微創(chuàng)手術(shù)有什么劣勢呢？

無法第一時間處理大出血

因為我們在傳統(tǒng)手術(shù)當(dāng)中處理大出血的時候界轩，需要兩個人通力協(xié)作盐须，才可能比較順利地通過按壓玩荠、阻斷、縫合進(jìn)行止血贼邓。腔鏡的操作無論再怎么熟練阶冈，也終究不如四只手來得便捷。另外因為鏡子是我們胸腔視野的唯一一個窗口塑径，因此當(dāng)出血量大的時候女坑，很容易噴到鏡子上，讓我們失去全部視野统舀，什么也做不了匆骗。因此我們在腔鏡一旦遇到大出血的時候，會首先選擇開刀誉简，而且這時候的開刀不像平時那樣慢條斯理地碉就，盡量保持肌肉的完整性。這個時候大刀一劃闷串，獻(xiàn)血四濺铝噩，你沒有時間去小心處理每一處皮下出血點，你就是需要在最短的時間內(nèi)把全部的皮膚和肌肉打開窿克，而且開口一定要充分大，充分地把視野暴露好毛甲。

因此腔鏡在緊急轉(zhuǎn)開刀的時候年叮，損傷是要大于傳統(tǒng)手術(shù)的。

怎么方便怎么來玻募，犧牲手術(shù)原則

另外一點只损，是腔鏡手術(shù)會改變一些正確的手術(shù)順序，違背一些基本的手術(shù)原則。例如：肺手術(shù)斷血管的時候跃惫，是先斷動脈叮叹，還是先斷靜脈？

在我們上學(xué)的時候爆存，學(xué)習(xí)到腫瘤這個章節(jié)蛉顽，老大夫們都會講一個最基本的原則。腫瘤的血運先较，必須先斷靜脈携冤。我們想象一個，腫瘤是一個巨大的老鼠窩闲勺，你如果想把這個老鼠窩一鍋端了曾棕，而這個老鼠窩有一條入口，一條出口菜循。下面你準(zhǔn)備怎么做翘地？

很好，我們都知道癌幕，應(yīng)該先把出口堵死衙耕，然后看著老鼠們一個勁地在出口那邊猴急地亂竄著，您踏踏實實地把入口處也栓緊序芦，這樣就把這個老鼠窩一起端走臭杰，在外面再做處理。

而如果反過來呢谚中？你先堵住了入口渴杆，老鼠們發(fā)現(xiàn)自己家有人亂動，就趕緊一窩蜂地從出口跑掉了宪塔，盡管跑掉的老鼠總是有限磁奖，但是他們哪怕逃跑了一公一母，堅強地在外面存活下來某筐，就依然有可能會在一個新的環(huán)境組建家庭比搭，又成了一窩老鼠。

腫瘤和老鼠窩是一模一樣的南誊，你在捅老鼠窩之前必須要保證他們已經(jīng)無路可逃身诺。當(dāng)然，這只是我們對腫瘤的一種理解抄囚，更多還是我們的一種猜想霉赡。但是我們可以用科學(xué)去證明這種猜想。

我們的實驗室有一個課題幔托，是利用一種儀器采集和分析血液中的腫瘤細(xì)胞穴亏，這種技術(shù)可以把符合腫瘤細(xì)胞特點的細(xì)胞標(biāo)記出來蜂挪，然后計數(shù)。大多數(shù)研究都用于外周血嗓化，來評價血液中腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷棠涮。而我們是外科，我們在剛剛手術(shù)結(jié)束離體標(biāo)本中的肺動脈和肺靜脈中分別采取了血液刺覆，進(jìn)行腫瘤細(xì)胞的檢測严肪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤比較大的時候隅津，肺靜脈血中有的甚至可以發(fā)現(xiàn)每毫升血液4000個腫瘤細(xì)胞诬垂，而肺動脈里卻很少。

我們在結(jié)扎的時候伦仍，都是首先結(jié)扎肺靜脈的结窘，但是如果我們把這個順序顛倒一下，就可能出現(xiàn)怎樣的情況呢充蓝？肺動脈結(jié)扎之后隧枫，肺靜脈中每毫升4000個細(xì)胞沖向心臟，然后泵入全身各個角落谓苟，雖然這些細(xì)胞大部分都會被體內(nèi)的免疫所殺傷官脓，大部分也都沒有在其他部位生長的能力。但是哪怕有一個細(xì)胞僥幸活了下來涝焙，都可能成為星火燎原之勢卑笨，讓患者在術(shù)后早期就出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

當(dāng)然仑撞，未來要證明的內(nèi)容還有很多赤兴，例如這些游離的細(xì)胞到底是不是確定為腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞究竟成瘤的能力如何隧哮？但是這個實驗也驗證了多少年來老大夫們的猜想是有道理的桶良。

