阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預(yù)防毫無爭議搞监，有關(guān)阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預(yù)防中的獲益或者獲益風(fēng)險(xiǎn)比近年一直存在爭議。首先看看歐美對于阿司匹林的態(tài)度
歐洲
歐洲指南對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦始終保持謹(jǐn)慎满葛，即使早期指南持推薦態(tài)度径簿，但也綜合考慮了年齡、心血管風(fēng)險(xiǎn)和血壓控制情況等因素嘀韧。
2009年ATTC薈萃分析納入6項(xiàng)阿司匹林一級預(yù)防研究篇亭，結(jié)果顯示阿司匹林使主要胃腸道和顱外出血增加0.03%/年，且未降低血管死亡風(fēng)險(xiǎn)锄贷。
POPADAD等4項(xiàng)研究顯示阿司匹林未顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)译蒂，同時(shí)JPPP研究顯示阿司匹林增加需要輸血或住院治療的顱外出血風(fēng)險(xiǎn)85%（P=0.004）曼月。
因此，歐洲指南對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦轉(zhuǎn)為消極態(tài)度柔昼，目前2016 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）臨床實(shí)踐中心血管病預(yù)防指南和2018 ESC/ESH（歐洲高血壓學(xué)會）高血壓指南不再推薦阿司匹林用于一級預(yù)防哑芹。
美國
美國對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦經(jīng)歷了從寬到嚴(yán)的變化。以往美國對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦較為寬泛捕透，推廣過大聪姿。
過去10年，USPSTF一直將阿司匹林列為與疫苗同等有效的預(yù)防策略乙嘀，2012年ACCP抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南推薦年齡≥50歲末购、無心血管疾病人群均應(yīng)服用阿司匹林。然而虎谢，未進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估盟榴，可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)較低的人群過度應(yīng)用。
有研究顯示婴噩，美國71%使用阿司匹林一級預(yù)防的人群無阿司匹林臨床適應(yīng)癥擎场，其中僅30%規(guī)律使用者具有醫(yī)生書面推薦，但推薦依據(jù)為非缺血性血管合并癥病史（如先心布该А）或未解釋原因迅办。
不該用的人群亂用，不但不能帶來足夠獲益银觅，反而會增加出血等不良事件礼饱。
2016年USPSTF納入11項(xiàng)阿司匹林一級預(yù)防研究（其中ETDRS包括一級和二級預(yù)防人群）、共95456例研究對象的薈萃分析顯示究驴，阿司匹林雖然能降低非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)22%（95%CI：0.71-0.87）镊绪、非致死性腦卒中14%（95%CI：0.76-0.98）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)6%（95%CI：0.89-0.99），但僅在10年動脈粥樣硬化性疾踩饔恰（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者中蝴韭，凈獲益才會普遍超過出血風(fēng)險(xiǎn)。
隨后熙侍，美國指南開始重視一級預(yù)防人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)評估榄鉴，美國預(yù)防工作服務(wù)組（USPSTF）、美國心臟協(xié)會（AHA）蛉抓、美國糖尿病學(xué)會（ADA）等對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦也逐漸變得嚴(yán)格庆尘。如2016 USPSTF關(guān)于阿司匹林用于心血管疾病和結(jié)直腸癌一級預(yù)防的建議聲明僅推薦年齡50～69歲、10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%巷送、出血風(fēng)險(xiǎn)不增加驶忌、期望壽命≥10年且愿意服藥至少10年的患者使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。
同時(shí)笑跛，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2014年因證據(jù)不充分駁回了阿司匹林說明書增加一級預(yù)防適應(yīng)癥的申請付魔，但仍鼓勵(lì)醫(yī)生根據(jù)患者自身情況聊品，決定是否使用阿司匹林預(yù)防首次心臟病或卒中。
正確看待阿司匹林一級預(yù)防
