椎間盤

椎間盤由軟骨終板、外層的纖維環(huán)和中央的髓核組成僚稿。

1.纖維環(huán)

纖維環(huán)由多層纖維軟骨環(huán)呈同心圓排列而成

前部和兩側(cè)最厚凡桥，可達(dá)后側(cè)的2倍

纖維環(huán)后外側(cè)最薄弱，原因是后外側(cè)半徑小蚀同，與椎體終板聯(lián)系不緊密缅刽，且沒有后縱韌帶覆蓋

2.髓核

髓核是彈性高的膠狀物質(zhì)

位于纖維環(huán)中間，與椎體不接觸

具有流體力學(xué)的特征

可以均勻的分散壓力

3.生物力學(xué)

脊柱姿勢(shì)會(huì)引起椎間各節(jié)段產(chǎn)生非對(duì)稱性的應(yīng)力蠢络，導(dǎo)致髓核偏離中心位置

脊柱屈曲和伸展包括矢狀位上的旋轉(zhuǎn)和矢狀位上的平移：屈曲時(shí)包括腰椎向前旋轉(zhuǎn)和向后滑移兩個(gè)動(dòng)作衰猛，伸展時(shí)包括腰椎向后旋轉(zhuǎn)和向前滑移兩個(gè)動(dòng)作。

因此刹孔，屈曲時(shí)腕侄，椎間盤前部受壓，后部受到牽拉芦疏，髓核向后移位。完全屈曲時(shí)微姊，在髓核處測(cè)得的間盤壓力可高達(dá)80%

伸展時(shí)酸茴，椎間盤后部受壓，前部受到牽拉兢交，髓核向前移位薪捍，但運(yùn)動(dòng)幅度受到棘突或下方椎板上的上關(guān)節(jié)突的限制，髓核受壓較小，可降低達(dá)35%酪穿。

4.椎間盤晝夜變化

椎間盤存在晝夜變化：夜間不負(fù)重時(shí)凳干，蛋白聚糖的滲透壓引起水分吸收；白天負(fù)重被济，則將水分?jǐn)D出救赐，導(dǎo)致間盤高度降低10%，一天之中身高會(huì)有1-2%的變化只磷，晨起時(shí)屈曲運(yùn)動(dòng)的僵硬程度是前一天晚上的300%经磅。

5.椎間盤的營(yíng)養(yǎng)狀況

成人的椎間盤是人體最大的無(wú)血管組織，其本身的營(yíng)養(yǎng)代謝通過(guò)椎間盤以外的血管進(jìn)行钮追。

椎間盤的營(yíng)養(yǎng)通過(guò)液體交換增加预厌，而液體交換與矢狀面上的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，如屈曲和伸展：屈曲時(shí)液體流失大于伸展時(shí)元媚，臥位時(shí)水分會(huì)流入間盤轧叽。

6.椎間盤內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變

橫向撕裂或邊緣損傷：位于髓核邊緣近骺環(huán)或髓核外壁處的Sharpey's纖維斷裂

環(huán)狀撕裂：位于纖維環(huán)薄層之間

放射狀裂隙：跨過(guò)纖維環(huán)各層

髓核失水或破裂

時(shí)間因素和蠕變負(fù)荷是引起椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的兩大因素。

椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的生物力學(xué)解釋為膠原蛋白對(duì)持續(xù)應(yīng)力的反應(yīng)刊棕，包括以下幾種：

蠕變：膠原纖維在持續(xù)應(yīng)力下發(fā)生持久的移位

滯后現(xiàn)象：去除應(yīng)力后恢復(fù)“正程可梗”狀態(tài)

形變：初始形狀與蠕變產(chǎn)生的結(jié)果之間的差異

7.椎間盤退行性變

椎間盤退行性變好發(fā)生于腰椎，是指隨著年齡的增長(zhǎng)鞠绰，腰埂，過(guò)度的活動(dòng)或超負(fù)荷的承載，使椎間盤加快老化蜈膨，并在外力作用下屿笼，繼發(fā)病理性改變，以致椎間盤纖維環(huán)破裂翁巍，髓核突出驴一，引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙等。