那么這一切和我們說的做不做微創(chuàng)有什么關(guān)系呢？因為有的時候腔鏡也存在一些局限性沮翔，例如缺乏必要的暴露陨帆，你進(jìn)入到胸腔內(nèi)，根據(jù)不同肺葉的特點采蚀，你首先碰到的最表淺的血管疲牵，可能是肺動脈，也可能是肺靜脈榆鼠，腔鏡最方便的就是先看到什么就斷什么瑰步，然后逐層進(jìn)入。如果你讓腔鏡也像傳統(tǒng)手術(shù)一樣注意血管結(jié)扎的手術(shù)順序璧眠，那么它做起來會非常別扭。

當(dāng)然并不是說腔鏡就沒有辦法做，只是有些醫(yī)生在進(jìn)行腔鏡的時候责静，會為了追求手術(shù)的速度袁滥，圖“省事兒”就這樣自然而然地做了，而這可能對于結(jié)局的影響沒有那么大灾螃，病人也沒有任何辦法能感受到题翻。

但是其實，外科醫(yī)生做的絕對是個良心活兒腰鬼，這樣本是不應(yīng)該的嵌赠。

病人把自己交給你，是連同著自己對這個世界的信任一起的熄赡，作為外科醫(yī)生姜挺，你要知道病人除了刀口之外，里面什么都不知道彼硫，也沒法知道炊豪。病理報告會告訴病人，病灶已經(jīng)切干凈拧篮，淋巴結(jié)清掃了20枚沒有轉(zhuǎn)移词渤，但是你作為外科大夫，你是最知道病人的真實情況的串绩，究竟是否你本著復(fù)發(fā)率最低的方式進(jìn)行了手術(shù)缺虐，是否你把最像轉(zhuǎn)移，但是最難清掃的那個淋巴結(jié)也努力清掃了出來礁凡，還是為了擔(dān)心手術(shù)出現(xiàn)大的并發(fā)癥而故意視而不見高氮。

天地為鑒，一切雖不能盡如人意把篓，但求無愧我心纫溃。這樣當(dāng)你哪怕看到病人術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，你也能坦然接受韧掩，因為你已盡力紊浩。

外科大夫的器械很多，但是逐漸進(jìn)步的科學(xué)讓外科大夫都成了游戲高手疗锐，每天最熱愛的事情就是“打游戲機”坊谁，為了追求新技術(shù)，新游戲滑臊，有的時候反而忽略了外科最本質(zhì)的問題口芍，就是用外科操作了解決疾病。

疾病的解決是第一位的雇卷，方法是為了問題的解決服務(wù)的鬓椭。

何時應(yīng)當(dāng)選擇性微創(chuàng)手術(shù)颠猴？

微創(chuàng)手術(shù)什么時候應(yīng)該進(jìn)行？無非兩種情況小染，一種是你要求做微創(chuàng)翘瓮，一種是大夫要求你做微創(chuàng)。

其實最簡單的裤翩，就是聽醫(yī)生的资盅。但我也講一講我自己的“微創(chuàng)觀”。就是醫(yī)生需要有一個環(huán)節(jié)踊赠，他要講給你呵扛，為什么你適合做微創(chuàng)，或者為什么你不適合做微創(chuàng)筐带。

“里子”型的微創(chuàng)今穿，能做當(dāng)然要做

首先我們說的是“里子”的微創(chuàng)，這是最核心的部分烫堤，這對于你未來的生活質(zhì)量影響最大荣赶，而遠(yuǎn)非傷口大小可以相比。如果切除一點點肺組織就能解決的問題鸽斟，能不做全肺切除術(shù)盡量不要拔创。

那么這是由你的病變分期決定的，如果病變的分期較早富蓄，符合指南當(dāng)中進(jìn)行微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)剩燥，醫(yī)生是要建議你進(jìn)行微創(chuàng)的，同時他應(yīng)當(dāng)給你講他的判斷依據(jù)立倍。

我有一個病人灭红，她也很年輕，是個大學(xué)老師口注。她的肺當(dāng)中在非潮淝埽靠近邊緣的地方有一個非常小的腫物，而且也很像是良性的寝志。她希望做手術(shù)活檢切掉娇斑，但是又堅決不同意做微創(chuàng)，希望把整個肺都拿掉材部。

我開始不理解一個比較年輕的女性為什么一定要拿掉全部的肺葉毫缆，而一般這類患者都是搶著要做微創(chuàng)手術(shù)的。

她告訴了我原因乐导，因為她的母親當(dāng)年是肺癌苦丁，只做了部分切除，但是術(shù)后四五年的時候因為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移去世的物臂。所以她對于切除范圍不夠廣泛十分恐懼旺拉，她寧可犧牲生活質(zhì)量也希望能切得“更干凈”产上。

