引言

? 在上一期文章中圈盔，介紹了兩種以科室經(jīng)濟(jì)效益情況為基礎(chǔ)的一次分配績效工具方法豹芯。后來發(fā)現(xiàn)寫的過于直入主題，未將醫(yī)院發(fā)展過程中的背景信息為讀者闡述清楚驱敲。今天就和大家分享一下中國的公立醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r铁蹈。

公立醫(yī)院是否會(huì)倒閉關(guān)門？

? ? 有人認(rèn)為众眨，我們平時(shí)去一趟醫(yī)院看個(gè)病就要小幾百甚至幾千握牧，雖說醫(yī)院是公益性質(zhì)的事業(yè)單位，但醫(yī)院從來不缺錢娩梨，甚至可能掙很多錢從而補(bǔ)貼國家財(cái)政沿腰。如果說醫(yī)院不掙錢，持此類觀點(diǎn)的人絕對不相信狈定。

? ? 也有人認(rèn)為颂龙，國家給醫(yī)療行業(yè)撥款挺多的习蓬，現(xiàn)在也都走醫(yī)保支付了，就算醫(yī)院不掙多少錢措嵌，撥款那么多也不會(huì)差錢的躲叼。此觀點(diǎn)，歸根結(jié)底依舊相信公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況不會(huì)很差企巢。

? ? 總而言之枫慷，醫(yī)院不差錢是大多數(shù)人普遍意義上的看法。但醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)營的實(shí)際情況并非如我們局外人所了解的那樣“簡單粗暴”不差錢浪规，或者說并非所有的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況都是“漂亮”的或听。

? ? 據(jù)《國家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心》官網(wǎng)在2018年11月20日發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)》顯示，截至2018年9月底罗丰，公立醫(yī)院有12109個(gè)神帅，民營醫(yī)院有20011個(gè)。與2017年9月底比較萌抵，公立醫(yī)院減少158個(gè)，民營醫(yī)院增加2361個(gè)元镀。甚至在2016年11月底至2017年11月底期間绍填，全國公立醫(yī)院減少量達(dá)到了566個(gè)。

? ? 根據(jù)以上的數(shù)據(jù)情況以及我所經(jīng)歷的項(xiàng)目案例來看栖疑，大部分公立醫(yī)院并非由政府財(cái)政“兜底”讨永。總的來說遇革，政府對待公立醫(yī)院的態(tài)度是自負(fù)盈虧卿闹。但也有部分財(cái)政實(shí)力較為雄厚的地區(qū)政府會(huì)考慮到公立醫(yī)院性質(zhì)、人民福利等因素給予公立醫(yī)院不同程度的財(cái)政支持萝快。

? ? 醫(yī)院的收入可以大體劃分為兩部分锻霎。一是醫(yī)療活動(dòng)的收入，簡單來講就是看病人掙得錢揪漩，這部分又可以分為住院收入和門急診收入旋恼。二是上文中談到的大部分公立醫(yī)院很少或沒有的財(cái)政撥款。

? ? 公立醫(yī)院不能依靠財(cái)政撥款的話奄容，只能依靠醫(yī)療活動(dòng)的收入支撐公立醫(yī)院的運(yùn)營冰更。沒有“兜底”使得經(jīng)營狀況欠佳的公立醫(yī)院倒閉關(guān)門成為可能的現(xiàn)實(shí)。

公立醫(yī)院會(huì)有經(jīng)營挑戰(zhàn)昂勒？

? ? 那么蜀细，有哪些原因會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營狀況不佳呢？

? ? 一方面戈盈，公立醫(yī)院所在區(qū)域就診患者少奠衔，無法支撐自身的運(yùn)營。每個(gè)醫(yī)院的發(fā)展都受到醫(yī)療服務(wù)半徑和區(qū)域人口規(guī)模的影響，服務(wù)半徑內(nèi)常住人口較少涣觉，醫(yī)院的患者數(shù)量就會(huì)相對少一些痴荐。醫(yī)院是為人們提供疾病治療服務(wù)的組織，拋卻公立醫(yī)院的公益屬性官册，患者即為客戶生兆。假設(shè)，公立醫(yī)院所在區(qū)域內(nèi)存在一家收費(fèi)公道但醫(yī)療質(zhì)量更好的民營醫(yī)院膝宁，那么在客戶有著隨意挑選就診醫(yī)院的選擇權(quán)下鸦难，沒有“客戶”的公立醫(yī)院如何自負(fù)盈虧？如今员淫，國家對社會(huì)辦醫(yī)支持力度越來越大合蔽，民營醫(yī)院對公立醫(yī)院的生存提出了不同于以往的新挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院如何化挑戰(zhàn)為發(fā)展機(jī)遇是值得我們醫(yī)院管理咨詢從業(yè)者與醫(yī)院管理者思考的問題介返。

