黑匣子思維是指一種記錄和審視失敗并從中吸取經(jīng)驗的積極態(tài)度止潘。
黑匣子是飛機(jī)上的一種記錄設(shè)備赖草，能夠記錄飛行過程中的所有指令和駕駛艙內(nèi)的任何聲音闹究。如果發(fā)生事故狈孔，航空公司會找到黑匣子喧半，分析事故原因并公布奴迅，其他從業(yè)者就可以從中吸取教訓(xùn)，避免類似錯誤挺据。
這是一種可以讓我們避免再犯同樣錯誤的有效思維方式取具，但在現(xiàn)實中卻很難實施，在馬修·薩伊德寫過一本書《黑匣子思維》中提到了一個案例：
2005年3月29日扁耐，37歲的伊萊恩要進(jìn)醫(yī)院了暇检。她患鼻竇疾病已經(jīng)有幾年，今天要去動手術(shù)徹底治愈婉称。這種手術(shù)醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行過很多次块仆，從來沒有出過問題，主刀醫(yī)生有三十多年的經(jīng)驗酿矢，麻醉師也有十六年的經(jīng)驗≡踉铮看起來瘫筐，一切都應(yīng)當(dāng)會很順利。
手術(shù)開始铐姚，麻醉順利進(jìn)行策肝。伊萊恩進(jìn)行麻醉之后，身體的許多機(jī)能會停止運(yùn)作隐绵，為保證呼吸不停頓之众，醫(yī)生需要把一個設(shè)備從病人口中插入，固定在呼吸道上方依许，這樣氧氣就可以直抵肺部棺禾。
可是這一次，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)峭跳，伊萊恩的下頜肌肉太緊張膘婶，設(shè)備塞不進(jìn)她的嘴里。在嘗試了幾分鐘無果之后蛀醉，醫(yī)生換了個辦法悬襟，給病人注射松弛劑，于是嘴松開了拯刁。不幸的是脊岳，伊萊恩的軟腭擋住了呼吸道，醫(yī)生完全看不到呼吸道在哪。
因為一直不能輸送氧氣割捅，伊萊恩的血氧飽和度已經(jīng)降低到了40%奶躯，通常來說，這個值低于90%就很危險了棺牧。40%巫糙，已經(jīng)是儀器能夠測量的最低值。情況危險颊乘，于是另一位麻醉師也來幫忙了〔窝停現(xiàn)在，一共有一名醫(yī)生乏悄、兩名麻醉師浙值，外加三名護(hù)士。
不過檩小，醫(yī)生們?nèi)匀粵]法把氧氣輸送設(shè)備插進(jìn)伊萊恩的呼吸道开呐。事關(guān)緊急，按照規(guī)定规求，此時應(yīng)當(dāng)采用氣管切開手術(shù)救命筐付，于是一名護(hù)士飛快地拿來了設(shè)備，并向醫(yī)生建議應(yīng)當(dāng)進(jìn)行氣管切開阻肿。
但是瓦戚，醫(yī)生們似乎沒有聽見護(hù)士的建議，他們?nèi)匀粓?zhí)著地嘗試丛塌，一次又一次把設(shè)備插到病人的呼吸道中……
最終较解，醫(yī)生們成功了，血氧飽和度也恢復(fù)到90%赴邻。然而為時已晚印衔，大腦和機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p傷已經(jīng)造成。伊萊恩在重鎮(zhèn)監(jiān)護(hù)病房躺了13天之后姥敛，遺憾地離開了人世奸焙。
故事到此告一段落。美國沒有那么緊張的醫(yī)患關(guān)系彤敛，也沒有醫(yī)鬧忿偷，所以醫(yī)生很迅速也很直接地告訴了伊萊恩的丈夫馬丁，表達(dá)了遺憾：對不起臊泌，麻醉過程中出現(xiàn)了一些意外鲤桥。發(fā)生這樣的事情，我們無能為力渠概。我們已經(jīng)盡力了茶凳，非常抱歉嫂拴。
看起來，雖然有遺憾贮喧，也不會以鬧劇結(jié)束筒狠。大家應(yīng)當(dāng)互相信任，互相體諒箱沦。
然而這次辩恼，醫(yī)生們遇到的情況不一樣。伊萊恩的丈夫馬丁是一名飛行員谓形，身為飛行員灶伊，他非常清楚航空業(yè)是如何對待事故，保證安全的寒跳。對于妻子的逝世聘萨，他沒有憤怒，因為他充分相信醫(yī)生的經(jīng)驗童太。但是出于飛行員的職業(yè)習(xí)慣米辐，他忍不住想要知道，到底問題出在什么地方书释。
馬丁找到了重癥監(jiān)護(hù)室的負(fù)責(zé)人翘贮，希望還原事情的來龍去脈，找出到底有哪些問題爆惧，這些問題該如何改進(jìn)狸页。為了讓對方放心，他還介紹了航空業(yè)的普遍做法检激‰茸剑可惜腹侣，他得到的答復(fù)是：對不起叔收，我們醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不是這么做事的。如果你執(zhí)意要調(diào)查傲隶，可以去法院起訴饺律。
