-前 言-

PREFACE

慢性腎臟猜搿（CKD）是一種以腎臟排泄和內(nèi)分泌功能逐漸喪失為特征的慢性代謝性疾病沮稚。根據(jù)評估的腎小球濾過率（eGFR）水平蕴掏，將CKD分為5期（CKD1～5）盛杰。CKD5期[eGFR＜15ml/（min·1.73m2）]標志著需要進行腎臟替代治療（RRT）即供，例如透析或腎移植來維持生命逗嫡。2009年英國健康普查結(jié)果顯示約4%～6%（27,000,000）的成人患有CKD3～5期[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]驱证，而世界范圍的患病率估計為8%～16%抹锄。英國新進入CKD5期的發(fā)病率在過去10年翻了1倍逆瑞，約55,000例患者目前在接受RRT。隨著糖尿病伙单、肥胖和高血壓的患病率增加获高，未來CKD患者的發(fā)病率還將增加。低的活動量（PA）水平和人口老齡化加重了肌肉萎縮和肌力下降吻育，心血管功能下降谋减，機體虛弱和功能殘疾增加，嚴重影響了CKD患者的生活質(zhì)量（QoL）和預(yù)后扫沼。盡管全國和國際CKD臨床實踐指南中已經(jīng)強調(diào)，從疾病的最佳預(yù)防和管理的角度來說缎除，活動量下降需要早期干預(yù)严就，但腎臟病多學科服務(wù)團隊（RMDT）仍然沒有開始常規(guī)實施。沒有在“健康保健專業(yè)委員會”注冊的專家器罐，如臨床運動物理治療師和臨床運動科學家/專家梢为，常包括在研究RMDT的主要成員里，推進運動轰坊。1項引人注目的例子就是為了開發(fā)和進行有效的運動訓練干預(yù)或服務(wù)铸董，并維持PA行為改變的持續(xù)性，以中心肴沫、門診社區(qū)和家庭為基礎(chǔ)的臨床RMDT中已經(jīng)加入了經(jīng)過適當培訓和認證的運動專家粟害。因此，這項共識的目的是闡述運動治療對CKD患者獲益的臨床重要性颤芬，告知運動學專家和腎臟學專家悲幅，在CKD人群中以運動為基礎(chǔ)的康復(fù)措施的實施和持續(xù)發(fā)展的要求套鹅。