椎間盤退行性變的不同階段

間盤內(nèi)部破裂

纖維環(huán)的放射性裂隙

髓核脫水

當(dāng)撕裂和磨損使纖維環(huán)失去其彈性灶壶，并使中心的膠凍狀髓核發(fā)生遠(yuǎn)大于其生理限度的移位時(shí)肝断，椎間盤就變得非常脆弱了。

間盤內(nèi)物質(zhì)移位

如果間盤的內(nèi)在結(jié)構(gòu)是完整的驰凛，可以通過(guò)恢復(fù)對(duì)稱的姿勢(shì)使移位復(fù)位

如果外部纖維環(huán)變得脆弱或者破裂胸懈，就可能造成椎間盤突出

8.椎間盤突出

displacement，椎間盤移位恰响，椎間盤內(nèi)物質(zhì)在纖維環(huán)內(nèi)移位趣钱，可恢復(fù)

herniation，椎間盤疝出胚宦，纖維環(huán)完整而功能良好首有，可恢復(fù)

protrusion燕垃，椎間盤膨出，纖維環(huán)完整井联，但太脆弱而無(wú)功能卜壕，不可恢復(fù)

extrusion，椎間盤脫出烙常，纖維環(huán)破裂轴捎，椎間盤物質(zhì)脫出纖維環(huán)，后者仍與椎間盤相連军掂，不可恢復(fù)

sequestration轮蜕，椎間盤游離，纖維環(huán)破裂蝗锥，椎間盤內(nèi)物質(zhì)出纖維環(huán)跃洛，并于椎間盤分離，不可恢復(fù)

9.神經(jīng)根受累的椎間盤突出的典型特征

膝關(guān)節(jié)以下终议，特定神經(jīng)根支配區(qū)域的單側(cè)下肢痛

直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性——活動(dòng)范圍不足正常的50%汇竭，且有下肢痛的再現(xiàn)

交叉直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性

節(jié)段性運(yùn)動(dòng)功能障礙

節(jié)段性感覺障礙

反射減低

脊柱前凸和或后凸畸形

影像學(xué)證據(jù)

麥肯基治療技術(shù)（the Mckenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT）

1.麥肯基技術(shù)的角色

疼痛24小時(shí)管理的“家庭保姆”

一種積極的由患者調(diào)控的治療方法

積極的運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛模式的探索者

一個(gè)開放的積極尋找新的策略的力學(xué)治療方法

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的節(jié)約可能起到一定的作用

2.麥肯基技術(shù)實(shí)際上是方向特異性訓(xùn)練：對(duì)于一個(gè)患者來(lái)說(shuō)某個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)可能減輕疼痛，相反方向上的運(yùn)動(dòng)則會(huì)加重疼痛穴张。

3.疼痛的原因

根據(jù)刺激類型可以將疼痛分為化學(xué)刺激性疼痛和機(jī)械痛兩種细燎。麥肯基技術(shù)主要針對(duì)機(jī)械痛。

4.向心化與周圍化

向心化現(xiàn)象（Centralization）：在進(jìn)行某個(gè)方向上的脊柱運(yùn)動(dòng)之后皂甘，脊柱單側(cè)方或單側(cè)肢體遠(yuǎn)端的脊柱源性疼痛減輕玻驻，疼痛部位向脊柱中心遷移的現(xiàn)象，是癥狀好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)偿枕。脊柱中心位置的疼痛可能會(huì)加重璧瞬，如小腿麻痛變成大腿或臀部痛

周圍化（Peripheralization）：與向心化相反。一旦出現(xiàn)渐夸，提示該運(yùn)動(dòng)方向或體位是禁忌的嗤锉。

5.MDT的適應(yīng)證和禁忌證

1）適應(yīng)證

神經(jīng)根性問(wèn)題

力學(xué)性腰痛：多于20-55歲之間發(fā)病，位于腰骶部墓塌、臀部和大腿瘟忱，力學(xué)性特征為疼痛與軀體活動(dòng)相關(guān)、并且隨時(shí)間推移而變化苫幢，患者一般情況良好访诱。

ps:力學(xué)性的判定標(biāo)準(zhǔn)：

軀干上部可以觀察到明確地向一側(cè)側(cè)移

腰痛和側(cè)移伴發(fā)