馬丁覺得無法理解。在他所在的行業(yè)跺株，2014年以來复濒，每100萬次飛行的事故率僅有0.23，創(chuàng)下歷史新低乒省。而對于國際航空運(yùn)輸協(xié)會成員公司來說巧颈，這個數(shù)字更是低到了0.12。也就是說袖扛，每飛行830萬次砸泛，才會出現(xiàn)一次事故十籍。這背后當(dāng)然有航空業(yè)時刻緊繃的神經(jīng)，更重要的是唇礁，航空業(yè)堅持對事故和潛在事故進(jìn)行細(xì)致周密的復(fù)盤勾栗，勇于曝光事故，習(xí)慣對問題深挖盏筐，甚至對尚未造成事故的隱患围俘，也要曝光和深挖。
相比之下琢融，醫(yī)療行業(yè)的事故率要高得多界牡。據(jù)美國《患者安全季刊》統(tǒng)計，每年死于可預(yù)防傷害的患者多達(dá)40萬人——相當(dāng)于每24小時就有兩架波音747墜毀吏奸。即便如此欢揖，無論在哪個國家，對于醫(yī)療事故的調(diào)查仍然困難重重奋蔚。醫(yī)生們總是覺得：被調(diào)查表達(dá)的是不信任她混、不尊重。
航空業(yè)的處理方式泊碑，作者稱為“黑匣子思維”坤按。或者換種說法馒过，就是“形成閉環(huán)”：對事故和潛在事故進(jìn)行細(xì)致的分析臭脓，不斷找到可以改進(jìn)的點，加以完善腹忽，確認(rèn)問題得到解決来累，各項指標(biāo)變化如預(yù)期。
在平常人看來窘奏，面對事故時斤吐，“黑匣子思維”當(dāng)然要更好膨更。那么這么簡單的道理兔仰，為什么在航空領(lǐng)域可以落地瑰妄，在醫(yī)療行業(yè)施行起來卻困難重重呢？
我相信骇扇，并不是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的每一個人摔竿，都排斥事后進(jìn)行詳細(xì)周密調(diào)查的。我也相信少孝，不是航空業(yè)的每一個人继低，都樂于坦然接收調(diào)查，進(jìn)行詳細(xì)分析的稍走。許多人是身不由己袁翁，被習(xí)俗冷溃、慣例“裹挾”著這么做的∶瘟眩看來似枕，真正重要的是建立這樣的習(xí)慣和共識。
然而世界是復(fù)雜的年柠，想要從錯誤中學(xué)習(xí)并不容易凿歼，原因是什么？因為一項根深蒂固的人類特性——認(rèn)知失調(diào)冗恨。
在面對足以對自己深信不疑的信仰形成挑戰(zhàn)的證據(jù)時答憔，我們更傾向于篡改這些證據(jù)，創(chuàng)造新的借口掀抹、辯護(hù)和解釋虐拓，并且在事件發(fā)生后編造故事來描述自己的所見所聞，他們還會推卸責(zé)任傲武，對他人造成二次傷害蓉驹。
我們要想從過往的失敗中學(xué)習(xí)，有兩個關(guān)鍵點：建立機(jī)制揪利，并讓機(jī)制發(fā)展态兴。舉個例子，飛機(jī)的黑匣子得以讓錯誤公開疟位，便于事件調(diào)查瞻润，同時調(diào)查結(jié)果會促使更新或制定新的操作規(guī)程或設(shè)計，航空業(yè)充分認(rèn)可從錯誤中學(xué)習(xí)的態(tài)度甜刻，從而推動這種機(jī)制健康發(fā)展绍撞。
但是我們不能無腦失敗，理性地試錯能讓你進(jìn)步更快得院∩迪常“小步快跑，快速迭代”不僅適用于互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)公司尿招，也適用于你的進(jìn)步過程矾柜。不要掉入完美主義的陷阱阱驾，因為你一開始不能做到面面俱到就谜。同時避免閉門造車，在象牙塔里單憑思考就能找到最佳的解決方案嗎里覆？遺憾的是丧荐，你的直覺往往是錯的，你需要投身于現(xiàn)實世界喧枷，檢驗自己的猜想虹统，從而找到其中的缺陷弓坞，早試錯，早調(diào)整车荔。
為了切實找出哪里有問題渡冻，你把一個宏大的目標(biāo)分解成許多小部分，然后對每個部分加以改進(jìn)忧便，每個部分都能給你反饋族吻，清晰的反饋是進(jìn)步的基石，你將獲得巨大的進(jìn)步珠增，這就是邊際效應(yīng)超歌。
我們身邊常常有兩類人，其中有一類人相信自己的智力蒂教、天賦等基本特質(zhì)是一成不變的巍举，因此當(dāng)他們失敗時非常容易將自己能力不夠、智力不足當(dāng)作失敗的理由凝垛，這種思維常常被稱作固定型思維懊悯；而另一種是成長型思維，他們相信人的基本能力是可以通過努力得到提升的梦皮，固然先天的智力很重要定枷，但是通過堅持不懈地努力和刻意練習(xí)能變得更聰明。因此他們喜歡挑戰(zhàn)届氢，擁抱失敗欠窒，將失敗看作是學(xué)習(xí)過程中必不可少的一部分，這類人不畏失敗退子。
當(dāng)我們具備黑匣子思維后岖妄，我們就不怕犯錯，因為每一次犯錯后我們都可以復(fù)盤出避免未來犯錯的原則寂祥。
如果不具備黑匣子思維荐虐，那么極有可能出現(xiàn)的是犯重復(fù)的錯誤。
自律100天提倡做復(fù)盤丸凭，其中一項重要的復(fù)盤是當(dāng)天犯了哪些錯誤福扬，從這個錯誤中可以汲取哪些教訓(xùn)。