-背景和證據(jù)-

BACKGROUND AND EVIDENCE

進行規(guī)律適當?shù)腜A是保證好的生理功能、健康生活和幸福的基礎(chǔ)汰具。流行病學調(diào)查顯示活動量下降是CKD發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素卓鹿，和CKD并發(fā)癥密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)控制了常見合并癥（糖尿病留荔，高血壓吟孙，心血管疾病）后聚蝶，低PA的人群發(fā)生CKD的風險高10倍拔疚。在CKD2～3期的老年患者（年齡大于65歲）中，高PA患者腎功能下降的風險降低37%既荚。CKD2～5期的患者存在明顯的PA和功能下降，進行“一些”PA與“無”PA相比栋艳，全因死亡率和心血管死亡風險下降達50%恰聘。在客觀檢測生理適應(yīng)能力的指標[最大攝氧量（VO2peak）]，肌力吸占、功能能力（步速晴叨，坐位-站起速度）以及患者自我報告的結(jié)果（日常生活活動能力（ADL），得分更高的CKD3～5期患者有更長的無事件存活率矾屯，更好的精神健康兼蕊，更少的住院率和功能受限，以及更高的總體QoL件蚕。舉例來說孙技，維持性血液透析（MHD）患者VO2peak＞17ml/（kg·min）的患者3.5年的生存率更高。CKD2～4期的患者步速＞1.3m/s腎功能快速進展的風險下降18～26%排作。從SF-36問卷獲得的MHD患者自我報告的生理功能組成評分（PCS）顯示每增加1分牵啦，死亡率下降2%，PCS＜25分死亡風險增加93%妄痪，住院風險增加56%哈雏。鑒于PA和生理功能與CKD患者預(yù)后相關(guān)的臨床重要性，推測通過以改善PA為基礎(chǔ)的干預(yù)衫生，提高CKD患者的生理功能裳瘪，可能也會達到短期、中期和長期的健康獲益罪针。有趣的是彭羹，一項基于實踐的長期觀察性證據(jù)報告了12個國家20920例患者的透析相關(guān)預(yù)后的研究，結(jié)果顯示“簡單地”在透析中心的監(jiān)督運動可以通過改善維持性血液透析MHD患者的生理功能泪酱、睡眠質(zhì)量皆怕，減少身體疼痛或厭食毅舆，緩解抑郁情緒，從而提高MHD患者的QoL愈腾。透析中心監(jiān)督的運動使MHD患者參加運動的比例增加了38%憋活，與運動低于1次/周的透析中心相比，患者運動超過1次/周的透析中心全因死亡率下降37%虱黄，骨折相關(guān)的住院率下降27%悦即。基于當前的研究證據(jù)橱乱，CKD患者運動療法的臨床益處總結(jié)如下：①盡管CKD患者運動存在高風險辜梳，但沒有致命或嚴重的運動相關(guān)不良事件的報道∮镜可能與研究設(shè)計時采用了嚴格的入選標準作瞄，包括志愿者入選的偏移和/或運動方案個體化及監(jiān)督下的運動干預(yù)有關(guān)∥Ｈ遥可以預(yù)計的輕微不良事件包括運動后低血壓宗挥，乏力及肌肉酸痛。②CKD5期种蝶，短期（2～6個月）有計劃的和監(jiān)督下的中等強度有氧運動訓練（主要是踏車）契耿，可以獲得心肺功能（VO2peak）的顯著改善（17～50%），治療組和對照組的總體平均差異為5.22ml/（kg?min）這一改善的幅度超過了有著重要臨床意義的1MET3.5ml/（kg?min）螃征。非透析日規(guī)律漸進的增加運動量搪桂，持續(xù)至少6個月，聯(lián)合額外的抗阻訓練可以獲得更大的心血管功能改善盯滚。③CKD2～4期踢械，監(jiān)督下或家中自己進行的短到中期（12～78周）低中強度有氧運動訓練，VO2peak可以有小的改善[約9%或2ml/（kg?min）]魄藕。雖然這一改善與CKD5期患者的運動訓練相比較小裸燎，但仍可能有重要的臨床意義，相當于透析前患者每年VO2peak自然下降的幅度泼疑。同樣德绿，早期運動干預(yù)可能足以延緩CKD2～4期患者心血管儲備功能的下降。④CKD2～5期退渗，運動訓練可以提高總體QoL指數(shù)移稳。患者自我報告問卷中生理功能評分的改善可能是總體改善的主要因素会油。其他QoL評分如活力个粱，社會功能，一般健康沒有看到顯著的改變翻翩。⑤在門診患者中實施設(shè)計良好的遞增式抗阻運動訓練計劃都许，有明顯改善CKD各期患者的肌力稻薇，輕度改善下肢肌肉橫截面積的潛力。⑥客觀測量的功能能力指標（步速/距離胶征，坐位站起速度）結(jié)果并不一致塞椎。運動干預(yù)對改善其他心血管、代謝危險因素和殘余腎功能方面的有效性結(jié)果并非一致睛低“负荩可能是由于研究樣本量小以及個體反應(yīng)不同以及運動劑量的差異所致。