當(dāng)美國將阿司匹林奉為神藥几苍、極力推薦的時(shí)候翻屈，中國并沒有盲目跟進(jìn)，我們肯定阿司匹林的一級預(yù)防地位妻坝，但主張其只能應(yīng)用于有適應(yīng)癥的人群伸眶；當(dāng)前部分研究質(zhì)疑甚至否定阿司匹林一級預(yù)防地位的時(shí)候，我們?nèi)匀粓?jiān)持原有觀點(diǎn)惠勒。
早在2005年赚抡，《阿司匹林在ASCVD中的臨床應(yīng)用：中國專家共識》就給出了4類適宜阿司匹林一級預(yù)防的高危人群爬坑。
2017年《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》將阿司匹林一級預(yù)防適宜人群擴(kuò)大為5類纠屋。
隨著新的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，我們還會不斷更新上述共識和指南盾计。結(jié)合既往研究和國內(nèi)外推薦來看售担，阿司匹林一級預(yù)防的作用是肯定的，關(guān)鍵在于人群的選擇署辉。
在具有多重危險(xiǎn)因素族铆、10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%、并且能有效預(yù)防出血副作用的人群哭尝，阿司匹林一級預(yù)防的總獲益大于風(fēng)險(xiǎn)哥攘。年齡≥80歲或＜30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度＜50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做出一級預(yù)防推薦材鹦，需個(gè)體化評估逝淹。
近期ASPREE研究顯示阿司匹林用于健康老年人群無獲益，看似“神藥”神話破滅桶唐。然而栅葡，對此結(jié)果也應(yīng)做客觀分析。
第一尤泽，ASPREE研究未納入心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的人群欣簇，參與者的心血管事件發(fā)生率僅為預(yù)期（22.4/1000 人年）的一半，這本就不屬于阿司匹林一級預(yù)防推薦適用人群坯约。因此其研究結(jié)果也不能改變阿司匹林一級預(yù)防的獲益風(fēng)險(xiǎn)熊咽。
第二，主要不良心血管事件（MACE）是抗栓治療研究常用終點(diǎn)闹丐，但該研究未預(yù)先設(shè)定横殴。雖然研究結(jié)果顯示阿司匹林在心血管復(fù)合事件方面未顯著獲益，但MACE（致死性冠心病妇智、非致死性心肌梗死滥玷、致死性或非致死性卒中）的事后分析顯示阿司匹林在老年人中呈獲益趨勢（7.8/1000 人年 vs 8.8/1000 人年氏身，HR 0.89；95%CI：0.77-1.03）惑畴。
第三蛋欣，雖然干預(yù)的總體依從性較高，但在以心血管事件為主要終點(diǎn)的研究中如贷，試驗(yàn)結(jié)束前只有三分之二的受試者堅(jiān)持服用隨機(jī)給予的干預(yù)藥物陷虎，因此結(jié)果可能會低估阿司匹林對心血管疾病的保護(hù)作用。
第四杠袱，雖然納入的老年人群具有一定的風(fēng)險(xiǎn)水平尚猿，但藥物使用降低了原本較高的風(fēng)險(xiǎn)，從而有可能掩蓋阿司匹林的獲益楣富。11%的參與者在入組前已使用阿司匹林凿掂，伴隨藥物使用率為87%，他汀使用率為34%纹蝴，多藥（5種以上）治療率為27%庄萎。
第五，導(dǎo)致阿司匹林組全因死亡增加的癌癥死亡增加塘安，作者指出這是意料之外的糠涛，并且與現(xiàn)有證據(jù)不符，因此需謹(jǐn)慎解釋分析兼犯，并預(yù)計(jì)進(jìn)一步隨訪以揭示可能存在的阿司匹林癌癥預(yù)防作用忍捡。
在適宜人群中積極使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的同時(shí)，必須關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)切黔。出血副作用是抗血小板藥物共同特征砸脊，并非阿司匹林獨(dú)有，而嚴(yán)重消化道出血或顱內(nèi)出血事件也比較罕見绕娘。ASPREE研究中的出血發(fā)生率也與既往證據(jù)一致脓规，未增加致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。
同時(shí)险领，阿司匹林相關(guān)出血可防可控侨舆，對于需要服用阿司匹林的出血高危人群應(yīng)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，而在ASPREE研究中前者僅有25%绢陌、后者僅有2%的患者使用挨下。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)阿司匹林相關(guān)出血的防控脐湾，從而進(jìn)一步增加患者的臨床凈獲益臭笆。
必須看到，我國作為一個(gè)發(fā)展中國家，心血管疾病的上升趨勢尚未得到遏制愁铺，心血管死亡率占比為43-45%鹰霍，原因是不健康的生活方式和心血管危險(xiǎn)因素的增加。顯然茵乱，在一級預(yù)防中改善生活方式和加強(qiáng)教育是首要措施茂洒，控制高危因素是關(guān)鍵所在，但在高危有適應(yīng)癥的人群應(yīng)用低劑量的阿司匹林提供醫(yī)療支持也是其重要內(nèi)容瓶竭。
