案例一:
患者整以，男盅粪，50歲，因腦出血后出現(xiàn)腦積水再次入院悄蕾，根據(jù)腦積水的程度票顾，醫(yī)生建議家屬為患者行"腦室腹腔分流"的手術(shù)。手術(shù)在各項術(shù)前檢查都符合條件的前提下終于被排了期帆调，在征得手術(shù)室同意后醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上下了術(shù)前準備的醫(yī)囑:備皮奠骄，備血，術(shù)前用藥番刊，術(shù)前禁食等等含鳞，主班護士把術(shù)前準備的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在了臨時醫(yī)囑本上，以供責任護士與夜班護士執(zhí)行及查對所用芹务。
第二天一早蝉绷，自認為一切準備妥當?shù)牟∪吮唤拥搅耸中g(shù)室，主刀的手術(shù)醫(yī)生也在早早處理完病房事宜后迅速趕到了手術(shù)室枣抱，然而熔吗，就在麻醉師準備給病人麻醉的時候，醫(yī)生卻意外的發(fā)現(xiàn)佳晶，病人頭部竟然沒有按要求備皮桅狠，那一頭烏黑的頭發(fā)還原封不動的長在那里。
看到此情景，醫(yī)生心中的無名火嗖嗖的往上竄中跌，一個電話打到了病房咨堤，他打電話的原因有兩個，一是讓病房的人去送去備皮刀漩符，因為事到如今一喘，不可能再把病人從手術(shù)室里推出來進行理發(fā)，醫(yī)生只能自己動手嗜暴，把頭部的頭發(fā)刮掉津滞，以盡量縮短耽誤的手術(shù)時間。二是懷揣十二分的不滿來詢問這樣不該發(fā)生的錯誤到底出自誰之手灼伤，是誰造成了現(xiàn)在的尷尬局面。
事情很快傳到了前一天負責為病人做術(shù)前準備的護士耳中咪鲜，在沒有任何人指責的情況下狐赡，她感到了深深的內(nèi)疚，一個勁的在電話里對醫(yī)生說著:不好意思疟丙，對不起颖侄，給你添麻煩了之類的話。護士感覺享郊，工作多年览祖，雖然是第一次犯這樣的錯誤，但是確實不應(yīng)該炊琉。那種深深的自責感展蒂，充斥著當班護士內(nèi)心的每個細胞，讓她恨不得抽自己幾個耳光苔咪。
案例二:
患者锰悼，女，52歲团赏，診斷"垂體瘤"箕般，在家屬的要求下，醫(yī)生準備從外地請某知名專家為病人進行"經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)"舔清，手術(shù)在預約的時間如期進行丝里，病人也在規(guī)定的時間被接入了手術(shù)室。
一切準備妥當体谒，手術(shù)即將開始杯聚，就在這時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在明明下著備皮醫(yī)囑的情況下抒痒，病人手術(shù)區(qū)的鼻毛竟然沒有剪械媒，那長長的鼻毛三三兩兩的縱橫交錯著，占滿了整個鼻孔，讓人無法直視纷捞。
包括專家在內(nèi)的所有人準備就緒痢虹，就等開工了，卻出現(xiàn)了這樣的意外主儡，醫(yī)生大發(fā)雷霆奖唯，同樣的電話打到了科室，一通指責糜值，弄的當班護士一頭霧水丰捷，半天才緩過神來。
最后寂汇，病房護士送去了剪鼻毛的工具病往，醫(yī)生笨手笨腳勉為其難的進行了補救。
案例分析:
護理工作面對的是病人骄瓣，是一生只能擁有一次的生命停巷，生命是何等的珍貴，不用說大家也都知道榕栏。許多疾病的自然轉(zhuǎn)歸家屬不能接受畔勤，也是出于生命不可逆轉(zhuǎn)的原因。所以扒磁，在臨床庆揪，領(lǐng)導們總是把三查七對掛在嘴邊，因為妨托，不是每個錯誤都有補救的機會缸榛，不是每一次疏忽都能碰到不追究的善良家屬。
這兩個案例出現(xiàn)之后兰伤，在很長一段時間里仔掸，大家對備皮這個事情異常敏感，顯得格外操心医清。每每出現(xiàn)了第二天需要手術(shù)的術(shù)前醫(yī)囑起暮，當班護士恨不得抱著臨時醫(yī)囑本對了又對，對病人再三交代注意事項会烙，最后還不忘找個局外人逐條進行確認负懦，生怕腦子中哪根弦搭錯了，生怕自己一時疏忽沒有想到柏腻，犯了不該出現(xiàn)的錯誤纸厉。都說，當局者迷五嫂，旁觀者清颗品，在這件事事情上肯尺，當班護士希望能夠受到局外人的指點，以確保萬無一失躯枢，防止再次出現(xiàn)讓兩個科室都知曉的尷尬錯誤局面则吟。