CKD患者常規(guī)管理中運動療法的實施和評估

英國钱雷、歐洲和美國進行了有關(guān)腎臟科醫(yī)師及RMDT對CKD患者運動咨詢的臨床處理模式和態(tài)度情況的調(diào)查骂铁。總體來說罩抗，報道顯示雖然受訪者幾乎百分之百認識到規(guī)律PA的重要性以及運動對患者的獲益拉庵，但只有不到50%的受訪者有對患者推薦PA，不到25%的受訪者通過推薦患者到臨床和/或社區(qū)服務(wù)中心套蒂，或提供PA選擇的書面建議和信息幫助CKD患者獲得運動方案钞支。腎臟醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該與腎臟運動康復(fù)密切合作，組合成綜合的腎臟服務(wù)體系泣懊，包括在健康護理服務(wù)指導(dǎo)下的“運動處方”，能夠在以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)指導(dǎo)下獲得長期的綜合管理麻惶♀晒危基于運動研究的證據(jù)，我們建議腎臟運動康復(fù)服務(wù)應(yīng)該包括以下目標：①增加機體生理殘存能力窃蹋；②改善肌力卡啰，減少生理功能受限（或盡量阻止其惡化）；③減少CKD相關(guān)合并癥的數(shù)量及嚴重程度警没。長期目標應(yīng)該包括指導(dǎo)匈辱、鼓勵CKD患者堅持合適水平的每日PA，來獲得健康收益杀迹，更好的QoL和幸福感亡脸，減少合并癥和死亡率。以運動為基礎(chǔ)的康復(fù)計劃需要包括以下幾個重點要素树酪。

1.PA咨詢和“運動處方”

所有確診為CKD的患者應(yīng)該作為主要候選個體享受最初級健康保健服務(wù)浅碾，按照國家衛(wèi)生與保健研究所（NICE）和英國國家健康體系（NHS）制定的關(guān)于健康英國個體生理活動指南和指定的路徑進行個體化的、簡單的建議進行干預(yù)并從中獲益续语。所有CKD4～5期的患者至少每6個月（或根據(jù)需要更頻繁地）和腎臟康復(fù)專家會面垂谢，評估生理功能，PA狀態(tài)和改變PA行為的準備疮茄。腎臟康復(fù)專家需要給CKD患者提供改變需要的支持滥朱，提供有關(guān)當?shù)豍A的支持或推薦去社區(qū)或腎臟康復(fù)服務(wù)中心進行有計劃的根暑、有監(jiān)督的康復(fù)♂懔冢口頭和書面的計劃要記錄在患者的醫(yī)療記錄里排嫌，包括清晰的個人目標和指標。優(yōu)先給予有計劃的和監(jiān)督“運動處方”的患者應(yīng)該至少包括以下一條：①ADL功能明顯減退鹃栽；②嚴重肌肉無力和功能下降躏率；③心血管疾病的癥狀和ADL中伴有呼吸困難；④害怕運動民鼓，缺少自信薇芝；⑤以往沒有運動經(jīng)驗；⑥嚴重的生理功能障礙丰嘉。潛在疾病管理良好的不符合以上標準的患者應(yīng)該考慮：①轉(zhuǎn)診到社區(qū)進行PA康復(fù)計劃夯到；②開具自我管理PA和運動計劃的書面處方，直到下次隨診再評估饮亏。

2.評估

需要記錄詳細的病史和目前慢性病的情況耍贾，危險因素及治療方案，并在給出個體化的“運動處方”和建議時考慮進去路幸。用藥和劑量同樣需要記錄并列在運動處方單上荐开。患者的生理简肴、精神和社會健康狀況的綜合評估應(yīng)該定期采用客觀和主觀測量方法進行晃听，并且用作監(jiān)督進展和調(diào)整“運動處方”的基礎(chǔ)。生理健康的評估包括癥狀和功能（行為狀況砰识，運動功能和運動耐力）的測量能扒，運動中可能出現(xiàn)的健康“問題”需要強調(diào)。

3.安全和禁忌

對于CKD患者生理功能測定和運動訓練詳細的絕對和相對禁忌可以參考Koufaki和Mercer辫狼。當建議和監(jiān)督CKD患者運動時初斑，需要考慮到以下安全注意事項：①血糖＞250mg/dl或＜100mg/dl時暫緩運動；②有低血糖傾向的患者應(yīng)該在運動前膨处、運動時

