將磁共振數據導入影像系統(tǒng)進行手術路徑計劃。手術當天患者安裝好leksell頭架再次行1.5 TMRI定位掃描趾疚，將采集好的定位序列與術前的手術計劃進行融合配準缨历，最后輸出結果為每個虛擬定位電極的人點及靶點坐標系(X、Y糙麦、Z辛孵，α及β角)。根據計算好的靶點坐標赡磅，依次進行電極置人魄缚。術后行CT薄層掃描與術前3.0 T磁共振再次配準，了解置入的電極是否移位焚廊。20例患者均采用美國Bio-Logic腦電系統(tǒng)進行間歇期及發(fā)作期的腦電監(jiān)測鲜滩，采集設置參數：敏感度100—150uV/cm，低通濾波0.3—1.0 Hz节值，高頻濾波70～100 Hz徙硅，明確發(fā)作起源，期間患者未出現(xiàn)術后不良反應搞疗，可很好地配合完成大腦皮質電刺激術嗓蘑，繪制腦功能定位圖譜，制定手術切除方案匿乃。

結果

20例患者共置入135根電極桩皿，平均(7.0±1.3)根，監(jiān)測5—10 d幢炸，平均(6.3±1.2)d泄隔。無電極折斷、感染及腦脊液漏等宛徊，1例出現(xiàn)約3ml穿刺道出血佛嬉，未出現(xiàn)明顯癥狀，不影響監(jiān)測闸天。捕捉慣常性發(fā)作至少3次以上暖呕。置入電極后，CT顯示電極位置與手術計劃路徑融合配準驗證苞氮，平均誤差為(2.0±0.6)mm湾揽。11例患者經顱內電極證實均為內側顳葉起源(海馬、海馬旁回或杏仁核)(圖1)，其中9例行標準顳前葉+海馬杏仁核切除術库物，另外2例選擇性海馬杏仁核切除霸旗。9例患者為顳葉外側起源(圖2)，針對性地切除部分顳葉新皮質戚揭。20例術后隨訪6～18個月定硝，平均(15.2±11.5)個月，無發(fā)作毫目，Engle評級I級蔬啡。

討論

顳葉癲癇約占成人難治性癲癇的60％，外科準確地切除致癇區(qū)可以有效地控制癲癇發(fā)作镀虐，有效率可達到70％一90％箱蟆。能否準確地定位致癇區(qū)已經成為手術治療癲癇的關鍵。20世紀50年代刮便，已運用皮質腦電圖方法來定位致癇區(qū)空猜，在當時皮質腦電圖是定位致癇區(qū)最準確的方法。到20世紀60年代恨旱，法國的Gonzalez—Maninez等和McGonigal等發(fā)明了立體定向技術來獲取顱內腦電圖辈毯，獲得了更多腦深部的信息，使得癲癇網絡解釋變得更加立體化搜贤。隨著當代歐美SEEG發(fā)展及國內技術的日漸成熟谆沃，SEEG在定位顳葉致癇區(qū)方面比皮質腦電圖有更多的優(yōu)勢。

