薄世寧·醫(yī)學(xué)通識50講

46丨精進(jìn)第三關(guān)：克服不理性的沖動

1呐矾、流行性出血熱的預(yù)判

不理性是人類固有的本質(zhì)之一，醫(yī)生同樣如此踱蛀。

3年前奠支，我遇到一個病例馋辈。

病人是一個30歲的青年男性。高燒后出現(xiàn)全身器官衰竭倍谜，尤其是腎衰竭迈螟，一滴尿都沒有叉抡。

所以，需要立刻給他做床旁的血液凈化答毫，凈化之前要穿刺褥民，也就是在腿上的大血管里放一根導(dǎo)管，這樣才能把血引出來烙常。

我給他消毒轴捎、鋪巾、注射麻藥蚕脏。一切都很正常侦副。

但是，這個時候出現(xiàn)了一個反惩毡蓿現(xiàn)象秦驯。

打麻藥的時候，盡管針頭很細(xì)挣棕，但是血立刻從這個小針眼里快速地涌了出來译隘，一滴一滴地落在無菌單上，就像斷了線的珠子洛心。

這就怪了固耘，病人的血小板數(shù)量是在正常范圍內(nèi)。而且損傷的只有皮膚內(nèi)的小血管词身，為什么出血這么快呢厅目？

根據(jù)這個點，我已經(jīng)有了一個大概判斷法严。然后损敷，全院專家會診。

專家們給了各種詳細(xì)深啤、中肯的建議拗馒，提出了進(jìn)一步檢查的意見。輪到我發(fā)言的時候溯街，我說這個病人多半是流行性出血熱诱桂。

我解釋一下，流行性出血熱是一種病毒感染苫幢，主要是通過鼠類傳染访诱。

現(xiàn)在的衛(wèi)生條件越來越好，在大城市韩肝，這種病已經(jīng)非常少見了。所以大家都不同意我的觀點九榔，但我還是堅持給他抽血查抗體哀峻，如果抗體增高就可以確診涡相。

第二天，科主任給我打電話剩蟀，聽得出她特別高興催蝗，她說：“薄大夫你太神了，化驗結(jié)果出來了育特，這個病人就是流行性出血熱丙号。”

你會不會也覺得我很神呢缰冤？

其實犬缨，真的不是我神。因為出血速度非趁藿快的那個反常點怀薛，我以前見過。

20年前迷郑，我遇到過一個同樣的病例枝恋。不同的是，那一次我誤診了嗡害。那個病人差點因為我的錯誤造成巨大的傷害焚碌。

2、不理性狀態(tài)下的窄化效應(yīng)

20年前霸妹，我還在另外一家醫(yī)院當(dāng)住院醫(yī)生十电，也就是級別最低的醫(yī)生。

有一天我收了一個病人抑堡。20歲摆出，男性，高燒三天后浮腫首妖，肌酐1000多偎漫，超過了正常值的十幾倍。這說明他已經(jīng)到了嚴(yán)重的腎功能衰竭期有缆，我立刻給他下了病危通知象踊。

這個男生在天津讀工科，我見到他的時候棚壁，這個男生長滿了胡子杯矩，但是長相英俊。他無力地躺在床上袖外，眼睛腫得張不開史隆。透過他微弱的眼神，我能感受到他強(qiáng)烈的求生欲曼验。

我立刻診斷他是急進(jìn)性腎炎泌射。

這種病和你聽過的急性腎炎不同粘姜，急性腎炎多數(shù)是兒童發(fā)病，可以自愈熔酷。但是急進(jìn)性腎炎孤紧，是青年和中年發(fā)病。

別看只有一個字的差別拒秘，病理不同号显，結(jié)局也不同。如果治療不及時躺酒，90%以上的急進(jìn)性腎炎病人押蚤，會在6個月內(nèi)死亡或依賴透析生存。我和他說到這個診斷的時候阴颖，他嚇哭了活喊。他說：“你救救我×坷ⅲ”