患者不能主動(dòng)糾正側(cè)移，即使能糾正也不能長(zhǎng)期維持正確姿勢(shì)

姿勢(shì)矯正會(huì)影響癥狀的程度韩肝，引起向心化（減輕）或周圍化（加重）現(xiàn)象

排除其他原因引起的腰痛盐数，如下肢不等長(zhǎng)等

2）禁忌證

嚴(yán)重的脊柱病變

馬尾受累、感染伞梯、腫瘤玫氢、骨折、彌散性神經(jīng)病變

非力學(xué)性腰痛

6.麥肯基三大綜合征

derangement syndrome位移綜合征

dysfunction syndrome功能紊亂綜合征

postureal syndrome 姿勢(shì)綜合征

1）derangement syndrome位移綜合征

原因：由于椎間隙內(nèi)在解剖學(xué)紊亂和或移位引起的疼痛

是三種綜合征中最常見的一種類型

患者常見于20-55歲之間

癥狀不固定

力學(xué)表現(xiàn)包括活動(dòng)受限或運(yùn)動(dòng)范圍縮小

疼痛常為突發(fā)性谜诫，無(wú)明顯誘因

一旦診斷為位移綜合征漾峡，就不需要同時(shí)診斷其潛在的失功能

2）dysfunction syndrome功能紊亂綜合征

原因：由于脊柱受累節(jié)段及其周圍的軟組織攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致局部力學(xué)變形導(dǎo)致

通常在試圖達(dá)到活動(dòng)范圍終點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)疼痛——終末點(diǎn)疼痛喻旷，不會(huì)出現(xiàn)下肢牽涉痛

30歲以上生逸，長(zhǎng)期姿勢(shì)不良或缺乏運(yùn)動(dòng)

3）postureal syndrome 姿勢(shì)綜合征

原因：正常組織過(guò)久的在運(yùn)動(dòng)范圍終點(diǎn)被牽拉丈莺，造成脊柱軟組織力學(xué)變形

間歇痛榔昔，僅在正常組織承受靜態(tài)應(yīng)力時(shí)產(chǎn)生，解除靜態(tài)力學(xué)負(fù)荷則疼痛終止

30歲以下毫捣，癥狀多局限

弓背坐姿為常見的誘發(fā)姿勢(shì)

麥肯基腰椎評(píng)估

1.病史采集

患者的性別锋谐，年齡遍尺，職業(yè)；

腰痛的部位：中心/單側(cè)涮拗，對(duì)稱/不對(duì)稱

腰痛的性質(zhì)：間歇性/持續(xù)性乾戏，穩(wěn)定性/漸進(jìn)性

疾病的分期：急性/亞急性/慢性

癥狀的狀態(tài)：改善/無(wú)變化/加重

明確紅色預(yù)警或禁忌癥

評(píng)估癥狀和力學(xué)表現(xiàn)的基線（現(xiàn)狀，癥狀程度）三热，與之對(duì)比可以判斷改善的程度

腰痛的誘發(fā)和緩解因素鼓择，癥狀與姿勢(shì)的關(guān)系

癥狀的嚴(yán)重程度

功能受限對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

對(duì)患者如何應(yīng)對(duì)目前情況，以及在他們的自我治療中他們可能需要多大的鼓勵(lì)就漾，給予多少信息有一個(gè)印象

可以預(yù)診斷一個(gè)綜合征

2.麥肯基腰椎評(píng)估表

坐姿及其疼痛的關(guān)系

姿勢(shì)矯正——好轉(zhuǎn)呐能、無(wú)變化、加重

站姿——不良抑堡、一般摆出、好

前凸——增加、減少

lateral shift——右夷野、左懊蒸、沒有？悯搔？

3.進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)檢查的標(biāo)準(zhǔn)