? ? 另一方面拴事，所在區(qū)域內(nèi)就診患者雖然多，但由于國家目前推行醫(yī)保支付圣蝎，能否“順利”獲得醫(yī)保報(bào)銷成為關(guān)鍵刃宵。大部分住院收入中的醫(yī)療活動(dòng)收入并非實(shí)時(shí)入賬，而是先看病徘公，后向醫(yī)保部門申請報(bào)銷撥款牲证。但醫(yī)保報(bào)銷申請也并非百分百會(huì)通過，醫(yī)保部門出于醫(yī)療控費(fèi)的角度會(huì)分析一下人均報(bào)銷額度等情況关面。例如坦袍，同樣100個(gè)住院病人，有一家公立醫(yī)院人均報(bào)銷7000元等太，可是另一家公立醫(yī)院人均13000元捂齐，那么醫(yī)保部門就有理由拒絕公立醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷申請并詢問多出的人均額度6000元是什么情況？如果沒有合理的解釋澈驼，那么可能僅能得到部分金額的醫(yī)保報(bào)銷辛燥，未報(bào)銷部分實(shí)打?qū)嵉某蔀榱酸t(yī)院的成本。目前有些縣域內(nèi)的醫(yī)保部門會(huì)對公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)狈炱洌控費(fèi)挎塌，將一年的醫(yī)保預(yù)算給到各個(gè)醫(yī)院，超過預(yù)算部分不再給予報(bào)銷内边。除了人均報(bào)銷額度和醫(yī)绷穸迹控費(fèi)外，看似很小的疾病診斷和編碼也會(huì)成為醫(yī)保無法報(bào)銷的原因漠其。通常來講嘴高，不同疾病的醫(yī)保報(bào)銷比例是不同的（所謂的醫(yī)保范圍）竿音，有時(shí)由于僅僅相差幾個(gè)字的疾病診斷或編碼導(dǎo)致可全額報(bào)銷的疾病僅給予部分報(bào)銷額度。醫(yī)院墊著錢給患者治病了拴驮，但由于自身管理的問題就會(huì)影響到醫(yī)院收入狀況春瞬。讀者可能會(huì)說，醫(yī)院的收入不是分為兩部分嗎套啤？如果報(bào)銷住院收入有很多講究的話宽气，依靠門急診收入就可以改善醫(yī)院的經(jīng)營狀況了吧。現(xiàn)實(shí)是潜沦，除了超級三甲醫(yī)院的門急診收入可以與住院收入持平外萄涯，大部分普通醫(yī)院是住院收入占比達(dá)到60-70%左右，甚至達(dá)到80%唆鸡。另外涝影，不能輕易提高服務(wù)人次的情況下，依靠提高門急診次均收費(fèi)争占，提高門急診收入比重是否是一件符合人民利益的事情燃逻，我是存有疑惑的。

? ? 除了以上兩個(gè)方面臂痕，還有很多種因素成為公立醫(yī)院難以自負(fù)盈虧的原因唆樊。

時(shí)代的無奈阻礙不了行業(yè)的發(fā)展

? ? 說到這，我們回到最初的問題刻蟹，具有公益性質(zhì)公立醫(yī)院在設(shè)計(jì)績效分配方案時(shí)為什么會(huì)與科室的經(jīng)濟(jì)收入情況掛鉤？為什么公立醫(yī)院會(huì)從財(cái)務(wù)運(yùn)營的角度考慮嘿辟，只有當(dāng)科室有收支結(jié)余時(shí)發(fā)放績效工資才是合理的舆瘪？說到底，不是想“盈利”红伦，是沒錢發(fā)不出績效工資的現(xiàn)實(shí)英古，但其中也不乏順著時(shí)代通用做法追求個(gè)人利益的少數(shù)情況。

? ? 在我第一次接觸并了解醫(yī)院績效管理中收支結(jié)余法的那一刻昙读，就很大程度上理解了在零幾年去醫(yī)院為什么大多數(shù)情況都需要做醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目召调，例如看病要開CT，驗(yàn)血等蛮浑。為什么很多人在醫(yī)院拿完開藥單子要去外面的藥房買藥才是實(shí)惠的唠叛。為什么小時(shí)候去醫(yī)院無論什么樣的感冒大部分情況都需要打針……在那個(gè)時(shí)代，公立醫(yī)院藥品沮稚、材料收入中還有加成艺沼，醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目可以與醫(yī)生的收入掛鉤……我們要慶幸國家有關(guān)新醫(yī)改的政策以及整頓醫(yī)療行業(yè)行風(fēng)的規(guī)定。

? ? 收支結(jié)余法是時(shí)代的產(chǎn)物蕴掏，是醫(yī)院管理發(fā)展過程中必須要跨過的績效方案障般。

? ? 另外调鲸，我雖認(rèn)為陳亞光教授提出的直接比例法可能并不能很好的適應(yīng)現(xiàn)如今國家的政策要求以及醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r。

? ? 但我同意陳教授的另一句話：

? ? 在國家還不能完全補(bǔ)償公立醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用的情況下挽荡，公立醫(yī)院績效工資總量產(chǎn)生方法無法完全脫離與業(yè)務(wù)收入的關(guān)系藐石。加強(qiáng)約束指標(biāo)的考核也能夠避免過度刺激費(fèi)用不合理上漲的現(xiàn)象。 ---陳亞光教授

? ? 相信終有一天定拟，醫(yī)院管理能夠發(fā)展至真正意義上約束醫(yī)務(wù)人員追逐經(jīng)濟(jì)效益于微，引導(dǎo)他們提供更優(yōu)質(zhì)的和相對價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。從績效方案設(shè)計(jì)的角度办素，保障優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的績效收入角雷，合理拉開收入差距，盡力做到績效工資分配的合規(guī)合理合情性穿。

? ? 原本本期打算介紹平衡記分卡如何做績效考核的勺三，考慮到上一期有些情況沒有闡述清楚，就臨時(shí)補(bǔ)了一期推文和大家做一個(gè)詳細(xì)的分享需曾，希望有人可以喜歡吗坚。

寫于2020年7月28日 遂川縣

參考資料：

[1] 衛(wèi)健委.《全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)》. 2018年11月

[2] 陳亞光等. 直接比例法產(chǎn)生科室績效工資總量的研究與操作[J].《中國醫(yī)院管理》第32卷第9期