我太想給他治好了钾菊。

盡管別的醫(yī)生說，先觀察一下偎肃，但我還是纏著上級醫(yī)生煞烫，堅持給他注射三天激素。

注射激素后的第二天累颂，他的肌酐從1000多下降到600滞详，我覺得我做對了，但是事實很快就打破了我的幻想紊馏。不到一天的時間料饥，他的肌酐值快速反彈，又升高到了1000朱监。

我?guī)缀踅^望了岸啡，這個孩子沒救了。

第三天赫编，我們緊急請了中國著名的腎臟內(nèi)科教授會診巡蘸。我匯報病例，教授認(rèn)真看完了病例又去看病人擂送。

然后他沉思了一會說：“薄醫(yī)生悦荒，你的診斷和治療都是錯的∴诙郑”

為什么呢搬味？

他繼續(xù)說：“你只想到了急進(jìn)性腎炎這一個診斷，但是有兩個細(xì)節(jié)你忽略了：第一，病人的出血速度明顯加快身腻。第二产还，我去看病人的時候匹厘，看到他的尿里面有一層漂浮物嘀趟。所以，我認(rèn)為這個病人應(yīng)該是流行性出血熱愈诚∷矗”

這個時候我突然就想起來，這兩個細(xì)節(jié)我都見到了炕柔。

我給這個男生刮胡子的時候酌泰，他臉上擦破了一點皮，瞬間就流血不止匕累。你還記得我是怎么描述上一個病例的出血嗎陵刹？對，就像斷了線的珠子一樣欢嘿，兩個病例幾乎一模一樣衰琐。

他的父親曾經(jīng)拿著留尿的瓶子讓我看，他的尿里面有一層像海草一樣的漂浮物炼蹦，我也是見到了的羡宙。

但是，我只是一味地關(guān)注了急進(jìn)性腎炎這一個診斷掐隐，把這兩個關(guān)鍵點都錯過了狗热。

教授繼續(xù)說：“馬上停止你的治療，如果繼續(xù)再用大劑量激素虑省，這個病人很可能會出現(xiàn)消化道大出血匿刮。抓緊透析，用上抗病毒藥探颈，這個病人可以治愈熟丸。”

后來的化驗證實了他的判斷膝擂。根據(jù)他的治療方案虑啤，這個病人很快就痊愈出院了，萬幸的是沒有留下一點兒后遺癥架馋。我差點就給病人造成不可挽回的傷害狞山。

我相信在平時，以我的知識范圍和能力叉寂，遺漏這么關(guān)鍵的兩個點萍启，可能性很小。

那你會問了，你每天見這么多的重病人勘纯，為什么這個病例讓你這么不理性呢局服？

我告訴你，這個病人是我的親弟弟驳遵。

情感太強(qiáng)烈的時候淫奔，就會讓不理性控制我的判斷。所以堤结，我眼睜睜地看著這些關(guān)鍵證據(jù)淑廊，置若罔聞治专。

直到今天眉抬，這個病例都在反復(fù)提醒我：

第一暖途，不理性會帶來窄化效應(yīng)，窄化效應(yīng)就會讓醫(yī)生過度關(guān)注某一診斷瘾带，忽略了其他的線索鼠哥。

第二，不理性會讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病最壞的結(jié)局看政，而忽視了疾病發(fā)展規(guī)律朴恳，變得激進(jìn)和冒險。

我弟弟差點因為大劑量的激素沖擊帽衙，引起可能的消化道大出血菜皂。

臨床工作中，會有很多因素干擾醫(yī)生的思維厉萝。比如：

有的時候是朋友住院恍飘，他不想按照常規(guī)流程做必要的檢查，想立刻手術(shù)谴垫；

有的時候是領(lǐng)導(dǎo)發(fā)話章母，必須要達(dá)到一個什么樣的治療效果；

有的時候治療的是社會熱點人物翩剪，社會輿論會放大宣傳乳怎。

無論遇到什么樣的情況，一個醫(yī)生必須克服這些干擾因素理性行事前弯。即使是面對讓你憎恨的病人蚪缀，比如是曾經(jīng)危害過社會的罪犯，比如無理取鬧的病人恕出，甚至是傷害過你的人询枚。