檢查內(nèi)容：感覺骑丸、肌力、反射妒貌、神經(jīng)張力檢查

可能癥狀：

下肢感覺異常

下肢肌力減弱

大腿或小腿癥狀通危，特別是根性癥狀

4.運(yùn)動(dòng)缺失

1）運(yùn)動(dòng)范圍

影響活動(dòng)范圍的疼痛或僵硬

偏離運(yùn)動(dòng)軌跡

運(yùn)動(dòng)的自信程度和主觀意愿

曲線反轉(zhuǎn)

2）反復(fù)運(yùn)動(dòng)

站立位屈曲

站立位伸展

臥位屈曲

臥位伸展

ps:詢問(wèn)疼痛反應(yīng)，是否在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)（PDM）灌曙？或在終末點(diǎn)出現(xiàn)（ERP）菊碟？

3）側(cè)方運(yùn)動(dòng)（根據(jù)需要）

4）維持姿勢(shì)

弓背坐位

長(zhǎng)坐位

弓背站位

直立

俯臥伸展

5）其他檢查

5.麥肯基腰椎評(píng)估表中的相關(guān)術(shù)語(yǔ)

加重：已有癥狀加重

減輕：已有癥狀減輕

出現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷誘發(fā)新的癥狀；運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷使最遠(yuǎn)端產(chǎn)生疼痛

消失：運(yùn)動(dòng)或者負(fù)荷使原有癥狀消失在刺；運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷使最遠(yuǎn)端的疼痛移向近端

無(wú)變化

加重維持：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷誘發(fā)或加重的癥狀在檢查后仍存在

加重不維持：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷誘發(fā)或加重的癥狀在檢查后回到基線

好轉(zhuǎn)維持：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷減輕或消失的癥狀在檢查后仍然得到改善逆害；誘發(fā)的癥狀头镊，在反復(fù)運(yùn)動(dòng)后減輕，檢查后仍然維持

好轉(zhuǎn)不維持：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷減輕或消失的癥狀在檢查后回到基線

無(wú)變化

6.鑒別椎間盤突出和椎間盤脫出引起的坐骨神經(jīng)痛

麥肯基治療技術(shù)

1.力的升級(jí)

患者自身的靜態(tài)力：保持在運(yùn)動(dòng)中點(diǎn)位置魄幕；保持在運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)位置

患者自身的動(dòng)態(tài)力：在運(yùn)動(dòng)中點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)相艇；在運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)

治療師施加的外力：治療師施壓下，患者在運(yùn)動(dòng)中點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)纯陨；治療師施壓下坛芽，患者向運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)；松動(dòng)術(shù)翼抠；手法治療等咙轩。

2.伸展原則力學(xué)

【靜態(tài)】

治療技術(shù)1：靜態(tài)伸展（prone lying）

患者俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)阴颖，對(duì)患者的要求是患者可以達(dá)到并保持俯臥位活喊，轉(zhuǎn)至站立位時(shí)，應(yīng)注意腰椎前凸膘盖，如果患者急性腰椎后凸畸形胧弛，可在腹部下面放置1-2個(gè)枕頭，訓(xùn)練一段時(shí)間后侠畔，可以將枕頭移走结缚，逐漸到達(dá)俯臥位。

治療技術(shù)2：肘支撐位伸展（prone lying in extension）

患者俯臥肘支撐位软棺，以手肘和前臂支撐身體红竭，保持髖或骨盆置于床上，維持5Min喘落，若為急性或嚴(yán)重病例茵宪，可能需要規(guī)律間斷地回到俯臥位

治療技術(shù)3：伸展?jié)u進(jìn)位（sustained extension）

需要一張一頭可以抬起來(lái)的治療床，患者俯臥位瘦棋，緩慢抬起床頭稀火，使患者的腰椎伸展，每次增加一點(diǎn)赌朋，保持較長(zhǎng)的一段時(shí)間凰狞，如半個(gè)小時(shí)或更長(zhǎng)，每達(dá)到一個(gè)伸展的最大角度沛慢，就保持幾分鐘赡若，時(shí)間長(zhǎng)短由患者的耐受性決定。緩慢回到起始位置团甲，應(yīng)在2-3min內(nèi)完成逾冬，以免引起患者的劇烈疼痛。