有的時候勸病人多切一點容易，勸病人少切一點特別難蛾狗。因為多切的話蒂秘，受苦的是病人，但只要患者很好地生活著淘太，醫(yī)生就不必背負(fù)任何責(zé)備，如果術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)规丽，大家也都會認(rèn)為是盡力了蒲牧，只是歸結(jié)于對腫瘤的無可奈何。但如果建議病人少切的話赌莺，醫(yī)生要承擔(dān)更大的責(zé)任冰抢。例如有些人會說，“你看艘狭，當(dāng)初我要全切挎扰，你非切一部分，你看復(fù)發(fā)了吧巢音，都是你沒有全切所以剩下的遵倦！”。這個時候解釋起來會非常的困難官撼。但是你更要相信梧躺，每一個勸你可以局部切除的醫(yī)生，他都是真心為你好的傲绣，他愿意自己為你擔(dān)負(fù)責(zé)任掠哥，也愿意讓你未來的生活質(zhì)量更高。

我們怎么來解釋這件事情呢秃诵，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移總是存在幾率的续搀，但是當(dāng)兩種技術(shù)復(fù)發(fā)幾率相同的時候，我們總希望患者采用切除范圍更小菠净，“里子”更加微創(chuàng)的方法進(jìn)行手術(shù)禁舷。而那些說“我們少切了所以才復(fù)發(fā)”的人，你只是沒有注意到切的比你范圍更大的人也一樣存在復(fù)發(fā)就是了嗤练。但是站在醫(yī)生的角度榛了，我們看得更廣，看得更全面煞抬，所以更加相信科學(xué)和概率霜大。

患友朋友們，你一定要珍惜那個讓你少切一點的醫(yī)生革答，他絕對是一個愿意自己跳下水战坤，帶你一起游上岸的人曙强。

“面子”型的微創(chuàng)要適可而止，不要本末倒置

在不影響手術(shù)切除范圍和安全性的前提下途茫，口子當(dāng)然是越小越好碟嘴，這是不存在正義。關(guān)鍵很多時候囊卜，我們是絕不能為了“微創(chuàng)”而“微創(chuàng)”的娜扇。手術(shù)的目的不是為了在身上留下或大或小的一道疤，而是解決問題栅组，特別對我來說雀瓢，很多的時候解決的是腫瘤的問題。

有一個病人來向我咨詢微創(chuàng)手術(shù)的問題玉掸，這個老先生的男性穿著夾克衫刃麸，帶著無框眼鏡，斯斯文文的司浪，對于自己的疾病了解很多泊业，看上去像是做了不少功課的樣子。

“楊大夫我左肺下葉有個很大的磨玻璃影啊易，大夫都說是肺癌吁伺，但是左肺上葉也有一個結(jié)節(jié)，別的醫(yī)院建議我先微創(chuàng)切除左肺下葉认罩，然后上葉的結(jié)節(jié)要再觀察箱蝠，我想過來問問您的意見】汛梗”

同行不評議是非是醫(yī)療行業(yè)最重要的一條“行規(guī)”宦搬，我還聽過病人提起，有一個非常大的三甲腫瘤醫(yī)院的中醫(yī)科對他說劫拗，你這個腫瘤標(biāo)記物高间校，都是因為他們外科大夫做完了手術(shù)，腫瘤都擴(kuò)散了页慷，趕緊吃點我給你開的藥控制一下憔足。這樣的說法讓病人會對這個醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步失去信心，因為你們自己人都互相攻擊酒繁，病人就更分不清什么是對滓彰，什么是錯的了。

“這樣的選擇也沒有錯誤州袒，因為在我們長期觀察之下揭绑，左肺下葉的病變確實是最有可能是早期的肺癌，而且這個部位很難穿刺或者做部分切除，直接切掉左肺下葉可能是最好的選擇他匪，但是我也給您一個建議菇存，我不建議您做絕對的微創(chuàng)手術(shù)，刀口可以稍微大一點點邦蜜，有個10cm左右我的手就可以伸進(jìn)去依鸥，上葉的小結(jié)節(jié)是看不到的，因此我用手摸到之后悼沈，做一個完整的活檢贱迟，如果不是腫瘤，以后也就踏實了絮供」赝玻”

“那這還是微創(chuàng)手術(shù)嗎醫(yī)生？”

“從刀口上看杯缺，要比你所說的微創(chuàng)大3，4公分睡榆，但是如果上葉的也是不好的東西萍肆，你可能在未來又省了一刀≌陀欤”

最后的結(jié)局是塘揣，這個老人下葉是早期的腫瘤，而上葉的小結(jié)節(jié)只有5個毫米大小宿崭，但是最后我還是摸到了一個米粒大小的疙瘩亲铡，病理證實是一個“原位腺癌”。就是一個最最早期的小肺癌葡兑，通過一個部分切除完全可以達(dá)到治愈奖蔓。如果再放過一年，可能這個老人下次又要做一個左肺上葉切除術(shù)讹堤，而且第二次手術(shù)的風(fēng)險和難度更遠(yuǎn)大于第一次吆鹤。