美劇《豪斯醫(yī)生》里就有個病人在治療的時候精神失常了，他一把抓住了手術(shù)刀浙巫，扎穿了豪斯醫(yī)生同事的腹部金蜀，這個醫(yī)生面臨下肢截癱的危險刷后。

盡管其他醫(yī)生都恨這個病人，但是豪斯醫(yī)生仍然克服了偏見渊抄，最終為病人找到了正確的診斷和治療方案尝胆。

因為我們必須知道，不理性引起的偏見同樣也可以造成誤判护桦。

3含衔、一流智慧的標(biāo)志

但是毫無疑問，非理性和理性是人本質(zhì)里固有的兩個面嘶炭。

美國自由撰稿人朱莉婭·加萊夫（Julia Galef）在她的TED演講中提到抱慌，在決策時人的思維會有兩種模式，第一種叫做“士兵思維”眨猎，第二種叫做“偵察兵思維”。

士兵和偵察兵角色不同强经，所以思維邏輯也就不同睡陪。醫(yī)生的思維同樣符合這兩個思維模式。

士兵主要負(fù)責(zé)攻擊匿情，他的任務(wù)是生存和出擊兰迫。所以他所做的就是保護(hù)戰(zhàn)友，快速殲滅敵人炬称。

醫(yī)生的“士兵思維”汁果，就是把所有符合他直覺的診斷信息，當(dāng)成自己的戰(zhàn)友保護(hù)起來玲躯，把不符合他判斷的信息當(dāng)成敵人据德，過濾掉，消滅掉跷车。

但是偵察兵不同棘利，他負(fù)責(zé)觀察形勢，他的任務(wù)是盡可能看清楚地形地貌朽缴，了解敵人的兵力部署善玫，也就是了解全局后匯報給司令部，再做下一步計劃密强。

所以茅郎，醫(yī)生的“偵察兵思維”就是能夠摒除內(nèi)心的歧視、偏見和強(qiáng)烈的傾向或渤，盡可能客觀地找出所有有價值的證據(jù)系冗。

但是你必須知道，一個具有戰(zhàn)斗力的團(tuán)隊劳坑，士兵和偵察兵都是不可缺少的毕谴。人的理性思維和非理性思維也是共存的。理性和非理性本來就不是一個是與非的關(guān)系，而是相互轉(zhuǎn)換涝开，配合應(yīng)用的過程循帐。

可能你以為醫(yī)生最好拋棄不理性，只留下理性思維舀武。但是我要說拄养，沒有情感的醫(yī)學(xué)是黑白的世界。

理性讓醫(yī)生在關(guān)鍵時刻正確判斷银舱、正確行事瘪匿，但情感才讓醫(yī)學(xué)有了溫度。

一個醫(yī)生同時具備理性和不理性思維寻馏，還能正確轉(zhuǎn)換棋弥，這雖然是最難的一關(guān)，但是闖過了诚欠，才能更好地服務(wù)于病人顽染。

上周，病房里搶救一個大面積軟組織感染轰绵，感染性休克的病人粉寞，雖然我們用了各種各樣的手段，但是左腔，最終病人還是離開了唧垦。

當(dāng)我拖著疲憊的身子沮喪地往辦公室走的時候，聽到后樓道嗚嗚的哭聲液样。

誰在哭呢振亮？

我走過去，看到我們外科剛畢業(yè)的一個1米8幾的男博士在哭蓄愁，我說：“哭啥啊你双炕？”

他說：“我管了她7天，但還是沒成功撮抓。我覺得對不起病人妇斤。”