治療技術(shù)4：坐姿矯正

指導(dǎo)患者正確的坐姿，向前旋轉(zhuǎn)骨盆身腻、增加腰椎前凸产还，學(xué)會(huì)使用腰墊保持這一姿勢(shì)。

適用于①以坐姿為加重因素的postural syndrome患者嘀趟；②對(duì)治療derangement也非常重要雕沉。

【動(dòng)態(tài)】

治療技術(shù)5：臥位伸展（extension in lying）——俯臥位與手支撐位交替

患者起始于俯臥位，手掌置于肩關(guān)節(jié)下方去件，伸直雙臂，保持骨盆或髖關(guān)節(jié)緊貼床面扰路，回到俯臥位尤溜，重復(fù)10-15次。

治療技術(shù)6A：臥位伸展汗唱，治療師加壓

患者：俯臥位宫莱，進(jìn)行重復(fù)的臥位伸展動(dòng)作

治療師：站在患者一側(cè)，交叉雙臂哩罪，將小魚際根部置于患者腰椎橫突上授霸，一只手平行于脊柱方向，一只手垂直于脊柱方向际插，垂直于患者腰部施力碘耳。

治療技術(shù)6B：臥位伸展，輔助帶加壓

將輔助帶環(huán)繞于治療床和患者骨盆上框弛，代替治療師雙手辛辨，在患者腰椎伸展時(shí)提供壓力

治療技術(shù)7：伸展松動(dòng)術(shù)（中立位和伸展位）

中立位：患者俯臥位，上肢放在身體兩側(cè)

伸展位：患者俯臥位瑟枫，肘支撐或手支撐斗搞，使腰椎處于伸展位

治療師站在患者一側(cè)，一只手平行于脊柱方向慷妙，另一只手垂直于脊柱方向僻焚，雙手位于同一節(jié)段，雙上肢伸直膝擂，利用自身體重對(duì)患者的腰椎加壓虑啤，重復(fù)10-15次

治療技術(shù)8：站立位伸展

患者站立位，雙腳與肩同寬猿挚，雙手置于腰后咐旧，手指向下，盡可能的向后彎腰绩蜻，雙手向前推铣墨，給彎腰一個(gè)支點(diǎn)，鼓勵(lì)患者“再多一點(diǎn)再多一點(diǎn)”办绝，每次伸展后再回到中立位伊约，重復(fù)10次姚淆。

治療技術(shù)9：弓背坐姿過(guò)度矯正

患者坐位，放松屡律，從完全屈曲的弓背坐姿腌逢，頭和下巴前伸，指導(dǎo)患者緩慢地轉(zhuǎn)至直立坐位超埋，使腰椎位于最大前凸搏讶，下巴向后拉，重復(fù)數(shù)次霍殴。

良好的坐姿是進(jìn)入極度前凸位后放松10%媒惕。

【伴有側(cè)方問(wèn)題的伸展原則】

治療技術(shù)11：臥位伸展，骨盆偏移

患者俯臥位手支撐来庭，但骨盆偏移妒蔚，一般髖部向遠(yuǎn)離患側(cè)的方向偏移。

若患者左側(cè)疼痛月弛，訓(xùn)練方法為肴盏，患者俯臥位，髖部向右偏移帽衙，然后雙手支撐起上半身菜皂，骨盆放松緊貼床面，然后回到俯臥位佛寿，重復(fù)10-15次幌墓。