SEEG記錄顳葉癲癇的優(yōu)勢：由于SEEG無需開顱仪芒，保存了顱骨的完整性唁影，使SEEG電極在非同質容積導體上記錄深部放電更容易被檢出，完整的顱骨對信號的衰減作用反而擴大了深部電活動對表淺皮質的影響掂名，更加有助于確定大腦的深部電活動据沈。人類大腦將近2/3的皮質都在卷曲的大腦褶皺、腦溝及腦裂里饺蔑，很多可疑致癇區(qū)位于深部溝裂锌介，例如，海馬硬化相鄰的顳葉底面及顳極等結構產生的棘波放電猾警，容易擴散到海馬孔祸，條狀電極很難記錄到，易造成誤認為是海馬起源的結論肿嘲。而SEEG可以準確地置入到海馬的頭融击、體、尾雳窟，杏仁核及相鄰的精細解剖結構，從而真正地實現(xiàn)解剖一時間一空間的三維記錄，使得癲癇發(fā)作的起源封救、擴散拇涤、演變過程更加立體和準確。SEEG的自身優(yōu)勢對腦溝兩側切線電場的記錄誉结，能獲得腦溝兩側的最大負相電場和正相電場鹅士，更真實地反映腦皮質及深部核團的電活動，相比皮質電極間歇期棘波放電更多惩坑，發(fā)作起始更局限掉盅。電極在貫穿腦灰、白質到達深部靶點時以舒，能捕獲不同層面的腦電信息趾痘，通常在同一根記錄電極上經常會出現(xiàn)電位的位相倒置，如電極在海馬蔓钟、海馬旁回記錄極性相反的棘波放電永票，其中海馬呈正向電位，海馬旁回呈負向電位滥沫。據此我們可根據解剖區(qū)域之間的放電和極性侣集，推斷產生不同區(qū)域和不同深度的棘波偶極子現(xiàn)象為2個解剖區(qū)域的電場相反所致。如果利用皮質腦電圖在顳葉外側記錄兰绣，很難記錄到這些顳葉內側結構的放電世分。此外，在顳區(qū)記錄的發(fā)作起始圖型仍然以低波幅快節(jié)律缀辩、棘波和尖波節(jié)律起始為主要特點一罚攀。

SEEG的安全性及在制定手術策略方面的優(yōu)勢：(1)由于顳葉內側特殊的卷曲結構及特殊的病理生理學特點，使得傳統(tǒng)的埋藏電極置入 方法很難充分雌澄、精確斋泄、安全地覆蓋顳葉內側結構。同時镐牺，在沒有明確的神經影像學支持的前提下炫掐，大多數可疑為顳葉癲癇的患者還需要顱內電極的證實，傳統(tǒng)方法主要為開顱埋藏電極或鉆孔放置條狀電極及深部電極睬涧，均存在創(chuàng)傷大募胃、出血多及電極置入后精神狀態(tài)差等缺點；甚至有些置入深部電極為徒手盲穿畦浓，具有靶點漂移及腦內出血等風險痹束。本組20例患者置人135根SEEG電極，除1根電極穿刺道有少量(3ml)出血外讶请，其他134根電極均安全地避開血管祷嘶，精準地送到靶點，真正做到了清晰的可視化，精度高论巍、損傷小烛谊，且患者術后狀態(tài)好。與cardinale等報道的結論相符嘉汰。(2)在實施手術切除時丹禀，SEEG可以起到引導手術路徑的作用，術者可順沿電極的走向順利找到肉眼難辨的致癇組織鞋怀，精準地切除致癇組織双泪。

存在的問題：(1)大多數記錄到皮質起源的腦電發(fā)作都為徑向傳播，在起源于額葉凸面或功能區(qū)棘波放電密似，特別是置人電極覆蓋不足時焙矛，數量有限的“管狀視野”在皮質表面上行電刺激功能定位時獲取的信息可能有限，在評價重要功能區(qū)時可能略顯不足辛友。(2)另外薄扁，對于顱骨大面積缺損或顱骨發(fā)育比較薄脆的患者，不適合頭架固定废累；對于年齡較小的患兒邓梅，在上頭架前還要行CT掃描確定顱骨厚度方可手術。(3)目前電極費用昂貴邑滨、一些患者因經濟原因無法承受手術日缨。

綜上所述，SEEG對定位顳葉癲癇致癇區(qū)的起源掖看、傳導匣距、擴散范圍及指導手術路徑等有著諸多優(yōu)勢。另外哎壳，對于SEEG記錄到的起源位置較深毅待、手術難以達到或重要功能區(qū)的致癇灶時，在拔除電極前用熱凝毀損方法給予相應的處理归榕，是否降低了這些特殊區(qū)域的手術風險尸红，我們將在今后的臨床研究中進一步探討。