和運動后測量指血血糖见秤，同時備好高升糖指數(shù)的點心；③如果有深靜脈血栓的癥狀真椿，如小腿不正常的水腫秦叛，發(fā)紅和疼痛時要暫緩或停止運動；④有開放性傷口及沒有愈合的潰瘍時應(yīng)該避免游泳及負重運動瀑粥，直到潰瘍完全愈合挣跋；⑤應(yīng)該告訴患者如何避免引發(fā)Valsalva動作反應(yīng)，特別是在肌力訓練時狞换；⑥如果有頭暈避咆、嚴重頭痛或心率舟肉、血壓反應(yīng)的波動時應(yīng)該延緩或停止運動；⑦需要咨詢腎臟科醫(yī)生有關(guān)運動和藥物的相互作用查库，如果規(guī)律運動的患者持續(xù)的出現(xiàn)透析和運動后的低血壓和不適時需要藥物調(diào)整劑量路媚；⑧透析患者理想的生理功能評估應(yīng)該在非透析日，非周末后及非透析前后進行樊销；⑨只要動靜脈內(nèi)瘺愈合良好且沒有連接透析機整慎，內(nèi)瘺側(cè)肢體就可以運動；⑩腹膜透析患者干腹時運動更容易围苫，所以要避免對橫膈加壓以免引起不適或置管處漏液裤园。

4.“運動處方”計劃

目前的證據(jù)建議為了實現(xiàn)健康獲益的目的，需要達到一個最小劑量的運動/PA（消耗熱量1000kcal/周）剂府。臨床或社區(qū)進行有組織的拧揽、監(jiān)督下的運動計劃可以達到這一最小目標的運動/PA劑量。但重點應(yīng)該放在鼓勵和支持個人參與增加每日的PA機會腺占。無論如何淤袜，現(xiàn)有的證據(jù)要求“運動處方”應(yīng)該以患者的生理功能和運動的積極性評估為前提，目的是：①以運動頻率（Frequency）衰伯、強度（Intensity）铡羡、（Time）、類型（Type）（FITT）為原則進行運動處方：頻率：穩(wěn)定的MHD患者可以安全的按照指定運動處方在透析開始的前2h內(nèi)意鲸，每周3次進行運動烦周。參與規(guī)律日常PA的建議可以按照目前老年人的PA建議，每周的大部分時間運動临扮。強度：CKD所有分期的患者（透析患者在透析中或非透析日進行）進行中等強度（按照美國運動醫(yī)學會（ACSM）的標準）的有氧運動（或抗阻運動）訓練论矾，對改善心血管耐力和肌力是安全且有效的教翩。時間：個體的基礎(chǔ)水平和臨床狀況決定了運動處方可以安全進行的時間范圍（參見表1為例）杆勇。

類型：沒有報道哪種類型的運動在CKD患者中受到限制。然而饱亿，文獻中強調(diào)了前面提到的安全注意事項蚜退。②鼓勵進步，監(jiān)測不良反應(yīng)彪笼、依從性和退步钻注。運動劑量正確是非常重要的，但所有FITT組分很難量化配猫。以往報道的群體或個體研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)幅恋，在運動訓練的反應(yīng)性和適應(yīng)性上有很大的變異性，可能是緣于運動總劑量的變異和生物學變異泵肄。因此捆交，強調(diào)應(yīng)該給予可持續(xù)性逐漸遞增的運動建議淑翼。③至少每4～6個月再評估生理功能和PA，重新調(diào)整運動康復(fù)治療計劃品追，及時提供反饋玄括。④列出目標，結(jié)果和患者進步狀況肉瓦。

資金：這項工作在英國體育及運動科

學協(xié)會（BASES）支持下進行遭京。

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文章來源：

程艷嬌，馬迎春泞莉，中國血液凈化雜志哪雕，2015-08-12