治療技術(shù)12：臥位伸展，骨盆偏移冀泻，治療師加壓（A-垂直;B-側(cè)向）

患者做治療技術(shù)11的動(dòng)作常侣。

垂直方向加壓：治療師站在患者一側(cè)，雙手交叉弹渔，將小魚際根部置于腰椎橫突上胳施，垂直腰部給力；

側(cè)方加壓：壓力作用于肋骨或髂嵴上肢专，保持穩(wěn)定的側(cè)方壓力舞肆。

治療技術(shù)13：伸展松動(dòng)術(shù)，骨盆偏移

患者骨盆偏向健側(cè)博杖，再進(jìn)行伸展松動(dòng)術(shù)（同治療技術(shù)7）

治療技術(shù)14：伸展位旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)

患者體位：中立位和伸展位

治療師站在患者一側(cè)椿胯，雙手呈90°垂直于患者脊柱施力，在棘突兩側(cè)交替施壓/僅在腰椎一側(cè)施力剃根，不施力的時(shí)候雙手也應(yīng)與患者保持接觸哩盲。

治療技術(shù)15：lateral shift的自我矯正和側(cè)方運(yùn)動(dòng)

靠墻訓(xùn)練：患者靠墻，無(wú)痛側(cè)貼墻，雙腳分開廉油，一腳靠近墻壁惠险，屈肘抵住墻壁，之后抒线，靠近墻的一側(cè)腿向另一條腿靠攏班巩，骨盆靠向墻壁，外側(cè)的手位于髂嵴上嘶炭。

治療技術(shù)16：lateral shift的手法矯正

患者站立位抱慌，雙腳分開與肩同寬，雙臂位于體側(cè)眨猎，靠近治療師一側(cè)的手肘屈曲90°遥缕，位于髂嵴上。

治療師位于患者存在側(cè)移的一側(cè)宵呛，用上方肩關(guān)節(jié)抵住患者的肘關(guān)節(jié)上部，雙腳分開夕凝，前腳位于患者身前宝穗，膝關(guān)節(jié)屈曲，保持良好的腰部姿勢(shì)码秉，前方肩關(guān)節(jié)推動(dòng)患者軀干逮矛，然后將患者骨盆拉向治療師，小幅度運(yùn)動(dòng)转砖，保持壓力3-5s须鼎。

治療技術(shù)17：臥位屈曲

患者仰臥位，屈髖屈膝約45°府蔗，腳平放在治療床上晋控。

隨后，抱膝使膝關(guān)節(jié)向胸前靠姓赤，盡最大可能屈曲赡译，隨后回到起始位置，反復(fù)約10次不铆。

治療技術(shù)18：坐位屈曲

患者坐在椅子上蝌焚，屈髖屈膝約90°，患者彎腰將頭放在雙膝之間誓斥，試著將手伸到椅子下方更遠(yuǎn)的地方只洒，之后回到起始位置，重復(fù)約10次劳坑。

治療技術(shù)19：站立位屈曲

患者站立位毕谴，膝關(guān)節(jié)伸直，俯身彎腰向下，盡可能夠自己的腳析珊，再回到起始位置羡鸥。

治療技術(shù)20：臥位屈曲，治療師加壓

做治療技術(shù)17的動(dòng)作忠寻，治療師位于患者一側(cè)惧浴，對(duì)患者的下肢施壓。

【存在側(cè)方問(wèn)題】

治療技術(shù)21：抬腿站立位屈曲

患者站立位奕剃，一只腳置于地面衷旅，一只腳置于凳子上，患者軀干前屈纵朋，頭位于抬起的下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柿顶，抓住腳踝加壓。

治療技術(shù)22：屈曲旋轉(zhuǎn)位

患者仰臥位操软，膝關(guān)節(jié)屈曲嘁锯，腳平放在床面，膝關(guān)節(jié)向一側(cè)旋轉(zhuǎn)聂薪，落到床面家乘。

治療技術(shù)23：屈曲旋轉(zhuǎn)松動(dòng)術(shù)

做治療技術(shù)22的動(dòng)作，治療師屈曲患者的髖和膝藏澳，直至髖關(guān)節(jié)和軀干成一個(gè)合適的角度仁锯，然后將膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，至床邊翔悠，治療師固定患者對(duì)側(cè)的肩關(guān)節(jié)业崖。