這兩件事情，雖然沒有給病人造成實質(zhì)性的傷害锄蹂，但是氓仲，卻導致了一系列嚴重的不良后果。因為手術(shù)室一天的手術(shù)排期都是滿滿的得糜，一臺手術(shù)耽誤十幾分鐘敬扛，接下來的手術(shù)勢必就要推遲十幾分鐘，要知道朝抖，每一個手術(shù)病人都是在饑餓中懷著惴惴不安的心情等待手術(shù)來臨的啥箭，手術(shù)前的每一分鐘對他們來說都是煎熬，而這十幾分鐘治宣，一點點的順延下去急侥，是后面多少個病人空腹等待的無奈。
除了對病人造成的間接影響炼七，這兩件事情還耽誤了手術(shù)室及科室工作人員的時間。眾所周知布持，一臺手術(shù)需要手術(shù)室至少三人豌拙，病房醫(yī)生至少兩人才能完成。一個錯誤题暖，五個人的時間按傅，無數(shù)病人后面等待的煎熬，要說代價不大自己都難以信服胧卤。
那么唯绍，為什么會出現(xiàn)這樣的錯誤呢？
1.慣性思維的驅(qū)使枝誊。
慣性思維指人習慣性地因循以前的思路思考問題况芒，仿佛物體運動的慣性。慣性思維常會造成思考事情時有些盲點叶撒，且缺少創(chuàng)新或改變的可能性绝骚。
神經(jīng)外科擇期手術(shù)病人，在平時頭部的備皮都不用護士親自動手祠够，只需給病人交代清楚在規(guī)定的時間內(nèi)去往指定的地點把頭發(fā)理掉就可以了压汪。因為經(jīng)常不用自己動手，所以就忽略掉了該動手時的必要古瓤。
案例二中鼻毛未剪的護士受著慣性思維的影響止剖，就犯了這樣的錯誤腺阳。而案例一中的護士雖然動手了，也是受著慣性思維的影響只把會陰及腹股溝處需要備皮的地方給準備了穿香，因為這里是護士一看到這個手術(shù)名稱第一時間會想到的自己親自要做的工作亭引。這項工作完成了，護士就算完成了術(shù)前準備的一大項扔水，其他的工作只要交代清楚就可以了痛侍。護士也是受著慣性思維的影響，做了主要的魔市，而忽略了自認為次要的主届。
2.上班時間思想不集中。
一個人的精力是有限的待德，你在這方面投入的精力多了君丁，集中到其他方面的就會減少。所以将宪，我們常常聽到領(lǐng)導們再三反復強調(diào)绘闷，上班時間不允許干與工作無關(guān)的事情，甚至不允許帶手機较坛。為的就是工作中不分心印蔗，要把一門心思放到工作中，要有最起碼的職業(yè)操守丑勤，對得起自己拿的那份工資待遇华嘹。
不分心，少干擾法竞，就會減少差錯事故發(fā)生的幾率耙厚。
3.忽視了太容易完成的任務(wù)，沒有引起足夠重視岔霸。
常聽有人說:容易出事故的薛躬，都是老司機。老司機自認為可以掌控一切呆细，掌控突如其來的變化型宝，他不像剛剛上路的新手，緊握方向盤的手緊張的出汗絮爷，腳一步不離剎車诡曙，兩眼直盯著前方，周圍有個風吹草動就精神抖擻的做好了應(yīng)對一切的準備略水。因為不容易价卤，所以才重視。 相反渊涝，因為太容易慎璧，所以會忽略床嫌。
案例中出現(xiàn)的錯誤，就是因為這項工作只要護士交代清楚了就一切ok胸私，如此這般容易厌处，才使得護士沒有引起足夠的重視。
4.沒有認真執(zhí)行三查七對制度岁疼。
從頭一天術(shù)前準備阔涉，到接病人入手術(shù)室，這中間還有多個環(huán)節(jié)可以查對病人是否準備就緒捷绒，而大家都沒有去注意重視這個問題瑰排，而是憑著平時工作的習慣，僥幸的認為負責術(shù)前準備的護士已經(jīng)完美的完成了這項任務(wù)暖侨，把責任都壓在了最初負責的護士身上椭住，而自己卻忽視了查對的意義。
如何避免同樣的錯誤再次發(fā)生字逗？
1.打破慣性思維方式京郑。
護理工作中，許多的錯誤都是在慣性思維的驅(qū)使下發(fā)生的葫掉，要想避免錯誤的發(fā)生些举，就要打破慣性思維，按部就班俭厚、一步一步户魏、腳踏實地、不折不扣的去工作套腹。不能圖省事绪抛，走捷徑资铡。如若如此电禀，終有一天，錯誤還是會降臨到自己的頭上笤休。
2.集中精力尖飞，足夠重視，上班時間不干與工作無關(guān)的事情店雅。
3.嚴格遵守護理各項規(guī)章制度政基。不走捷徑，不懷有僥幸心理闹啦。
4.科室組織討論沮明，警鐘長鳴，總結(jié)經(jīng)驗窍奋，汲取教訓荐健。
錯誤會發(fā)生酱畅，但是時光卻不會倒流，不是每個錯誤都有改正的機會江场，不是每一次疏忽都能得到家屬的諒解纺酸，我們唯有打起十二分的精神，用自己的專業(yè)做好自己的本質(zhì)工作址否，才能一路平安的走下去餐蔬。