另外有一個年輕女性，一直纏著我說為什么不給她做微創(chuàng)洲守。但是她的愛人一直和我說疑务，楊大夫，您別聽她的梗醇，您就按照最正確的方法進(jìn)行治療就好知允。最后我和這個姑娘溝通了好久，才達(dá)成一個協(xié)議叙谨，只要我的手能進(jìn)去就行温鸽，絕對減小切口。她總算接受了這樣的手術(shù)方案唉俗。

她的病變非赤推樱靠近肺的邊緣配椭，但是非常非常小，只是形態(tài)不好雹姊，而且和去年比還有明顯的增大股缸，感覺應(yīng)該是早期的小肺癌。但是我的手進(jìn)去捏到病變之后吱雏，覺得十分堅硬敦姻，做了一個非常小的局部切除之后，把病變和周圍的一點點肺組織完整切除體外歧杏。手術(shù)中的護(hù)士立馬拿著標(biāo)本盒镰惦，送到病理科去，我們就在臺上耐心等了二十多分鐘犬绒，突然護(hù)士興沖沖地拿著標(biāo)本回來旺入，大聲嚷嚷：不是癌！

結(jié)核性肉芽腫凯力，這個姑娘的病變并不是肺癌茵瘾。

于是手術(shù)很快就結(jié)束了，她幾乎沒有損失任何的肺組織咐鹤，肺功能也幾乎沒有收到影響拗秘，她術(shù)后幾天略微有些疼痛，但是未來復(fù)查的很多年幾乎都沒有任何癥狀祈惶。她十分欣慰當(dāng)時是這樣選擇的手術(shù)雕旨，不然有可能通過微創(chuàng)直接做了一個肺葉切除，那時候雖然結(jié)果也很開心捧请，但是多年之后總會覺得凡涩，有點冤啊疹蛉！

刀口大一點突照，肺組織有時候就有可能保留得多一些。因此實際上你犧牲了一點點“面子”的微創(chuàng)氧吐，而換來了“里子”的微創(chuàng)讹蘑。

當(dāng)然，讀到這里有些人會說筑舅，現(xiàn)在用一些很好的定位方法也可以繼續(xù)用微創(chuàng)來實現(xiàn)“表里如一”啊座慰。這方面我百分之百同意，誠然翠拣，我們也有很多優(yōu)秀的醫(yī)生可以將微創(chuàng)手術(shù)做得非常熟練和干凈版仔，他們掌握著優(yōu)秀的技術(shù)，也擁有著作為外科醫(yī)生的踏實和勤懇。他們可以將傳統(tǒng)的手術(shù)和新技術(shù)結(jié)合起來蛮粮，讓患者承受更小的創(chuàng)傷益缎，但同時也能獲得同樣高水平的手術(shù)治療。

我堅信這個行業(yè)的未來是光明的然想，在此只是通過一個老醫(yī)者的角度給青年醫(yī)生一些勸誡和忠告莺奔。在不違背原則的前提下，大膽地展開你們的創(chuàng)造力变泄，盡量減小病人的痛苦令哟。

同時也要告訴我的患者朋友們，在面臨要不要做微創(chuàng)的時候妨蛹，不要被切口大小迷惑屏富，首先是活著，然后才是生活得更好蛙卤。

曾經(jīng)有一個同事在做微創(chuàng)手術(shù)的時候狠半，做的非常不順，最后把鉗子一摔颤难，說典予，這要是自己家人，直接開刀麻利地做了就得了乐严，可打死也不做微創(chuàng)。

其實這也是有失偏頗的衣摩，當(dāng)代的技術(shù)在不斷的進(jìn)步昂验，人類對于手術(shù)的理解也已經(jīng)從19世紀(jì)的激進(jìn)派逐漸變得理智起來。沒有人可以肯定現(xiàn)代的技術(shù)會不會在未來進(jìn)一步地革命艾扮，外科醫(yī)生可以用更小的切口既琴，用更優(yōu)雅的方式進(jìn)行手術(shù)。又或者說現(xiàn)在的手術(shù)方式未來證實泡嘴，可以再進(jìn)一步地減少不必要的創(chuàng)傷甫恩。

這一切都是很有可能出現(xiàn)的，但是在科技進(jìn)展的今天酌予，我們能做的也只能是用目前最有效磺箕，最規(guī)范的治療來幫助你恢復(fù)健康。對于疾病抛虫，我們還有很多未知松靡，但是醫(yī)生想盡力幫助患者的心，可能幾個世紀(jì)建椰，甚至幾千年過去了雕欺，也沒有變化。

變化的只是理念，不變的是人與人之間關(guān)愛的那顆心屠列。