我拍了拍他丹拯，我心想哭吧站超，一個醫(yī)生的精進(jìn)之路又開始了。

今日得到：

1乖酬、窄化效應(yīng)是美國教授羅文斯坦提出來的概念死相，說的是，在某一個時刻咬像，我們的偏好就只關(guān)注一點算撮，就是我們的偏好被窄化了生宛。偏好其實就是注意力，所以被窄化的時候肮柜，我們的注意力只集中在某一個點上陷舅。

2、不理性狀態(tài)下的窄化效應(yīng)：給弟弟誤診的事情审洞，在情感太強(qiáng)烈的時候莱睁，就會讓不理性控制我的判斷。所以芒澜，我眼睜睜地看著這些關(guān)鍵證據(jù)仰剿，置若罔聞。直到今天痴晦，這個病例都在反復(fù)提醒我：

第一南吮，不理性會帶來窄化效應(yīng)，窄化效應(yīng)就會讓醫(yī)生過度關(guān)注某一診斷阅酪，忽略了其他的線索旨袒。

第二，不理性會讓醫(yī)生過度關(guān)注疾病最壞的結(jié)局术辐，而忽視了疾病發(fā)展規(guī)律，變得激進(jìn)和冒險施无。

3辉词、一流智慧的標(biāo)志，非理性和理性是人本質(zhì)里固有的兩個面猾骡。

美國自由撰稿人朱莉婭·加萊夫（Julia Galef）在她的TED演講中提到瑞躺，在決策時人的思維會有兩種模式，第一種叫做“士兵思維”兴想，第二種叫做“偵察兵思維”幢哨。士兵和偵察兵角色不同，所以思維邏輯也就不同嫂便。

4捞镰、士兵主要負(fù)責(zé)攻擊，他的任務(wù)是生存和出擊毙替。所以他所做的就是保護(hù)戰(zhàn)友岸售，快速殲滅敵人。

醫(yī)生的“士兵思維”厂画，就是把所有符合他直覺的診斷信息凸丸，當(dāng)成自己的戰(zhàn)友保護(hù)起來，把不符合他判斷的信息當(dāng)成敵人袱院，過濾掉屎慢，消滅掉瞭稼。

5、偵察兵不同腻惠，他負(fù)責(zé)觀察形勢环肘，他的任務(wù)是盡可能看清楚地形地貌，了解敵人的兵力部署妖枚，也就是了解全局后匯報給司令部廷臼，再做下一步計劃。所以绝页，醫(yī)生的“偵察兵思維”就是能夠摒除內(nèi)心的歧視荠商、偏見和強(qiáng)烈的傾向，盡可能客觀地找出所有有價值的證據(jù)续誉。

6莱没、一個具有戰(zhàn)斗力的團(tuán)隊，士兵和偵察兵都是不可缺少的酷鸦。人的理性思維和非理性思維也是共存的饰躲。理性和非理性本來就不是一個是與非的關(guān)系，而是相互轉(zhuǎn)換臼隔，配合應(yīng)用的過程嘹裂。

7、理性讓醫(yī)生在關(guān)鍵時刻正確判斷摔握、正確行事寄狼，但情感才讓醫(yī)學(xué)有了溫度。一個醫(yī)生同時具備理性和不理性思維氨淌，還能正確轉(zhuǎn)換泊愧，這雖然是最難的一關(guān)，但是闖過了盛正，才能更好地服務(wù)于病人删咱。

8、重點：. 情感過于強(qiáng)烈會帶來不理性豪筝。 . 不理性在醫(yī)療過程中會引起思維窄化痰滋。 . 正確轉(zhuǎn)換理性思維和不理性思維，是醫(yī)生要過的第三關(guān)壤蚜。

9即寡、一個醫(yī)生同時有更改和不更改思維還能正確決策，這是一流醫(yī)生智慧的標(biāo)志袜刷。